摘要結(jié)直腸外科在近兩百年的時(shí)間里經(jīng)歷了飛躍式的發(fā)展，這一過(guò)程可總體分為四個(gè)階段。從減狀手術(shù)階段、根治手術(shù)階段、擴(kuò)大根治手術(shù)階段到如今的功能外科階段，外科手術(shù)的方式和治療理念也發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變。在此過(guò)程中，麻醉、無(wú)菌、輸血三大里程碑式的突破讓外科學(xué)發(fā)展進(jìn)入了快車道。醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展依賴其他學(xué)科的發(fā)展，如光學(xué)、電學(xué)、工程學(xué)、藥學(xué)、美學(xué)等，多學(xué)科的進(jìn)步在醫(yī)學(xué)中得到體現(xiàn)。時(shí)至今日，在結(jié)直腸外科的發(fā)展歷程中，存在諸多核心的治療理念和原總結(jié)“兩原則”,強(qiáng)調(diào)“兩安全”,凝練“兩感悟”,提出“一核心”,分享“N技巧”,以期回首過(guò)往，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，展望未來(lái)。結(jié)直腸外科是普通外科的重要分支，主要聚焦于結(jié)腸、直腸及其相關(guān)器官和組織的疾病診斷與治療。結(jié)直腸疾病，尤其是結(jié)直腸癌，作為全球范圍內(nèi)發(fā)病率高且致死率顯著的惡性腫瘤之一1,不僅對(duì)患者的生存和生活質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重威脅，也在醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐中占據(jù)重要地位。因此，結(jié)直腸外科的發(fā)展不僅具有深遠(yuǎn)的學(xué)術(shù)意義，同時(shí)對(duì)全球公眾健康產(chǎn)生了廣泛而深刻的影響。伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷革新，結(jié)直腸外科手術(shù)的理念與方法經(jīng)歷了多個(gè)關(guān)鍵發(fā)展階段，從早期的減狀手術(shù)逐步轉(zhuǎn)向現(xiàn)代以功能外科為核心的外科模式。這一演進(jìn)過(guò)程既彰顯了外科技術(shù)本身的創(chuàng)新，也反映本文通過(guò)回顧分析結(jié)直腸外科發(fā)展至今的“四階段”,提煉“三理念”,總結(jié)“兩原則”,強(qiáng)調(diào)“兩安全”,凝練“兩感悟”,提出“一核心”,分享“N技巧”。梳理歸納，以期為結(jié)直腸外科學(xué)界提供具有參考價(jià)值的理論依據(jù)，同時(shí)為后續(xù)學(xué)術(shù)研究和臨床實(shí)踐開(kāi)拓新的思路和視角。一、結(jié)直腸外科發(fā)展的四階段結(jié)直腸外科的發(fā)展歷程可以分為四個(gè)重要的階段：減狀外科手術(shù)階段、根治手術(shù)階段、擴(kuò)大根治手術(shù)階段以及腫瘤功能外科階段。每個(gè)階段的出現(xiàn)都標(biāo)志著醫(yī)學(xué)技術(shù)、手術(shù)理念以及臨床需求的重大突破，推動(dòng)了結(jié)直腸外科治療效果的不斷提高。1.減狀外科手術(shù)階段結(jié)直腸疾病的外科治療最初可以追溯到18世紀(jì)的歐洲，1776年法國(guó)外科醫(yī)生HenriPillore首次對(duì)一名患有直腸癌并發(fā)腸梗阻的患者進(jìn)行了盲腸壁與腹壁的造口以緩解患者的癥狀，這被認(rèn)為是結(jié)直腸外科的第一個(gè)造口術(shù)2。而后隨著人體解剖的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)以及外科手術(shù)器械的發(fā)展，結(jié)直腸病變腸段的切除手術(shù)被應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。1833年法國(guó)巴黎的JacquesLisfranc對(duì)9例癥狀符合直腸癌的患者進(jìn)行了經(jīng)后入路直腸切除術(shù)，雖然切除的范圍十分有限，并且所有患者均在2年內(nèi)死亡，但受限于當(dāng)時(shí)的手術(shù)技術(shù)和治療理念，Lisfranc的腸段切除手術(shù)，即減狀外科手術(shù)，在當(dāng)時(shí)被認(rèn)為是一種為后世結(jié)直腸外科的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。減狀外科手術(shù)的目標(biāo)主要是減輕癥狀并延長(zhǎng)患者的生命，而非根治腫瘤。