2025年醫(yī)保報(bào)銷流程專項(xiàng)考試題庫(kù)，掌握醫(yī)保知識(shí)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.2025年，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因病住院，一般需要先支付一定金額的費(fèi)用后，醫(yī)保才開始按比例報(bào)銷，這個(gè)費(fèi)用被稱為（）。A.醫(yī)保封頂線B.起付線C.報(bào)銷限額D.資金統(tǒng)籌2.以下哪種醫(yī)療費(fèi)用通常屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？（）A.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的進(jìn)口藥品費(fèi)用B.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用C.保健按摩、健康體檢費(fèi)用D.參加商業(yè)保險(xiǎn)獲得的賠償費(fèi)用3.某慢性病患者需要在門診規(guī)律治療，其使用的藥品屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的慢性病用藥，該患者應(yīng)辦理的業(yè)務(wù)是（）。A.住院登記B.住院結(jié)算C.特殊門診申請(qǐng)D.異地就醫(yī)備案4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，通常按照不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)定不同的報(bào)銷比例，一般來說，（）的報(bào)銷比例相對(duì)較高。A.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心B.統(tǒng)籌區(qū)二級(jí)醫(yī)院C.統(tǒng)籌區(qū)三級(jí)醫(yī)院D.統(tǒng)籌區(qū)四級(jí)醫(yī)院5.張三因工作需要到外地就醫(yī)，希望返回所在地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，他首先需要辦理的手續(xù)是（）。A.直接在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院結(jié)算后回當(dāng)?shù)貓?bào)銷B.向其參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)異地就醫(yī)備案C.選擇參加“異地就醫(yī)直接結(jié)算”的定點(diǎn)醫(yī)院D.等到治療結(jié)束后再申請(qǐng)報(bào)銷6.居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常由以下哪個(gè)主體主要負(fù)責(zé)參保組織和管理？（）A.用人單位B.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織D.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)7.醫(yī)保目錄中的藥品分為甲類、乙類和丙類，其中（）藥品費(fèi)用由參保人員個(gè)人先自付一定比例后，醫(yī)保再按規(guī)定支付。A.甲類B.乙類C.丙類D.以上都不是8.參保人員辦理醫(yī)保門診費(fèi)用報(bào)銷，需要攜帶的材料通常不包括（）。A.醫(yī)?？ɑ螂娮討{證B.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票C.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單D.用人單位開具的工作證明9.醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡呦揞~，即參保人員在一年內(nèi)發(fā)生的符合報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金最多支付的費(fèi)用額度，被稱為（）。A.起付標(biāo)準(zhǔn)B.報(bào)銷比例C.醫(yī)保封頂線D.共同負(fù)擔(dān)比例10.以下哪種行為屬于欺詐騙取醫(yī)保基金的行為？（）A.參保人員使用醫(yī)保卡支付本人符合規(guī)定的門診費(fèi)用B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非醫(yī)保目錄項(xiàng)目開具了符合規(guī)定的發(fā)票C.定點(diǎn)醫(yī)院工作人員誘導(dǎo)參保人員使用昂貴的非醫(yī)保藥品D.參保人員因異地就醫(yī)按規(guī)定進(jìn)行了備案二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在括號(hào)內(nèi)）1.所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其門診和住院醫(yī)療費(fèi)用都能得到100%的報(bào)銷。（）2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例通常高于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（）3.參保人員只需在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，其產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用都可以由醫(yī)保基金支付。（）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在參保地以外的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可以直接由醫(yī)?；鸾Y(jié)算支付，個(gè)人無需預(yù)先墊付全部費(fèi)用。（）5.慢性病門診待遇通常比普通門診待遇的報(bào)銷比例要低。（）6.醫(yī)保目錄外的藥品和診療項(xiàng)目，如果病情確實(shí)需要，在獲得醫(yī)生同意后也可以由醫(yī)?；鹬Ц恫糠仲M(fèi)用。（）7.參保人員因病死亡后，其醫(yī)保關(guān)系自動(dòng)終止，不再享受任何醫(yī)保待遇。（）8.醫(yī)?；鸬幕I集主要依靠個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)。（）9.如果參保人員未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理特殊門診申請(qǐng)手續(xù)，其產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用將無法報(bào)銷。（）10.欺詐騙取醫(yī)保基金是違法行為，會(huì)受到相應(yīng)的法律制裁。