巨幼細(xì)胞貧血老年護(hù)理查房記錄一、疾病介紹巨幼細(xì)胞貧血是由于脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所引起的一種貧血，主要系體內(nèi)缺乏維生素B12或葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等獲得性DNA合成障礙引起。本癥特點(diǎn)是呈大紅細(xì)胞性貧血，骨髓內(nèi)出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞系列，并且細(xì)胞形態(tài)的巨型改變也見于粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞系列，甚至某些增殖性體細(xì)胞。該疾病在老年人群中較為常見，若不及時治療，可能會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷、感染風(fēng)險增加等嚴(yán)重后果，影響患者的生活質(zhì)量和健康狀況。二、病史簡介患者張某，男性，78歲，因“面色蒼白、乏力2月余，加重伴頭暈1周”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白、全身乏力，活動后癥狀加重，休息后可稍緩解，當(dāng)時未予重視，未進(jìn)行特殊治療。1周前上述癥狀加重，同時出現(xiàn)頭暈，偶有視物模糊，無頭痛、嘔吐，無黑矇、暈厥，為求進(jìn)一步診治來我院就診?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色蒼白，瞼結(jié)膜蒼白，口唇黏膜淡紅，甲床蒼白。心肺聽診未見明顯異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)示紅細(xì)胞計數(shù)2.3×1012/L，血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞平均體積125fl，平均血紅蛋白量42pg，平均血紅蛋白濃度336g/L，白細(xì)胞計數(shù)3.2×10?/L，血小板計數(shù)95×10?/L。血清維生素B12測定100pg/ml（正常參考值200-900pg/ml），血清葉酸測定3.0nmol/L（正常參考值11-54nmol/L）。骨髓穿刺檢查示骨髓增生活躍，紅系增生明顯活躍，粒紅比值降低，紅系以中、晚幼紅細(xì)胞為主，可見巨幼變，粒細(xì)胞系可見巨晚幼、巨桿狀核粒細(xì)胞，巨核細(xì)胞數(shù)量減少，可見巨核細(xì)胞分葉過多。三、護(hù)理評估（一）生理狀況評估營養(yǎng)狀況：患者近2月來食欲減退，進(jìn)食量較前減少約1/3，以素食為主，很少食用肉類、蛋類、奶制品等富含維生素B12和葉酸的食物。體重較2月前下降5kg，皮膚彈性稍差，存在營養(yǎng)不良情況。皮膚黏膜：全身皮膚蒼白，無黃染、出血點(diǎn)及瘀斑，瞼結(jié)膜、口唇黏膜、甲床均蒼白，符合貧血的典型表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)：患者偶有頭暈、視物模糊，無肢體麻木、無力，無行走不穩(wěn)，生理反射存在，病理反射未引出。循環(huán)系統(tǒng)：心率88次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音?；顒雍笮穆始涌熘?00-110次/分，伴有心慌、氣短癥狀。消化系統(tǒng)：腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，3次/分?；颊咴V時有腹脹、便秘癥狀，3-4天排便1次。（二）心理狀況評估患者因疾病導(dǎo)致身體不適，擔(dān)心病情嚴(yán)重及治療效果，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，對治療和護(hù)理缺乏信心，常常唉聲嘆氣，睡眠質(zhì)量欠佳，入睡困難，易醒。（三）社會支持評估患者子女均在外地工作，平時由老伴照顧，老伴年齡較大，體力有限，在照顧患者方面存在一定困難。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，能承擔(dān)治療費(fèi)用，但對疾病的相關(guān)知識了解較少。四、護(hù)理問題活動無耐力：與貧血導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān)。患者稍活動即出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌等癥狀，日常生活自理能力下降。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與維生素B12和葉酸攝入不足、食欲減退有關(guān)。患者血清維生素B12和葉酸水平低于正常，存在營養(yǎng)不良。焦慮：與對疾病知識缺乏、擔(dān)心治療效果有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)出緊張、不安、睡眠差等焦慮癥狀。潛在并發(fā)癥：感染、出血、神經(jīng)系統(tǒng)損傷?；颊甙准?xì)胞和血小板計數(shù)降低，免疫力下降，易發(fā)生感染和出血；維生素B12缺乏若長期未糾正，可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷。便秘：與活動減少、飲食中膳食纖維攝入不足有關(guān)。患者活動量少，且進(jìn)食蔬菜、水果較少，出現(xiàn)腹脹、便秘。五、護(hù)理措施（一）活動與休息指導(dǎo)根據(jù)患者的耐受程度制定個性化的活動計劃，指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動。在患者病情允許的情況下，協(xié)助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?，如翻身、肢體伸縮等，以促進(jìn)血液循環(huán)。逐漸增加活動量，從床邊活動開始，每次活動時間不宜過長，以患者不感到疲勞為宜?；顒舆^程中密切觀察患者的面色、心率、呼吸等情況，若出現(xiàn)不適，立即停止活動并臥床休息。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解富含維生素B12和葉酸的食物種類，如肉類、蛋類、奶制品、動物肝臟、綠葉蔬菜、豆類等，指導(dǎo)患者合理搭配飲食，增加此類食物的攝入。鼓勵患者少量多餐，避免暴飲暴食，以提高食欲和消化功能。協(xié)助進(jìn)食：對于進(jìn)食困難的患者，協(xié)助其進(jìn)食，必要時給予鼻飼飲食。進(jìn)食后觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適癥狀。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清維生素B12和葉酸水平，評估營養(yǎng)改善情況，及時調(diào)整飲食計劃。（三）心理護(hù)理溝通與交流：主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心的想法和感受，給予安慰和鼓勵，建立良好的護(hù)患關(guān)系。向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方法及預(yù)后，讓患者了解疾病的可治性，減輕其焦慮、緊張情緒。家庭支持：與患者子女聯(lián)系，告知患者的病情和護(hù)理需求，鼓勵他們多關(guān)心、陪伴患者，給予患者精神上的支持和安慰。（四）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理感染預(yù)防：保持病室環(huán)境清潔、通風(fēng)，定期進(jìn)行空氣消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔、皮膚清潔。觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染征象，一旦出現(xiàn)，及時報告醫(yī)生并進(jìn)行處理。出血預(yù)防：觀察患者皮膚、黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，牙齦有無出血，大便顏色是否正常等。指導(dǎo)患者避免劇烈活動、碰撞，防止受傷。必要時遵醫(yī)囑給予止血藥物治療。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：密切觀察患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如肢體麻木、無力、行走不穩(wěn)、意識障礙等，定期進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并協(xié)助進(jìn)行相關(guān)檢查和治療。（五）便秘護(hù)理指導(dǎo)患者增加膳食纖維的攝入，如多吃蔬菜、水果、粗糧等。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml。協(xié)助患者進(jìn)行腹部按摩，順時針方向按摩腹部，每次10-15分鐘，每日2-3次，以促進(jìn)腸蠕動。養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或灌腸治療。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因巨幼細(xì)胞貧血入院，存在活動無耐力、營養(yǎng)失調(diào)、焦慮、潛在并發(fā)癥及便秘等護(hù)理問題。經(jīng)過一段時間的護(hù)理，患者的貧血癥狀有所改善，血紅蛋白水平較入院時有所上升，血清維生素B12和葉酸水平逐漸恢復(fù)正常?；颊叩氖秤兴黾?，進(jìn)食量較前增多，體重趨于穩(wěn)定。焦慮情緒得到緩解，對治療和護(hù)理的配合度提高。未發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥，便秘癥狀有所改善。（二）醫(yī)囑繼續(xù)補(bǔ)充維生素B12和葉酸，維生素B12注射液1000μg肌肉注射，每周2次，葉酸片10mg口服，每日3次，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥劑量和頻率。飲食上繼續(xù)增加富含維生素B12和葉酸的食物攝入，保持營養(yǎng)均衡，避免偏食。適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，如散步等，逐漸