當(dāng)時(shí)，醫(yī)學(xué)技術(shù)相對(duì)落后，結(jié)直腸癌的治療方法尚未成熟，手術(shù)常常只能緩解腫瘤引起的癥狀，而無(wú)法完全治愈。外科醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)在于切除腫瘤和受累的部分組織，避免癌癥的進(jìn)一步擴(kuò)散。雖然這時(shí)的手術(shù)無(wú)法完全消除癌癥，但通過(guò)減除病灶，能夠?yàn)榛颊咛峁┒唐诘纳鏅C(jī)會(huì)。在這一階段，結(jié)直腸癌手術(shù)多采用直接切除腫瘤和部分結(jié)腸的方式，缺乏系統(tǒng)的手術(shù)規(guī)范，也無(wú)法做到徹底清除癌細(xì)胞。由于當(dāng)時(shí)的麻醉技術(shù)和手術(shù)器械的限制，這些手術(shù)往往不能取得理想的效果，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，生存率也較低。可以講減狀手術(shù)是基于當(dāng)時(shí)對(duì)人體解剖學(xué)和疾病的認(rèn)知，也是受限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療設(shè)備條件和外科醫(yī)生技術(shù)水平形成的術(shù)式。如今減狀外科大多是基于晚期患者的病情，出于為患者安全所考慮的角度而做出的權(quán)宜之計(jì)。2.根治手術(shù)階段19世紀(jì)早期，外科治療面臨著失血、疼痛和感染等難以克服的問(wèn)題，導(dǎo)致手術(shù)的感染率和死亡率居高不下。這一時(shí)期，一場(chǎng)被載入史冊(cè)的“死亡率300%”的手術(shù)生動(dòng)地揭示了外科的殘酷現(xiàn)實(shí)。1847年，一臺(tái)下肢截肢手術(shù)造成患者因術(shù)后感染死亡，助手因手術(shù)過(guò)程中被切斷手指感染去世，而看臺(tái)上的一名觀眾因目睹血腥場(chǎng)景心臟病發(fā)作而亡。這一事件折射出當(dāng)時(shí)外科手術(shù)在缺乏麻醉、輸血和無(wú)菌技術(shù)支持下的血腥與原始。19世紀(jì)中葉，外科“三大基石”——麻醉、輸血和無(wú)菌術(shù)的相Blundell設(shè)計(jì)了一套輸血裝置，并成功將健康者的血液輸注給一名大出血的產(chǎn)婦，開(kāi)創(chuàng)了直接輸血法，成為醫(yī)學(xué)史上的里程碑3。1846熱的發(fā)生規(guī)律，提出了使用漂白粉洗手的消毒方法4,奠定了現(xiàn)代手術(shù)無(wú)菌術(shù)的基礎(chǔ)。1847年10月16日，美國(guó)Morton醫(yī)生成功實(shí)施了首例乙醚吸入麻醉手術(shù)5,標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉技術(shù)的誕生。移理論的根治性手術(shù)方法，即乳腺癌根治術(shù)6。這一理念不僅在乳腺腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))?。這一術(shù)式基于直腸癌以腫瘤為中心，圍組織，并經(jīng)會(huì)陰切除肛門括約肌，力求實(shí)現(xiàn)腫瘤的根治性切除。Miles手術(shù)顯著提高了患者的一年生存率至58%,在當(dāng)時(shí)被視為直腸癌治療的重大突破，成為外科界廣泛認(rèn)可并沿用至今的經(jīng)典術(shù)式8。在Miles手術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步改進(jìn)的術(shù)式相繼誕生。法國(guó)外科醫(yī)生HenriAlbertHartmann提出了一種創(chuàng)新方法，即保留腫瘤遠(yuǎn)端直腸，通過(guò)近端乙狀結(jié)腸行腹壁造口，既實(shí)現(xiàn)根治性切除，又降低了并發(fā)癥率和手術(shù)相關(guān)死亡率，開(kāi)創(chuàng)了Hartmann術(shù)式9。隨后，美國(guó)外科醫(yī)生ClaudeF.Dixon提出了通過(guò)吻合切除后的乙狀結(jié)腸斷端和遠(yuǎn)端直腸以恢復(fù)正常排便功能的手術(shù)方法(Dixon手術(shù))[10。這一術(shù)式不僅實(shí)現(xiàn)了64%的術(shù)后五年生存率，還保留了患者的正常生理功能，為后續(xù)功能外科的萌芽奠定了基礎(chǔ)。Miles手術(shù)、Hartmann手術(shù)和Dixon手術(shù)的相繼問(wèn)世，標(biāo)志著結(jié)直腸外科根治手術(shù)的逐步成熟。這些經(jīng)典術(shù)式的建立，不僅大幅提高了患者的生存率，還推動(dòng)了結(jié)直腸外科治療理念的持續(xù)演進(jìn)，為現(xiàn)代功能性外科的發(fā)展開(kāi)辟了道路。