連續(xù)性腎臟替代治療護理查房記錄一、疾病介紹連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是一種通過體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢清除水和溶質(zhì)的治療技術(shù)，主要用于急性腎損傷、多器官功能障礙綜合征等重癥患者的救治。該治療能穩(wěn)定血流動力學，更好地維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為患者的后續(xù)治療爭取時間。其原理是利用彌散、對流、吸附等機制，清除體內(nèi)過多的水分、代謝廢物、炎癥介質(zhì)等，同時補充必要的電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)，調(diào)節(jié)酸堿平衡。二、病史簡介患者張某，男性，56歲，因“少尿、水腫5天，加重伴呼吸困難1天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)尿量減少，每日尿量約300ml，伴雙下肢水腫，未予重視。1天前上述癥狀加重，出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，遂來我院就診。既往有高血壓病史10年，最高血壓達160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有糖尿病病史8年，口服二甲雙胍降糖，血糖控制不穩(wěn)定，空腹血糖波動在8-10mmol/L。入院查體：體溫37.2℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓150/95mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇輕度發(fā)紺。雙肺聽診可聞及濕性啰音，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞11.2×10?/L，中性粒細胞百分比78.5%，血紅蛋白105g/L，血小板210×10?/L；腎功能示血肌酐890μmol/L，尿素氮32mmol/L；電解質(zhì)示鉀6.8mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L；血氣分析示pH7.25，二氧化碳分壓30mmHg，氧分壓65mmHg，碳酸氫根12mmol/L。B超示雙腎體積增大，實質(zhì)回聲增強。結(jié)合患者癥狀、體征及檢查結(jié)果，診斷為急性腎損傷（AKI）3期、高血壓3級（很高危）、2型糖尿病。入院后，因患者病情較重，符合CRRT治療指征，于入院當日行CRRT治療。三、護理評估（一）一般狀況患者神志清楚，但精神萎靡，自述乏力明顯。體溫37.0℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓145/90mmHg。目前持續(xù)低流量吸氧，氧飽和度維持在92%-95%。（二）血管通路情況患者采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管建立血管通路，導管型號為12Fr雙腔導管，置管深度13cm。導管固定妥善，穿刺點無紅腫、滲血、滲液，周圍皮膚溫度正常，觸之無波動感?；爻檠和〞?，推注生理鹽水無阻力。（三）治療參數(shù)及運行情況當前CRRT治療模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），血流速度180ml/min，置換液流量2000ml/h，超濾率200ml/h。治療已進行48小時，期間機器運行平穩(wěn)，未出現(xiàn)報警情況?？鼓绞讲捎玫头肿痈嗡乜鼓?，首劑量2000U，維持劑量500U/h，活化凝血時間（ACT）維持在180-220秒。（四）液體出入量過去24小時內(nèi)，CRRT超濾量4800ml，患者尿量約400ml，嘔吐物量100ml，無引流液。入量方面，靜脈補液1500ml，口服水量200ml。（五）皮膚黏膜情況患者皮膚干燥，彈性差，雙下肢水腫較入院時略有減輕?？谇火つね暾瑹o潰瘍及出血點，口唇輕度發(fā)紺較前改善。（六）心理狀態(tài)患者因病情較重，對治療效果擔憂，存在焦慮情緒，表現(xiàn)為入睡困難、易醒，多次向醫(yī)護人員詢問病情及預后。四、護理問題體液過多：與腎功能衰竭導致水鈉潴留有關(guān)?；颊唠p下肢水腫，入院時存在明顯的體液過多情況，雖經(jīng)CRRT治療有所改善，但仍需持續(xù)關(guān)注。氣體交換受損：與肺水腫有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、口唇發(fā)紺，雙肺聞及濕性啰音，提示氣體交換功能受影響。有感染的風險：與血管通路建立、機體抵抗力下降有關(guān)。血管通路是外來異物，穿刺點易成為感染入口，且患者病情重，抵抗力差，增加了感染風險。