2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用考試題庫與答案考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共30分）1.下列哪項不屬于國家醫(yī)療保障信息平臺的建設(shè)目標(biāo)？A.建立全國統(tǒng)一、高效、安全的醫(yī)保信息系統(tǒng)B.實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和共享交換C.全面取代各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的功能D.提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力和經(jīng)辦服務(wù)效率2.根據(jù)國家醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)，以下哪個代碼系統(tǒng)主要用于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項目的？A.醫(yī)保藥品編碼（GB50707）B.醫(yī)療服務(wù)項目代碼（GB/T16796）C.醫(yī)療機構(gòu)分類編碼（GB/T15964）D.參保人員身份碼3.在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，實現(xiàn)不同子系統(tǒng)間數(shù)據(jù)交換的關(guān)鍵技術(shù)是？A.數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)B.中間件技術(shù)C.云計算平臺D.人工智能算法4.以下哪種支付方式更強調(diào)按服務(wù)單元或人頭付費？A.按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費B.按病種分值（DIP）付費C.按人頭付費（Capitation）D.項目付費（Fee-for-service）5.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)模式主要解決了醫(yī)保服務(wù)的哪個痛點？A.參保登記繁瑣B.醫(yī)療費用結(jié)算復(fù)雜C.醫(yī)保政策宣傳不足D.部分地區(qū)服務(wù)可及性差6.醫(yī)保信息化建設(shè)中，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行和數(shù)據(jù)安全的核心環(huán)節(jié)是？A.需求分析B.系統(tǒng)測試C.系統(tǒng)運維D.項目驗收7.下列哪項技術(shù)通常不直接應(yīng)用于醫(yī)?；鸬膶崟r監(jiān)控和反欺詐？A.大數(shù)據(jù)分析B.人工智能識別C.區(qū)塊鏈存證D.傳統(tǒng)數(shù)據(jù)庫查詢8.電子病歷（EMR）系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)對接的主要目的是？A.實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部病歷管理自動化B.為醫(yī)保結(jié)算提供準(zhǔn)確的診療信息和費用明細C.提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平D.促進醫(yī)學(xué)科研與教學(xué)9.醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化面臨的主要挑戰(zhàn)之一是？A.技術(shù)更新迭代快B.各地政策差異大C.參與方眾多，利益訴求不一D.數(shù)據(jù)量持續(xù)增長10.醫(yī)保信息系統(tǒng)架構(gòu)中，負責(zé)處理具體業(yè)務(wù)邏輯的層次通常稱為？A.數(shù)據(jù)層B.應(yīng)用層C.表示層D.網(wǎng)絡(luò)層11.醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要業(yè)務(wù)流程包括？A.異地就醫(yī)備案、備案信息同步、費用結(jié)算、結(jié)算信息返回B.參保登記、身份認證、門診掛號、費用支付C.醫(yī)療服務(wù)提供、藥品調(diào)配、病歷書寫、病案歸檔D.基金籌集、預(yù)算管理、待遇支付、稽核監(jiān)督12.保障醫(yī)保參保人員信息安全的技術(shù)手段中，以下哪項側(cè)重于防止單點故障導(dǎo)致信息丟失？A.數(shù)據(jù)加密B.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)C.訪問控制D.入侵檢測13.醫(yī)保信息化建設(shè)推動的“智慧醫(yī)保”理念，其核心目標(biāo)是？A.實現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)全面自動化B.提升醫(yī)保服務(wù)效率、優(yōu)化治理能力、改善參保人體驗C.大幅降低醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)和運維成本D.取代人工服務(wù)，實現(xiàn)完全無人化辦公14.在醫(yī)保信息平臺建設(shè)中，采用云計算模式的主要優(yōu)勢是？A.硬件投資一次性投入高B.系統(tǒng)擴展性差C.運維管理復(fù)雜度高D.資源利用率和靈活性高15.醫(yī)?；鸬闹Ц董h(huán)節(jié)主要涉及哪些核心功能？A.參保登記、待遇核定、費用審核、支付結(jié)算B.預(yù)算編制、基金籌集、待遇享受、稽核監(jiān)督C.醫(yī)療服務(wù)管理、藥品管理、診療項目管理、支付管理D.病案管理、處方管理、費用審核、結(jié)算管理二、判斷題（每題1分，共10分）1.醫(yī)療服務(wù)項目代碼與醫(yī)保藥品編碼是完全相同的概念。（）2.醫(yī)保信息系統(tǒng)只需要滿足政策規(guī)定即可，無需考慮用戶體驗。（）3.按人頭付費（Capitation）是一種常見的醫(yī)保支付方式，尤其適用于門診統(tǒng)籌。（）4.大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保領(lǐng)域主要用于提升系統(tǒng)運行效率。（）5.區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用有助于提高醫(yī)?；鹗褂玫耐该鞫群涂勺匪菪?。（）6.醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)僅是技術(shù)問題，與管理制度無關(guān)。（）7.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)模式意味著所有醫(yī)保服務(wù)都必須在線完成。（）8.醫(yī)保基金的稽核監(jiān)控主要依靠人工審核，信息化系統(tǒng)輔助作用有限。