因此，根治手術(shù)階段是基于醫(yī)生對(duì)腫瘤學(xué)認(rèn)知的進(jìn)一步提升。3.擴(kuò)大根治手術(shù)階段隨著對(duì)腫瘤生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)的不斷深入，外科醫(yī)生逐漸意識(shí)到，腫瘤不僅局限于局部的擴(kuò)散和浸潤(rùn)，還可能通過(guò)淋巴和血液途徑轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處器官及非區(qū)域淋巴結(jié)。這一挑戰(zhàn)成為外科治療中亟待解決的問(wèn)題。為了進(jìn)一步提高腫瘤治愈率，外科手術(shù)逐步從單純的局部切除向更廣泛的病灶清除方向發(fā)展?；谑中g(shù)技術(shù)的進(jìn)步，外科醫(yī)生開(kāi)始探索擴(kuò)大切除范圍的策略，以實(shí)現(xiàn)更徹底的腫瘤清除。其中，側(cè)方淋巴結(jié)清掃成為直腸癌治療中的重要手術(shù)技術(shù)，用于清除可能受累的盆腔側(cè)方淋巴結(jié)，從而降低局部復(fù)發(fā)率。此外，區(qū)域聯(lián)合臟器切除通過(guò)同時(shí)切除與腫瘤直接相鄰或被浸潤(rùn)的器官，提高了腫瘤完全切除的可能性。對(duì)于侵襲性更強(qiáng)或已廣泛擴(kuò)散的腫瘤，多器官切除則成為一種重要的治療選擇，通過(guò)切除多處受累器官及其相關(guān)組織，盡可能實(shí)現(xiàn)腫瘤負(fù)荷的最大化減除。這些擴(kuò)大的手術(shù)方式，不僅在理論上提升了根治性切除的可能性，也在實(shí)踐中為提高患者的長(zhǎng)期生存率提供了新的手段。然而，這些技術(shù)也對(duì)手術(shù)規(guī)劃、術(shù)中操作及術(shù)后管理提出了更高要求，需要外科醫(yī)生在治療效益與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)之間取得平衡。中、低位直腸癌常表現(xiàn)出向外側(cè)淋巴結(jié)擴(kuò)散的趨勢(shì)，包括骼內(nèi)淋巴結(jié)、骼總淋巴結(jié)、閉孔內(nèi)肌淋巴結(jié)和骼外淋巴結(jié)等區(qū)域。據(jù)研究報(bào)道，在晚期直腸癌患者中進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃時(shí)，約有10%~25%的病者進(jìn)行了系統(tǒng)性的側(cè)方淋巴結(jié)清掃。然而，這項(xiàng)手術(shù)并未顯著提高患者的術(shù)后存活率，同時(shí)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率的增加，反映出該技術(shù)在臨床應(yīng)用中的局限性。對(duì)于局部晚期且侵犯周圍器官的結(jié)直腸癌，20世紀(jì)后期，結(jié)直腸外科醫(yī)生嘗試了一系列區(qū)域聯(lián)合臟器切除手術(shù)。這些手術(shù)在降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率和改善遠(yuǎn)期生存方面表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)。然而，由于聯(lián)合臟器切除創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高等問(wèn)題，其風(fēng)險(xiǎn)顯切除術(shù)被證實(shí)是一種有效的治療方式，術(shù)后5年生存率可達(dá)39%~58%14,并且這一手術(shù)至今仍被視為可切除肝轉(zhuǎn)移灶的金標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)入21世紀(jì)，結(jié)直腸外科進(jìn)入了功能外科階段。在這一階段，近年來(lái)，科技的迅猛發(fā)展再次推動(dòng)了結(jié)直腸功能外科的進(jìn)步。4K3D內(nèi)窺鏡通過(guò)提供立體的手術(shù)視野和更好的縱深感，使得盆底血憑借高清三維立體視野和高自由度可轉(zhuǎn)向的“機(jī)械手”,使得手術(shù)操上的一次大膽嘗試。2007年，法國(guó)斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院的Marescaux團(tuán)隊(duì)完成了全球首例腹部無(wú)切口的NOTES手術(shù)，采用經(jīng)陰道途徑為一位年輕女性進(jìn)行了膽囊切除術(shù)15。2010年，我國(guó)學(xué)者首次開(kāi)展經(jīng)陰道入路的直腸腫瘤切除術(shù)，填補(bǔ)了NOTES在直腸癌治療中的國(guó)際空白理和安全等問(wèn)題，其廣泛應(yīng)用仍受到限制。