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填寫在橫線上）1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常遵循權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，即個(gè)人需要按規(guī)定__________，才能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。2.醫(yī)?；鹬饕獊碓从赺_________、用人單位__________和個(gè)人__________。3.參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇__________，以獲得更好的報(bào)銷比例。4.辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)時(shí)，通常需要提供__________、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和__________等相關(guān)材料。5.對(duì)于需要長(zhǎng)期、規(guī)律治療的慢性病患者，可以辦理__________，方便在門診就醫(yī)并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。6.如果參保人員因工作、學(xué)習(xí)等原因需要長(zhǎng)期離開參保地，可以申請(qǐng)辦理__________手續(xù)，以便在異地就醫(yī)時(shí)享受醫(yī)保待遇。7.醫(yī)保目錄分為__________、__________和__________三類。8.除基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，許多人還會(huì)選擇購(gòu)買__________來補(bǔ)充醫(yī)保保障。9.監(jiān)督和管理醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，打擊欺詐騙保行為，是維護(hù)醫(yī)保制度可持續(xù)性的重要保障，需要全社會(huì)共同__________。10.了解和熟悉醫(yī)保政策，對(duì)于維護(hù)自身合法權(quán)益，合理利用醫(yī)保資源具有重要意義。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院報(bào)銷的一般流程。2.請(qǐng)說明什么是醫(yī)保目錄的“乙類”藥品？使用乙類藥品時(shí)，參保人員需要承擔(dān)哪些責(zé)任？3.與住院報(bào)銷相比，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診報(bào)銷通常有哪些特點(diǎn)？4.辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算需要滿足哪些基本條件？參保人員需要注意哪些事項(xiàng)？五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保政策趨勢(shì)，談?wù)勛鳛橐幻胀▍⒈Ｈ藛T，應(yīng)該如何更好地了解和利用醫(yī)保政策，以保障自身的健康權(quán)益。試卷答案一、選擇題1.B解析思路：起付線是指醫(yī)保報(bào)銷的門檻費(fèi)用，參保人員需自付一定金額后，醫(yī)保才開始按比例報(bào)銷住院費(fèi)用。2.B解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍是醫(yī)保目錄內(nèi)的、符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的門診費(fèi)用屬于此范疇。其他選項(xiàng)均不屬于標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷范圍。3.C解析思路：特殊門診是指針對(duì)特定疾病需要在門診進(jìn)行長(zhǎng)期、規(guī)律治療的情況，患者需要辦理特殊門診申請(qǐng)手續(xù)才能享受相應(yīng)待遇。4.A解析思路：醫(yī)保報(bào)銷比例通常與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)掛鉤，等級(jí)越低（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），報(bào)銷比例越高；等級(jí)越高（如三級(jí)、四級(jí)醫(yī)院），報(bào)銷比例相對(duì)越低。5.B解析思路：異地就醫(yī)直接結(jié)算需要先向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案，獲得批準(zhǔn)后，才能在備案的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)并享受直接結(jié)算服務(wù)。6.C解析思路：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋城鄉(xiāng)居民，通常由鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道或村居委會(huì)等基層組織負(fù)責(zé)宣傳、動(dòng)員和參保登記工作。7.B解析思路：乙類藥品是指需要個(gè)人先自付一定比例（通常10%）的費(fèi)用，醫(yī)保再按比例支付剩余部分的藥品。8.D解析思路：個(gè)人身份就醫(yī)報(bào)銷所需材料通常包括醫(yī)保憑證、發(fā)票、清單等，工作證明與醫(yī)保報(bào)銷無直接關(guān)系。9.C解析思路：醫(yī)保封頂線是指醫(yī)保基金在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額，超過該限額的部分需要個(gè)人自付。10.C解析思路：誘導(dǎo)使用非醫(yī)保藥品屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，屬于欺詐騙保范疇。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)并非100%報(bào)銷，通常設(shè)有起付線、報(bào)銷比例、封頂線等限制，個(gè)人需要承擔(dān)一定比例的費(fèi)用。2.正確解析思路：一般而言，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)較高，統(tǒng)籌基金實(shí)力較強(qiáng)，其報(bào)銷比例較居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)更高。3.錯(cuò)誤解析思路：并非所有在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用都能報(bào)銷，必須符合醫(yī)保目錄、診療規(guī)范等規(guī)定，且在政策范圍內(nèi)。4.