2025年醫(yī)保信息系統(tǒng)管理員考試題庫：醫(yī)保平臺操作與數(shù)據(jù)管理試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.醫(yī)保信息系統(tǒng)的核心功能之一是費用結算與支付，以下哪項不屬于其主要工作內(nèi)容？（）A.處理參保人員醫(yī)療費用申報B.審核醫(yī)療服務的合規(guī)性C.管理定點醫(yī)藥機構協(xié)議D.生成個人賬戶費用明細2.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，對于跨省異地就醫(yī)的參保人員，系統(tǒng)通常需要支持哪種主要結算方式？（）A.僅本地定點醫(yī)療機構結算B.必須使用異地就醫(yī)結算平臺C.僅通過個人賬戶支付D.以上都不是3.以下哪個概念主要描述了醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)使用的醫(yī)療服務項目、藥品項目的標準化編碼？（）A.參保人員標識B.數(shù)據(jù)元標準C.醫(yī)療服務編碼體系D.費用結算規(guī)則4.醫(yī)保信息系統(tǒng)中，個人賬戶資金的劃撥通常來源于？（）A.參保人員個人繳費B.醫(yī)保統(tǒng)籌基金C.地方財政補貼D.以上都是5.系統(tǒng)管理員在進行權限管理時，應遵循的主要原則是？（）A.誰使用誰管理B.最小權限原則C.越權越方便D.以上都不是6.對于醫(yī)保信息系統(tǒng)中存儲的參保人員基本信息，以下哪項安全措施最為關鍵？（）A.系統(tǒng)界面美觀B.設置復雜的登錄密碼C.實施嚴格的訪問權限控制D.定期進行數(shù)據(jù)備份7.根據(jù)國家醫(yī)保局的相關標準，以下哪個術語通常指代醫(yī)保數(shù)據(jù)中具有明確含義、命名和格式的最小單位？（）A.數(shù)據(jù)字段B.數(shù)據(jù)記錄C.數(shù)據(jù)元D.數(shù)據(jù)集8.醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口的標準制定，其主要目的是？（）A.提高系統(tǒng)運行速度B.確保不同系統(tǒng)間數(shù)據(jù)的兼容性和一致性C.增加系統(tǒng)功能D.降低系統(tǒng)開發(fā)成本9.在數(shù)據(jù)質(zhì)量管理中，“完整性”指的是？（）A.數(shù)據(jù)沒有錯誤B.數(shù)據(jù)記錄齊全，沒有缺失關鍵字段C.數(shù)據(jù)值符合業(yè)務規(guī)則D.數(shù)據(jù)是最新產(chǎn)生的10.醫(yī)?；吮O(jiān)控系統(tǒng)中，設置異常費用監(jiān)控規(guī)則的主要目的是？（）A.自動完成所有費用審核B.識別潛在的不合理醫(yī)療費用或欺詐行為C.減少定點醫(yī)藥機構數(shù)量D.提高系統(tǒng)運行效率11.對醫(yī)保系統(tǒng)日志進行定期審查，主要是為了？（）A.優(yōu)化系統(tǒng)性能B.監(jiān)控系統(tǒng)運行狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常行為和安全事件C.準備系統(tǒng)升級D.統(tǒng)計用戶使用情況12.當醫(yī)保系統(tǒng)發(fā)生數(shù)據(jù)備份失敗時，系統(tǒng)管理員首先應采取的措施是？（）A.立即通知所有用戶停止使用系統(tǒng)B.檢查備份設備是否正常，確認備份路徑和命令是否正確C.刪除所有現(xiàn)有數(shù)據(jù)，重新安裝系統(tǒng)D.將責任推給數(shù)據(jù)供應商13.以下哪種方法不屬于數(shù)據(jù)清洗的范疇？（）A.識別并糾正數(shù)據(jù)中的錯誤值B.填充缺失的數(shù)據(jù)項C.標準化不同來源的數(shù)據(jù)格式D.刪除重復的數(shù)據(jù)記錄14.在醫(yī)保數(shù)據(jù)分析中，分析某地區(qū)不同類型醫(yī)療機構（如醫(yī)院、診所）的醫(yī)保費用支出結構，屬于哪種分析？（）A.趨勢分析B.效率分析C.結構分析D.比較分析15.《中華人民共和國個人信息保護法》對醫(yī)保信息系統(tǒng)中個人敏感信息的處理提出了嚴格要求，以下哪項做法是不合規(guī)的？（）A.對存儲的個人身份信息進行加密處理B.未經(jīng)授權，對外提供包含個人信息的分析報告C.對涉及個人隱私的查詢操作進行日志記錄和審計D.采用數(shù)據(jù)脫敏技術用于風險模型開發(fā)二、簡答題1.請簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)中，參保人員從登記到享受待遇的主要流程。2.醫(yī)保結算通常涉及哪些關鍵環(huán)節(jié)？請分別說明。3.在醫(yī)保系統(tǒng)運維中，進行數(shù)據(jù)備份通常需要考慮哪些因素？4.什么是醫(yī)保數(shù)據(jù)標準？其重要性體現(xiàn)在哪些方面？5.定點醫(yī)藥機構在醫(yī)保信息系統(tǒng)中通常需要進行哪些管理操作？三、操作題/論述題1.假設您是醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理員，接到用戶反映某參保人員的門診費用無法通過個人賬戶支付。請描述您會采取哪些步驟來排查問題，并說明可能的原因。2.試述在醫(yī)保信息系統(tǒng)中實施數(shù)據(jù)安全策略時，應考慮的主要方面以及具體可以采取的措施。3.結合實際，論述醫(yī)保系統(tǒng)管理員在日常工作中如何平衡系統(tǒng)操作效率與數(shù)據(jù)安全、合規(guī)性之間的關系。試卷答案一、選擇題1.D*解析思路：費用結算與支付的核心是處理醫(yī)療費用，審核合規(guī)性是前提，管理定點機構是基礎，但生成個人賬戶明細更多屬于個人服務或報表范疇，而非核心結算操作本身。2.B*解析思路：跨省異地就醫(yī)的核心在于打破地域限制實現(xiàn)結算，必須依賴國家或區(qū)域性的異地就醫(yī)結算平臺進行集中或協(xié)同處理，否則無法實現(xiàn)跨省結算。3.C*解析思路：醫(yī)療服務編碼體系（如ICD、CPT、藥品編碼等）正是醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)標準化描述醫(yī)療服務的編碼集合，是數(shù)據(jù)元標準在業(yè)務領域的具體體現(xiàn)。4.A*解析思路：個人賬戶資金的主要來源是參保人員按政策規(guī)定繳納的基本醫(yī)療保險費中的個人部分。5.B*解析思路：最小權限原則要求每個用戶或系統(tǒng)組件只能擁有完成其任務所必需的最小權限，這是信息安全管理的基本原則。6.C*解析思路：訪問權限控制直接限制了哪些用戶可以訪問哪些數(shù)據(jù)，是防止未授權訪問和濫用的最直接、最關鍵的防線。7.C*解析思路：數(shù)據(jù)元是按照國家標準或規(guī)范命名的、具有明確含義、數(shù)據(jù)類型和格式的最小數(shù)據(jù)單位，是數(shù)據(jù)標準的核心概念。8.B*解析思路：數(shù)據(jù)接口標準的目的是確保不同系統(tǒng)（如醫(yī)院HIS、藥商系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)）之間交換的數(shù)據(jù)格式統(tǒng)一、含義一致，從而實現(xiàn)互聯(lián)互通。9.B*解析思路：完整性強調(diào)數(shù)據(jù)記錄的齊全性，關鍵信息字段不能缺失，否則數(shù)據(jù)無法完整反映業(yè)務事實。10.B*解析思路：異常費用監(jiān)控規(guī)則通過預設的邏輯（如費用過高、藥品不合理使用等）自動識別可疑交易，是反欺詐和稽核的重要手段。11.B*解析思路：日志記錄了系統(tǒng)的操作行為和事件，審查日志有助于監(jiān)控系統(tǒng)是否按預期運行，及時發(fā)現(xiàn)潛在故障、安全威脅或違規(guī)操作。12.B*解析思路：備份失敗首先應排查最直接、最常見的物理和配置問題，如備份設備、存儲介質(zhì)、備份路徑、備份軟件設置等。13.C*解析思路：標準化不同來源的數(shù)據(jù)格式屬于數(shù)據(jù)集成或數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換的范疇，而數(shù)據(jù)清洗主要針對數(shù)據(jù)本身的錯誤、缺失、重復等問題進行修正。14.C*解析思路：分析不同醫(yī)療機構類型的費用結構，就是看各類機構的費用構成比例，屬于結構分析。15.B*解析思路：未經(jīng)授權對外提供包含個人信息的分析報告直接違反了個人信息保護法中關于數(shù)據(jù)使用和提供的規(guī)則。二、簡答題1.參保人員首先需要向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出申請并提交相關材料進行登記審核。審核通過后，獲得醫(yī)保參保憑證。之后，可在定點醫(yī)藥機構進行就診或購藥，系統(tǒng)會根據(jù)其參保類型和待遇政策進行費用結算（部分自付部分醫(yī)保支付），并按規(guī)定劃扣個人賬戶資金（若適用）。