與此同時(shí)，結(jié)直腸外科的另一個(gè)天然通道——經(jīng)肛途徑的手術(shù)技術(shù)，開(kāi)始吸引外科醫(yī)生的關(guān)注。2010年，西班牙的Lacy教授報(bào)道了全球首例經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)肛的TaTME手術(shù)17。TaTME采用自下而上的解剖方法，特別適合中低位直腸癌患者，尤其是肥胖且骨盆空間狹小的男性患者。這種手術(shù)方式可以更加且可能造成尿道和骶前自主神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高?；贜OTES微創(chuàng)理念并結(jié)合傳統(tǒng)經(jīng)腹入路手術(shù)方式，2013年經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(naturalorificespecimenextraction手術(shù)彌補(bǔ)了NOTES技術(shù)在器械依賴和操作難度方面的不足，結(jié)合成熟的腹腔鏡技術(shù)，通過(guò)口腔、肛門或陰道等自然通道取出手術(shù)標(biāo)本，不僅降低了手術(shù)培訓(xùn)難度和并發(fā)癥發(fā)生概率，還減少了腹部輔助切口的創(chuàng)傷。目前，NOSES手術(shù)已發(fā)展出完備的理論體系，不僅應(yīng)用于結(jié)直腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES手術(shù)在保證治療效果的同時(shí)，最大限度地減少了創(chuàng)傷，是“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”。這種技術(shù)有助于患者術(shù)后的快速康復(fù)27,極大地改善了患者的心理狀態(tài)，幫助患者更好地回歸社會(huì)，符合當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式從“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)。NOSES已成為微創(chuàng)外科未來(lái)發(fā)展的重要方向，是功能外科的代表術(shù)式之一。二、結(jié)直腸外科的三理念隨著結(jié)直腸外科的不斷發(fā)展，手術(shù)理念與手術(shù)方式經(jīng)歷了深刻的變革。現(xiàn)代結(jié)直腸外科不僅關(guān)注腫瘤的根治，還逐步形成了幾個(gè)核心理念，這些理念極大地推動(dòng)了結(jié)直腸外科的進(jìn)步，并在臨床實(shí)踐中產(chǎn)生了重要影響。1.腫瘤功能外科理念腫瘤功能外科理念(functionpreservationinoncologysurgeryconcept,FPOSC)的提出，標(biāo)志著結(jié)直腸外科治療理念的重大轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的結(jié)直腸外科手術(shù)通常側(cè)重于腫瘤的根治，而忽視了患者術(shù)后生活質(zhì)量和腸道功能的保留。盲目擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，雖然看似對(duì)腫瘤的徹底清除有所助益，但也常常忽視了對(duì)患者的額外創(chuàng)傷。外科醫(yī)生切下去的每一刀都是對(duì)患者身體的創(chuàng)傷，過(guò)度的手術(shù)追求可能帶來(lái)不必要的痛苦和長(zhǎng)期的功能損害。進(jìn)入21世紀(jì)后，腫瘤功能外科理念逐漸在外科領(lǐng)域，尤其是在結(jié)直腸外科中獲得醫(yī)生們的廣泛關(guān)注。這一理念提倡，腫瘤切除的范二是最大限度地保留正常組織和器官的功能。這一理念的實(shí)現(xiàn)，不僅依賴于外科技術(shù)的精準(zhǔn)操作，還需要外科醫(yī)生深入理解腫瘤的生長(zhǎng)規(guī)律、腸道解剖結(jié)構(gòu)以及手術(shù)器械的高效運(yùn)用。如前文所述，以NOSES為代表的“微創(chuàng)化”手術(shù)，以機(jī)器人手術(shù)察-等待”策略，這些都在臨床實(shí)踐中體現(xiàn)了腫瘤功能外科理念的運(yùn)術(shù)切口帶來(lái)的創(chuàng)傷，符合微創(chuàng)治療的理念；機(jī)器人則通過(guò)高清三維視野和高自由度操作，確保了腫瘤切除的精準(zhǔn)性，同時(shí)避免了對(duì)周圍正常組織和器官的過(guò)度損傷；“觀察-等待”策略則通過(guò)個(gè)體化評(píng)估，為患者提供了更加靈活和保守的治療選擇，力求在腫瘤控制的同時(shí)，盡可能保留患者的腸道功能和生活質(zhì)量。