（）9.數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化是醫(yī)保信息互聯(lián)互通的基礎(chǔ)，但不是唯一因素。（）10.醫(yī)保信息化建設(shè)的目標(biāo)之一是實現(xiàn)不同層級醫(yī)保機構(gòu)間的業(yè)務(wù)協(xié)同。（）三、填空題（每空1分，共15分）1.國家醫(yī)療保障信息平臺的建設(shè)遵循“______、______、______、______”的原則。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)的核心業(yè)務(wù)流程通常包括參保登記、______、待遇支付和______四個主要環(huán)節(jié)。3.確保醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全的技術(shù)措施包括物理安全、網(wǎng)絡(luò)安全、______、應(yīng)用安全和______。4.醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)是建立更加科學(xué)、合理、______、______的支付機制。5.醫(yī)保信息化建設(shè)需要充分考慮與醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有系統(tǒng)的______，實現(xiàn)有效對接。6.基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管能夠?qū)崿F(xiàn)______、______和智能監(jiān)控。7.醫(yī)保系統(tǒng)應(yīng)用區(qū)塊鏈技術(shù)，可以實現(xiàn)參保人員身份信息、______和______等關(guān)鍵信息的可信存儲和流轉(zhuǎn)。四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化的重要性及其主要挑戰(zhàn)。2.簡述“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)模式的主要表現(xiàn)形式及其優(yōu)勢。3.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)中，確保數(shù)據(jù)安全的主要措施。4.簡述醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP）對信息化系統(tǒng)提出的新要求。五、論述題（10分）結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)如何賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管，并分析其面臨的挑戰(zhàn)與機遇。---試卷答案一、選擇題1.C2.B3.B4.C5.D6.C7.D8.B9.C10.B11.A12.B13.B14.D15.A二、判斷題1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.×8.×9.√10.√三、填空題1.統(tǒng)一、規(guī)范、共享、安全2.醫(yī)療費用結(jié)算、稽核監(jiān)控3.數(shù)據(jù)安全、管理安全4.效率、公平5.對接6.精準(zhǔn)、高效7.醫(yī)療費用、待遇享受四、簡答題1.重要性：標(biāo)準(zhǔn)化是實現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享交換、業(yè)務(wù)協(xié)同的基礎(chǔ)，是提升醫(yī)保管理效率和服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)?；鹗褂谩⒅吾t(yī)保改革政策實施的關(guān)鍵。主要挑戰(zhàn)包括：標(biāo)準(zhǔn)制定與更新滯后于業(yè)務(wù)發(fā)展、各地執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不一、系統(tǒng)改造與接口開發(fā)成本高、數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊、部分機構(gòu)對標(biāo)準(zhǔn)重視程度不夠等。2.主要表現(xiàn)形式：如在線醫(yī)保政策查詢、異地就醫(yī)在線備案、電子憑證應(yīng)用、在線購藥與結(jié)算、醫(yī)保費用手機查詢與支付等。優(yōu)勢：打破了時空限制，提升了服務(wù)便捷性和可及性；提高了經(jīng)辦服務(wù)效率，降低了運行成本；促進了數(shù)據(jù)共享，優(yōu)化了管理流程；提升了參保人體驗，增強了政策獲得感。3.主要措施：物理環(huán)境安全（防災(zāi)、溫濕度控制等）；網(wǎng)絡(luò)安全（防火墻、入侵檢測、VPN等）；數(shù)據(jù)安全（加密存儲、訪問控制、數(shù)據(jù)脫敏、備份恢復(fù)等）；應(yīng)用安全（權(quán)限管理、安全審計、漏洞掃描等）；管理制度安全（建立完善的安全管理制度、操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案等）。4.新要求：需要支持多種支付方式的數(shù)據(jù)統(tǒng)計與結(jié)算；需要具備強大的數(shù)據(jù)處理和分析能力，支撐DRG/DIP付費下的成本核算與績效評價；需要與臨床系統(tǒng)深度融合，獲取準(zhǔn)確的診療和費用信息；需要建立更高效的費用審核和監(jiān)控機制，防范醫(yī)療欺詐和過度醫(yī)療；需要提升系統(tǒng)響應(yīng)速度和穩(wěn)定性，滿足高頻交易需求。五、論述題大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)通過海量數(shù)據(jù)處理、模式識別和智能分析，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供了新的工具和手段。大數(shù)據(jù)技術(shù)可以整合分析海量的醫(yī)保交易數(shù)據(jù)、醫(yī)療機構(gòu)運營數(shù)據(jù)、醫(yī)藥企業(yè)數(shù)據(jù)等，發(fā)現(xiàn)異常交易模式、潛在風(fēng)險點和欺詐線索，實現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)控。人工智能技術(shù)（如機器學(xué)習(xí)、自然語言處理）可以應(yīng)用于智能審核、智能稽核、智能預(yù)警等方面，提高監(jiān)管效率和準(zhǔn)確性。例如，利用AI分析病歷文本和費用明細，識別不合理診療行為；利用機器學(xué)習(xí)模型預(yù)測高風(fēng)險機構(gòu)和人群；利用自然語言處理技術(shù)自動解讀監(jiān)管文書。面臨的挑戰(zhàn)包括：數(shù)據(jù)孤島問題依然存在，數(shù)據(jù)質(zhì)量和