待遇享受期間，需按規(guī)定進行就醫(yī)登記、費用申報等操作。2.醫(yī)保結算的關鍵環(huán)節(jié)包括：①費用申報：定點醫(yī)藥機構為參保人員提交診療、藥品等費用清單。②信息校驗：系統(tǒng)校驗就醫(yī)資格、藥品/項目目錄、收費標準等信息的合規(guī)性。③費用審核：根據(jù)政策規(guī)則（如起付線、封頂線、報銷比例、支付方式等）審核應支付費用。④支付結算：系統(tǒng)計算最終應支付金額，扣除個人賬戶支付部分后，與定點醫(yī)藥機構進行資金結算（通過銀行或平臺）。3.進行數(shù)據(jù)備份需考慮：①備份頻率：根據(jù)數(shù)據(jù)變化快慢和重要性確定。②備份類型：全量備份或增量備份。③備份介質(zhì)：磁帶、硬盤、光盤、云存儲等。④備份策略：如每日增量、每周全量。⑤備份存儲位置：本地或異地，確保安全。⑥備份驗證：定期檢查備份數(shù)據(jù)的可用性。⑦恢復流程：制定清晰的數(shù)據(jù)恢復計劃和操作步驟。4.醫(yī)保數(shù)據(jù)標準是指國家或行業(yè)針對醫(yī)保信息化建設，對數(shù)據(jù)元素的名稱、定義、格式、代碼、單位、關系等所作出的統(tǒng)一規(guī)定。其重要性體現(xiàn)在：①保證數(shù)據(jù)的一致性、可比性和互操作性，便于跨系統(tǒng)、跨地區(qū)數(shù)據(jù)共享和交換。②提高數(shù)據(jù)質(zhì)量和效率，減少因標準不一造成的錯誤和歧義。③便于進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和業(yè)務監(jiān)控。④是實現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)資源整合的基礎。5.定點醫(yī)藥機構在醫(yī)保系統(tǒng)中的管理操作通常包括：①機構信息維護：錄入、修改、查詢機構基本信息（名稱、地址、類別等）。②協(xié)議管理：在線簽訂或管理醫(yī)保服務協(xié)議。③權限配置：根據(jù)機構類型和級別分配系統(tǒng)操作權限。④服務行為監(jiān)控：查看機構在系統(tǒng)中的操作日志、費用申報數(shù)據(jù)等。⑤考核評估：錄入、查詢機構的服務質(zhì)量考核結果。⑥對賬管理：與醫(yī)保系統(tǒng)進行費用結算對賬。三、操作題/論述題1.排查步驟：首先，在系統(tǒng)中查詢該參保人員的參保狀態(tài)和個人賬戶余額，確認其資格和資金是否充足。其次，查詢該次門診費用的結算明細，看系統(tǒng)是否已成功識別費用，是否匹配了正確的藥品/服務項目編碼，計算的個人賬戶支付金額是否正確。再次，檢查該次就診是否使用了個人賬戶支付功能（部分統(tǒng)籌區(qū)可能默認扣款，部分需用戶選擇）。接著，核對用戶輸入的個人信息（如卡號、身份證號）是否準確。最后，如果以上都正常，可嘗試模擬相同操作，或查看系統(tǒng)日志尋找錯誤代碼，并聯(lián)系上級支持或用戶確認就診細節(jié)?？赡茉虬ǎ簠⒈Ｈ藛T信息錯誤；個人賬戶余額不足；費用項目不屬于個人賬戶支付范圍；系統(tǒng)配置錯誤（如扣款規(guī)則設置不當）；用戶操作失誤等。2.實施醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全策略需考慮：①訪問控制：嚴格遵循最小權限原則，基于角色分配權限，實施用戶身份認證（密碼、多因素認證）。②數(shù)據(jù)加密：對敏感數(shù)據(jù)（如身份證號、銀行卡號）在存儲和傳輸過程中進行加密處理。③安全審計：記錄關鍵操作日志（誰、什么時間、什么操作），定期審查，用于追溯和監(jiān)控。④網(wǎng)絡安全：部署防火墻、入侵檢測/防御系統(tǒng)，劃分安全域，防止未授權訪問。⑤數(shù)據(jù)脫敏：在非生產(chǎn)環(huán)境或用于分析時，對個人身份等敏感信息進行脫敏處理。⑥安全意識培訓：定期對管理員和用戶進行安全教育和規(guī)范培訓。⑦應急響應：制定數(shù)據(jù)泄露等安全事件的應急預案，定期演練。⑧合規(guī)性：確保策略符合國家法律法規(guī)（如《網(wǎng)絡安全法》、《數(shù)據(jù)安全法》、《個人信息保護法》）和醫(yī)保行業(yè)規(guī)定。3.平衡系統(tǒng)操作效率與數(shù)據(jù)安全、合規(guī)性，管理員需要在日常工作中：①遵守規(guī)程：嚴格按照操作手冊和規(guī)章制度執(zhí)行操作，不簡化流程、不越權操作。②權限管理：及時調(diào)整用戶權限，確保用戶只能訪問其職責所需的