腫瘤功能外科理念的核心在于患者的整體健康，強(qiáng)調(diào)不僅要消除腫瘤，還要盡量減少手術(shù)對(duì)患者正常生理功能的影響，是一種權(quán)衡的理念。這一理念不僅改變了外科治療的思維方式，也為結(jié)直腸外科提供了更具人性化的治療方案。2.手術(shù)損傷效益比理念手術(shù)損傷效益比理念(surgicalrisk-benefitbalanceconcept,SRBBC)是一種全新的手術(shù)理念，強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)，外科醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡手術(shù)操作帶來(lái)的損傷和患者能夠獲得的治療效益。隨著結(jié)直腸外科技術(shù)的進(jìn)步，尤其是微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)的損傷程度已經(jīng)顯著降低。然而，在面對(duì)一些復(fù)雜病例時(shí)，外科醫(yī)生依然需要根據(jù)患者的具體情況，仔細(xì)評(píng)估手術(shù)方案的風(fēng)險(xiǎn)與效益，以做出最合適的治療決策。這一理念的提出，源于外科醫(yī)生對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)并發(fā)癥和患者長(zhǎng)期恢復(fù)過(guò)程的關(guān)注。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)雖然在某些情況下能夠完全切除腫瘤，但對(duì)患者身體的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)周期長(zhǎng)，且易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，甚至影響患者的生活質(zhì)量。相反，現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)，尤其是機(jī)器人輔助手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，能夠通過(guò)小切口進(jìn)行精細(xì)操作，顯著減少手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，不僅保證了手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性，還大大降低了并發(fā)癥發(fā)生的概率，縮短了恢復(fù)期，提高了患者的生活質(zhì)量。損傷效益比理念還強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。外科醫(yī)生需要根據(jù)患者的病情、年齡、健康狀況等因素，制定個(gè)性化的手術(shù)方案。在一些高齡患者或有基礎(chǔ)疾病的患者中，醫(yī)生可能會(huì)考慮到患者的恢復(fù)能力和術(shù)后生活質(zhì)量，從而選擇最適合患者的手術(shù)方法。例如，在年老體弱或伴有嚴(yán)重合并癥的患者中，微創(chuàng)手術(shù)可以減少術(shù)后并發(fā)癥，并幫助患者更快恢復(fù)。在這種情境下，手術(shù)的損傷與效益的平衡顯得尤為重要。手術(shù)損傷效益比理念為結(jié)直腸癌的治療提供了一個(gè)更加科學(xué)和人性化的指導(dǎo)原則，強(qiáng)調(diào)通過(guò)評(píng)估患者個(gè)體的情況，選擇合理的手術(shù)方式，確保治療的效果同時(shí)最大限度減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，從而改善患者的生存質(zhì)量并提高治療的整體效益。3.無(wú)菌無(wú)瘤理念無(wú)菌無(wú)瘤理念(asepticandtumor-freeconcept,ATFC)是結(jié)直腸外科發(fā)展的核心思想之一，強(qiáng)調(diào)在手術(shù)過(guò)程中通過(guò)嚴(yán)格的無(wú)菌操在外科無(wú)菌術(shù)誕生之前，術(shù)后感染是患者死亡的主要原因之19世紀(jì)，由于缺乏有效的無(wú)菌技術(shù)和抗生素，術(shù)后感染的死亡率可高達(dá)50%以上。結(jié)直腸外科手術(shù)涉及消化道的切除與重建，消化道內(nèi)和無(wú)菌理念的完善，大大降低了手術(shù)中感染發(fā)生的概率。1886年，料消毒。1890年，美國(guó)哈斯特醫(yī)生發(fā)明了外科醫(yī)生的橡膠手套，并采用75%的酒精等滅菌劑取代了腐蝕性強(qiáng)的石碳酸，從而推動(dòng)了現(xiàn)代消毒方法的形成30。