腦震蕩后認(rèn)知障礙護(hù)理查房記錄一、疾病介紹腦震蕩后認(rèn)知障礙是指頭部受到外力撞擊等創(chuàng)傷后，腦組織發(fā)生短暫性功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)的一系列認(rèn)知方面的異常表現(xiàn)。其主要與腦損傷后神經(jīng)遞質(zhì)失衡、腦血流改變以及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接異常等因素相關(guān)?；颊叱１憩F(xiàn)為記憶力下降、注意力不集中、思維遲緩、定向力障礙等，部分患者還可能伴隨情緒波動(dòng)、頭暈、頭痛等癥狀。一般來說，輕度腦震蕩后認(rèn)知障礙經(jīng)過及時(shí)有效的治療和護(hù)理，多數(shù)患者可在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)逐漸恢復(fù)，但也有部分患者癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，影響日常生活和工作。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，45歲，于2025年6月10日因車禍導(dǎo)致頭部受傷，當(dāng)即出現(xiàn)意識(shí)喪失，約5分鐘后清醒，醒后對(duì)受傷經(jīng)過不能回憶，伴有頭痛、頭暈癥狀。傷后即被送往我院急診科就診，行頭顱CT檢查未見明顯顱內(nèi)血腫及顱骨骨折?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。入院時(shí)（6月10日）：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，主訴頭痛，視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分為4分，頭暈呈持續(xù)性，改變體位時(shí)癥狀加重。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯陽性體征，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分15分。6月12日：患者仍有頭痛，VAS評(píng)分為3分，頭暈癥狀較前稍有緩解。開始出現(xiàn)記憶力下降，對(duì)前一天進(jìn)食的食物不能準(zhǔn)確回憶。6月15日：頭痛、頭暈癥狀進(jìn)一步減輕，VAS評(píng)分為2分。但注意力不集中表現(xiàn)明顯，在進(jìn)行簡(jiǎn)單計(jì)算（如100減7連續(xù)計(jì)算）時(shí)，頻繁出錯(cuò)，且不能持續(xù)完成。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估6月20日測(cè)量：體溫36.4℃，脈搏76次/分，呼吸19次/分，血壓122/82mmHg?；颊呷杂休p微頭暈，改變體位時(shí)偶有加重，無惡心、嘔吐。飲食尚可，每日進(jìn)食主食約200g，蔬菜150g，肉類100g，每日飲水量約1500ml。睡眠質(zhì)量一般，夜間入睡時(shí)間約需30分鐘，夜間覺醒1-2次，總睡眠時(shí)間約6小時(shí)。大小便正常，自主活動(dòng)能力良好，可獨(dú)立完成日常洗漱、行走等。（二）認(rèn)知功能評(píng)估記憶力：采用記憶量表進(jìn)行評(píng)估，患者對(duì)近期發(fā)生的事情（如當(dāng)天的護(hù)理操作、探視人員姓名）記憶模糊，延遲回憶測(cè)試得分僅為3分（滿分10分）；對(duì)遠(yuǎn)期記憶（如個(gè)人成長(zhǎng)經(jīng)歷、重要家庭事件）相對(duì)保留。注意力：數(shù)字廣度測(cè)試中，順向記憶廣度為5個(gè)數(shù)字（正常成人一般為7±2個(gè)），逆向記憶廣度為3個(gè)數(shù)字（正常成人一般為5±2個(gè)），提示注意力明顯下降。定向力：時(shí)間定向力稍差，不能準(zhǔn)確說出具體日期，但能說出星期和月份；地點(diǎn)定向力正常，可準(zhǔn)確說出自己所在醫(yī)院及病房；人物定向力正常，能準(zhǔn)確辨認(rèn)醫(yī)護(hù)人員及家屬。思維能力：進(jìn)行邏輯推理測(cè)試時(shí)，對(duì)較復(fù)雜的問題（如“如果明天要下雨，你出門會(huì)做什么準(zhǔn)備”）反應(yīng)遲緩，需要多次提示才能做出正確回答。（三）心理社會(huì)評(píng)估患者因認(rèn)知功能障礙，擔(dān)心恢復(fù)情況，出現(xiàn)焦慮情緒，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分12分（輕度焦慮）。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，能積極配合護(hù)理，但對(duì)疾病的恢復(fù)過程了解不足，存在一定的擔(dān)憂?；颊咂綍r(shí)社交活動(dòng)較多，目前因癥狀影響，不愿與人過多交流，社交功能受到一定影響。四、護(hù)理問題急性疼痛：與腦震蕩后腦組織水腫、神經(jīng)受刺激有關(guān)，表現(xiàn)為患者仍有頭痛癥狀。認(rèn)知功能障礙：與腦損傷導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，表現(xiàn)為記憶力下降、注意力不集中、定向力及思維能力異常。