焦慮：與對疾病預后不確定有關(guān)。患者因不了解治療效果和自身病情發(fā)展，產(chǎn)生焦慮情緒，影響睡眠和治療配合度。潛在并發(fā)癥：出血、血栓形成、電解質(zhì)紊亂等。CRRT治療中使用抗凝藥物，可能導致出血；血管通路處血流緩慢，易形成血栓；治療過程中也可能出現(xiàn)電解質(zhì)失衡等情況。五、護理措施（一）體液過多的護理嚴密監(jiān)測患者的生命體征，尤其是血壓、心率的變化，觀察水腫的消退情況，每日測量體重，準確記錄24小時出入量，確保出入量平衡。遵醫(yī)囑調(diào)整CRRT治療的超濾率，根據(jù)患者的體重變化、水腫程度及血流動力學情況，及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整治療參數(shù)。指導患者限制水和鈉的攝入，告知患者高鈉食物的種類及危害，如咸菜、腌制品等，避免加重水鈉潴留。（二）氣體交換受損的護理給予患者持續(xù)低流量吸氧，維持氧飽和度在90%以上，密切觀察呼吸頻率、深度及節(jié)律的變化，定期監(jiān)測血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整吸氧濃度和方式。協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，以減輕肺部淤血，改善呼吸功能。定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。觀察雙肺啰音的變化情況，如啰音增多或減少，及時報告醫(yī)生，以便調(diào)整治療方案。（三）預防感染的護理嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，在進行血管通路護理時，先消毒穿刺點及周圍皮膚，消毒范圍直徑不小于8cm，待干后再進行操作。定期更換敷料，一般情況下，透明敷料每周更換1-2次，如出現(xiàn)滲血、滲液等情況，及時更換。保持穿刺點周圍皮膚清潔干燥，觀察穿刺點有無紅腫、熱痛等感染跡象，如有異常，及時報告醫(yī)生并采取相應的處理措施，如局部涂抹抗生素軟膏等。加強患者的營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)，增強機體抵抗力。（四）焦慮的護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理疏導。向患者介紹CRRT治療的原理、過程及成功案例，減輕其對治療的恐懼和擔憂。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界干擾，幫助患者建立規(guī)律的作息時間，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，改善睡眠質(zhì)量。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖，增強治療信心。（五）預防并發(fā)癥的護理密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點，牙齦有無出血，嘔吐物、排泄物的顏色等。定期監(jiān)測凝血功能，根據(jù)ACT結(jié)果調(diào)整抗凝藥物的劑量，如ACT過高，及時減少抗凝藥物用量，防止出血。觀察血管通路有無血栓形成的跡象，如回抽血液不暢、推注生理鹽水有阻力等。定時用生理鹽水正壓封管，保持導管通暢，避免導管扭曲、受壓。如懷疑有血栓形成，及時報告醫(yī)生處理。定期監(jiān)測電解質(zhì)、血氣分析等指標，根據(jù)結(jié)果調(diào)整置換液的配方，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。觀察患者有無電解質(zhì)紊亂的癥狀，如低鉀血癥可出現(xiàn)肌無力、腹脹等，高鉀血癥可出現(xiàn)心律失常等，如有異常，及時處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因急性腎損傷3期等疾病接受CRRT治療，目前治療已進行48小時，機器運行平穩(wěn)。經(jīng)治療后，患者雙下肢水腫略有減輕，呼吸困難癥狀有所改善，氧飽和度維持在較好水平，但仍存在焦慮情緒，需繼續(xù)關(guān)注。護理過程中，已針對患者的護理問題采取了相應的護理措施，目前患者未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前CRRT治療方案，維持血流速度180ml/min，置換液流量2000ml/h，根據(jù)患者體重及水腫情況調(diào)整超濾率。繼續(xù)低分子肝素抗凝，定期監(jiān)測ACT，維持在180-220秒，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量。嚴密監(jiān)測生命體征、出入量、腎功能、電解