19世紀(jì)末，隨著細(xì)菌學(xué)說(shuō)的發(fā)展，無(wú)菌術(shù)開(kāi)始廣泛普及。1946年，英國(guó)科爾布魯克等人開(kāi)發(fā)了手術(shù)室空氣凈化系統(tǒng)，有效減少空氣中的細(xì)菌。1966年，世界上第一間層流潔凈手術(shù)腔內(nèi)的操作，因此《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)指南(2023版)》中明確提及術(shù)中使用碘仿紗條對(duì)操作區(qū)域的消毒，以確保手術(shù)1882年，Halsted提出了腫瘤手術(shù)的“無(wú)瘤原則”,這一原則顯植和擴(kuò)散32。具體包括以下操作原則：(1)腫瘤不可擠壓原則；(2)腫瘤隔離原則；(3)腫瘤銳性解剖原則；(4)腫瘤整塊切除原則；(5)減少腫瘤細(xì)胞術(shù)中擴(kuò)散原則。這些原則構(gòu)成的無(wú)瘤理念已成為用取物袋進(jìn)行腫瘤隔離；根據(jù)腫瘤病灶大小選擇合適的自然腔道(肛門建議3cm以內(nèi)，陰道建議5cm以內(nèi))進(jìn)行標(biāo)本取出，避免過(guò)度擠功和提高患者預(yù)后的關(guān)鍵。全直腸系膜切除(totalmesorectalexcision,TME)和全結(jié)腸系膜切除(completemesocolicexcision,TME手術(shù)最早由瑞典外科醫(yī)生RJ(Bill)Heald于1982年提出，直腸癌根治術(shù)的五年無(wú)病生存率通常不超過(guò)50%,局部復(fù)發(fā)率高達(dá)20%,且在局部復(fù)發(fā)的病例中，有高達(dá)85%的患者存在切緣陽(yáng)性。TME原則的提出標(biāo)志著直腸癌手術(shù)治療理念從傳統(tǒng)的簡(jiǎn)單腫瘤切除，轉(zhuǎn)向了更加系統(tǒng)和精細(xì)的腫瘤根治。指出，直腸癌更容易沿著活躍的淋巴和靜脈流動(dòng)區(qū)域擴(kuò)散，而這些區(qū)域通常是腫瘤轉(zhuǎn)移的主要途徑。胚胎學(xué)理論認(rèn)為，直腸系膜與其周圍組織結(jié)構(gòu)具有不同的胚胎起源，這使得直腸和直腸系膜形成了一個(gè)獨(dú)立的淋巴血管實(shí)體。直腸系膜與盆腔周圍的軀體自主神經(jīng)叢之間存在可以限制腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散。TME的核心思想是，在手術(shù)中通過(guò)銳性解剖，沿著這一無(wú)血管平面徹底切除直腸及其周圍的直腸系膜、淋巴結(jié)等相關(guān)組織，從而最大限度地消除殘留的癌細(xì)胞，減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Heald報(bào)告中，112例接受TME手術(shù)的直腸癌患者，五年無(wú)病生存率達(dá)到80%,局部復(fù)發(fā)率降至4%34。這些令人矚目的成果證明了TME手術(shù)在提高直腸癌治以下幾個(gè)要點(diǎn)：(1)在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離，確保手術(shù)區(qū)域的清晰解剖；(2)保持盆底筋膜臟層的完整無(wú)損，避免損傷周圍重要結(jié)構(gòu)；(3)腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不少于5cm,或進(jìn)行全系膜切除，腸管的切除應(yīng)距離腫瘤遠(yuǎn)端至少2cm。經(jīng)過(guò)40余年的發(fā)展，TME原則下手術(shù)的良好效果已被全球接受，并成為評(píng)估直腸癌根治手術(shù)是否達(dá)到完整切除標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。TME不僅顯著提高了直腸癌的治愈率，還降低了局部復(fù)發(fā)率，極大地改善了患者的生存質(zhì)量。因此TME原則應(yīng)當(dāng)是中低位直腸癌手術(shù)遵循CME原則是結(jié)直腸癌外科手術(shù)中另一項(xiàng)重要的技術(shù)，它的應(yīng)用對(duì)強(qiáng)調(diào)在切除腫瘤時(shí)，不僅要完全切除腫瘤本身，還要徹底清除腫瘤周圍的結(jié)腸系膜和區(qū)域淋巴結(jié)。1899年著名病理解剖學(xué)家Waldeyer描述了Waldeyer筋膜35,其助手DimitrieGerota于1895年發(fā)表了關(guān)于腎臟固定和腎前筋膜的文章，后世便以他的名字將其命名為Gerota's筋膜36。維也納的CarlToldt教授，是第一個(gè)真正了解結(jié)腸系膜胚胎發(fā)育對(duì)于手術(shù)重要性的解剖學(xué)家。