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、認(rèn)知功能恢復(fù)情況有關(guān)。知識(shí)缺乏：患者及家屬對(duì)腦震蕩后認(rèn)知障礙的恢復(fù)過程、護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)了解不足。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者頭痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每日定時(shí)采用VAS評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，并記錄在護(hù)理記錄單上。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免頭部劇烈活動(dòng)。保持病室安靜、光線柔和，減少外界環(huán)境對(duì)患者的刺激，有助于緩解頭痛。遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如布洛芬），并觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適等。（二）認(rèn)知功能訓(xùn)練護(hù)理記憶力訓(xùn)練：每日安排患者進(jìn)行記憶訓(xùn)練，如讓患者回憶當(dāng)天的重要事件、重復(fù)家屬或醫(yī)護(hù)人員所說的簡(jiǎn)單句子、看圖片后復(fù)述圖片內(nèi)容等，每次訓(xùn)練時(shí)間為15-20分鐘，每日2-3次。注意力訓(xùn)練：采用數(shù)字游戲、拼圖、聽故事回答問題等方式進(jìn)行注意力訓(xùn)練。例如，讓患者進(jìn)行數(shù)字排序、找出圖片中不同的地方等，逐漸延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間，從每次10分鐘開始，根據(jù)患者情況逐漸增加至20分鐘。定向力訓(xùn)練：在患者床頭放置日歷、時(shí)鐘，每日提醒患者查看，幫助其恢復(fù)時(shí)間定向力。經(jīng)常與患者交談，提及當(dāng)前所在地點(diǎn)、周圍人物等，強(qiáng)化其地點(diǎn)和人物定向力。思維能力訓(xùn)練：與患者討論日常生活中的問題，如“如何安排一天的作息時(shí)間”“購(gòu)物時(shí)如何計(jì)算費(fèi)用”等，引導(dǎo)患者進(jìn)行思考和分析，鍛煉其思維能力。（三）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，理解其焦慮情緒。向患者講解腦震蕩后認(rèn)知障礙的恢復(fù)過程，告知多數(shù)患者預(yù)后良好，增強(qiáng)其康復(fù)信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解心理壓力。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行積極的互動(dòng)，如一起回憶往事、進(jìn)行簡(jiǎn)單的游戲等，營(yíng)造溫馨的家庭氛圍。必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，根據(jù)患者情況給予心理疏導(dǎo)或藥物治療。（四）健康宣教向患者及家屬講解腦震蕩后認(rèn)知障礙的相關(guān)知識(shí)，包括病因、癥狀、恢復(fù)過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者及家屬掌握認(rèn)知功能訓(xùn)練的方法和技巧，以便在出院后能繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練。告知患者在訓(xùn)練過程中要循序漸進(jìn)，避免過度勞累。強(qiáng)調(diào)休息的重要性，指導(dǎo)患者合理安排作息時(shí)間，保證充足的睡眠，避免熬夜和過度用腦。告知患者飲食上應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)均衡，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物。提醒患者及家屬注意安全，避免患者單獨(dú)外出，防止意外受傷。如患者出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐、意識(shí)模糊等異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因車禍導(dǎo)致腦震蕩后出現(xiàn)認(rèn)知障礙，經(jīng)過一段時(shí)間的治療和護(hù)理，目前頭痛、頭暈癥狀明顯減輕，認(rèn)知功能較入院時(shí)有所改善，但仍存在記憶力下降、注意力不集中等問題?；颊呒凹覍賹?duì)疾病的認(rèn)識(shí)有所提高，焦慮情緒得到一定緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的治療方案，遵醫(yī)囑按時(shí)服用相關(guān)藥物，不得擅自增減藥量或停藥。堅(jiān)持進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，每日訓(xùn)練時(shí)間累計(jì)不少于1