他指出升結(jié)腸和降結(jié)腸的結(jié)腸系膜是如何向后附著，而腸系膜的外側(cè)在Gerota's筋膜前面與后頂葉腹膜合并，形成Toldt's平面。這在日后成為了左右結(jié)腸切除術(shù)的解剖標(biāo)志，手術(shù)步驟應(yīng)沿著這個(gè)無(wú)血管平面進(jìn)行游離。胚胎發(fā)育學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)胚層的原腸及其系膜發(fā)生復(fù)雜的旋轉(zhuǎn)，與原始的背側(cè)壁層腹膜融合，兩者之間逐漸演化為疏松的結(jié)締組織，形成融合筋膜間隙，即Toldt's間隙。這個(gè)間隙是一個(gè)相對(duì)無(wú)血管和重要組織的平面，是CME手術(shù)的胚胎學(xué)和解剖學(xué)原理。CME手術(shù)理念受到了TME理念的啟發(fā)，并結(jié)合了結(jié)腸解剖學(xué)的發(fā)現(xiàn)。2009年，Hohenberger提出了全結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME),其核心是通過(guò)進(jìn)入Toldt's間隙，進(jìn)行銳性分離，將結(jié)腸系膜臟層從后腹膜分離，并高位結(jié)扎腫瘤的供應(yīng)血管，最后完整切除腫瘤及相關(guān)組的風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患者的預(yù)后。隨著影像學(xué)技術(shù)、腹腔鏡和機(jī)器人輔助手術(shù)的進(jìn)步，CME手術(shù)的實(shí)施變得更加精確?，F(xiàn)代的微創(chuàng)手術(shù)方法，使得外科醫(yī)生能夠通過(guò)更小的切口，完成精細(xì)的結(jié)腸系膜切除操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)提高手術(shù)的安全性和有效性。CME手術(shù)不僅能夠提高結(jié)腸癌患者的治愈率，還能有效避免手術(shù)后的并發(fā)癥，尤其是避免了因手術(shù)不徹底而導(dǎo)致的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。四、從醫(yī)的“兩安全”、“兩感悟”、“一核心”1.兩安全——“醫(yī)生安全&患者安全”醫(yī)療關(guān)系是以患者的健康需求為核心，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)而存在的特殊關(guān)系，是建立在醫(yī)患雙方的基礎(chǔ)之上。在醫(yī)療活動(dòng)的開(kāi)展中，保障患者的安全是毋庸置疑的。但隨著近些年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系之間發(fā)生的微妙變化，醫(yī)生的安全也同時(shí)引起了重視。身處醫(yī)療活動(dòng)的復(fù)雜生態(tài)中，同時(shí)保障醫(yī)生安全與患者安全無(wú)疑是構(gòu)建和諧、高效醫(yī)療環(huán)境的核心要義。醫(yī)生安全是醫(yī)療行業(yè)穩(wěn)健前行的基石，它深刻地影響著整個(gè)醫(yī)療體系的穩(wěn)定發(fā)展。身處安全無(wú)憂的工作氛圍，醫(yī)生們才能心無(wú)旁騖，將自身精湛的醫(yī)術(shù)毫無(wú)保留地施展出來(lái)，為患者提供精準(zhǔn)且優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。而患者安全，從始至終都是醫(yī)療活動(dòng)的根本目的。在患者接受治療的全過(guò)程中，確保他們免受任何不必要的傷害，是衡量醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)。這不僅涉及到疾病的正確診斷與有效治療，還涵蓋了治療過(guò)程中的護(hù)理、用藥安全等各個(gè)細(xì)節(jié)。如何在臨床實(shí)踐中將“兩安全”落到實(shí)處，關(guān)鍵在于醫(yī)生自身應(yīng)秉持行醫(yī)三原則：依法行醫(yī)、人文行醫(yī)、科學(xué)行醫(yī)。依法行醫(yī)要求醫(yī)生在開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)時(shí)，嚴(yán)格遵循國(guó)家法律法規(guī)以及醫(yī)療行業(yè)的規(guī)章制唯有依法行醫(yī)，方能確保醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為獲得法律的有效保護(hù)，避免因違規(guī)操作引發(fā)法律糾紛，從法律層面為醫(yī)生的職業(yè)安全筑牢堅(jiān)實(shí)防線。人文行醫(yī)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生應(yīng)高度關(guān)注患者的心理與情感需求，給予患者充分的尊重與關(guān)懷。醫(yī)療活動(dòng)不僅僅是對(duì)疾病的單純治療，更是人與人之間的深度交流與幫扶。醫(yī)生以人文關(guān)懷的態(tài)度對(duì)待患者，能夠有效緩解患者的緊張與焦慮情緒，增強(qiáng)醫(yī)患之間的信任，進(jìn)而減少因溝通不暢、誤解等因素引發(fā)的醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧融洽的醫(yī)患關(guān)系?？茖W(xué)行醫(yī)則要求醫(yī)生憑借扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)、先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度實(shí)施診療活動(dòng)。面對(duì)復(fù)雜病情時(shí)，通過(guò)科學(xué)的檢查手段、精準(zhǔn)的病情判斷以及合理的治療方案，提高疾病的治療效果。2.兩感悟——“成就感&內(nèi)疚感”在外科醫(yī)療領(lǐng)域所構(gòu)建的獨(dú)特職業(yè)生態(tài)中，外科醫(yī)生所體驗(yàn)到的成就感與內(nèi)疚感，猶如一枚硬幣的兩面，相互交融，時(shí)刻共存。兩者深刻地影響著醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展，同時(shí)也對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生著不容忽視的作用。外科醫(yī)生的成就感主要源于成功的手術(shù)治療。當(dāng)憑借精湛的專業(yè)技能、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以及團(tuán)隊(duì)間的緊密協(xié)作，成功切除患者體內(nèi)的病灶，修復(fù)破損的組織器官，使患者重獲健康時(shí)，那種油然而生的成就感是難以言喻的。這種成就感不僅強(qiáng)化了外科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感，也成為他們不斷追求醫(yī)術(shù)精進(jìn)的強(qiáng)大動(dòng)力，為未來(lái)的手術(shù)積累自信與經(jīng)驗(yàn)，形成正向反饋循環(huán)。然而，與成就感如影隨形的是內(nèi)疚感。外科手術(shù)本身具有的高風(fēng)險(xiǎn)性與不確定性，使手術(shù)結(jié)局無(wú)法做到一切盡如人意。當(dāng)手術(shù)未能達(dá)到預(yù)期效果，或是因病情的復(fù)雜性導(dǎo)致患者預(yù)后不佳，甚至是失去生命時(shí)，外科醫(yī)生往往會(huì)陷入深深的內(nèi)疚之中。這種發(fā)自內(nèi)心的內(nèi)疚感，一方面來(lái)源于一身白衣所肩負(fù)的責(zé)任，一方面來(lái)源于人類高尚的同情心。外科醫(yī)生的成長(zhǎng)總不是一帆風(fēng)順的，在不斷完善自身醫(yī)術(shù)和醫(yī)德的過(guò)程中，我們要學(xué)會(huì)將內(nèi)疚感從純粹的消極自我否定轉(zhuǎn)化為積極的反思驅(qū)動(dòng)力，督促自身，回顧手術(shù)過(guò)程，查找存在的問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)由此可見(jiàn)，成就感與內(nèi)疚感在外科醫(yī)生的職業(yè)生涯中相輔相成。成就感帶來(lái)的正向反饋，為外科醫(yī)生提供了繼續(xù)前行的動(dòng)力與信心；想，以醫(yī)術(shù)盡心救治”,明確表達(dá)了醫(yī)生應(yīng)將患者的利益放在首位，2017年的世界醫(yī)學(xué)會(huì)上對(duì)希波克拉底誓言進(jìn)行了三處修訂38,其中五、分享N技巧手術(shù)平臺(tái)是外科醫(yī)生手中的“武器”,也是現(xiàn)代腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展有各自的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。4K3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)為術(shù)者提供了高清的手術(shù)視野，能夠更加清晰地辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)3D效果能夠還原真實(shí)械臂和放大15倍高清的裸眼3D視覺(jué)使術(shù)者可以更精確地辨別組織、時(shí)代發(fā)展到“熱兵器”