正確解析思路：異地就醫(yī)直接結(jié)算的核心特征是參保人員在非參保地就醫(yī)時(shí)，符合規(guī)定的費(fèi)用可以由醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算，個(gè)人只需支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分。5.錯(cuò)誤解析思路：通常情況下，特殊門診的報(bào)銷比例會(huì)高于普通門診。6.錯(cuò)誤解析思路：醫(yī)保目錄外的藥品和診療項(xiàng)目原則上由個(gè)人全額承擔(dān)費(fèi)用，除非有特殊情況并獲得批準(zhǔn)。7.錯(cuò)誤解析思路：參保人員死亡后，其醫(yī)保關(guān)系會(huì)終止，但可以按規(guī)定為符合條件的近親屬辦理轉(zhuǎn)移或繼續(xù)參保手續(xù)，或按規(guī)定結(jié)算個(gè)人賬戶余額。8.正確解析思路：基本醫(yī)?；鹬饕獊碓从谟萌藛挝缓吐毠だU納的保費(fèi)。9.正確解析思路：特殊門診需要提前申請(qǐng)并獲批，否則產(chǎn)生的費(fèi)用可能無法納入報(bào)銷范圍。10.正確解析思路：欺詐騙取醫(yī)?；鹗沁`法行為，會(huì)面臨行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重的可能構(gòu)成犯罪。三、填空題1.繳費(fèi)2.繳費(fèi)；繳費(fèi)；繳費(fèi)3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4.醫(yī)保卡或電子憑證；醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單5.特殊門診6.異地就醫(yī)備案7.甲類；乙類；丙類8.商業(yè)健康保險(xiǎn)9.監(jiān)督10.了解和熟悉四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院報(bào)銷的一般流程。答：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院報(bào)銷一般流程如下：首先，選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，并告知醫(yī)院自己是醫(yī)保參保人員。其次，辦理入院手續(xù)，并激活或使用醫(yī)保電子憑證或卡。住院期間，按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行治療和檢查。出院前，到醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算窗口辦理出院結(jié)算手續(xù)。醫(yī)院會(huì)根據(jù)患者的就醫(yī)情況，計(jì)算應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用和應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用。最后，患者只需支付個(gè)人需要承擔(dān)的部分費(fèi)用，剩余部分醫(yī)院會(huì)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。部分地區(qū)的住院費(fèi)用可以通過線上渠道直接結(jié)算。2.請(qǐng)說明什么是醫(yī)保目錄的“乙類”藥品？使用乙類藥品時(shí)，參保人員需要承擔(dān)哪些責(zé)任？答：醫(yī)保目錄的“乙類”藥品是指納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，但需要參保人員先自付一定比例費(fèi)用后，醫(yī)保再按比例支付剩余部分的藥品。使用乙類藥品時(shí)，參保人員的責(zé)任包括：首先，需要自行墊付藥品費(fèi)用中屬于個(gè)人自付比例的部分。其次，在取得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和清單后，可以按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。再次，報(bào)銷時(shí)醫(yī)保會(huì)根據(jù)參保人員所在統(tǒng)籌區(qū)的規(guī)定和本人就醫(yī)情況，計(jì)算并支付應(yīng)由統(tǒng)籌基金承擔(dān)的部分。3.與住院報(bào)銷相比，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診報(bào)銷通常有哪些特點(diǎn)？答：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診報(bào)銷通常具有以下特點(diǎn)：首先，報(bào)銷比例通常低于住院報(bào)銷比例。其次，報(bào)銷可能設(shè)有年度限額或起付線，且單次報(bào)銷額度相對(duì)較低。再次，報(bào)銷范圍主要集中在普通門診費(fèi)用，對(duì)特定慢性病或特殊門診可能有單獨(dú)的政策規(guī)定，但報(bào)銷比例可能仍低于住院。最后，部分統(tǒng)籌區(qū)可能對(duì)兒童、老年人等特定人群的門診費(fèi)用設(shè)有更優(yōu)惠的報(bào)銷政策。4.辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算需要滿足哪些基本條件？參保人員需要注意哪些事項(xiàng)？答：辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算通常需要滿足以下基本條件：首先，參保人員需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，說明異地就醫(yī)原因和預(yù)計(jì)就醫(yī)期限。其次，就醫(yī)地需設(shè)有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，且該機(jī)構(gòu)支持異地就醫(yī)直接結(jié)算。再次，就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用必須符合參保人員參保地的醫(yī)保政策范圍（即屬于醫(yī)保目錄內(nèi)且符合規(guī)定）。參保人員需要注意以下事項(xiàng)：一是備案手續(xù)要及時(shí)辦理，通常有備案時(shí)限要求。二是需選擇已簽訂異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。三是對(duì)就醫(yī)地醫(yī)保政策、報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例等要有所了解。四是準(zhǔn)備好醫(yī)保電子憑證或卡，以及可能需要的其他材料。五是留意就醫(yī)費(fèi)用是否實(shí)時(shí)結(jié)算，以及個(gè)人需要支付的比例和方式。五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保政策趨勢(shì)，談?wù)勛鳛橐幻胀▍⒈Ｈ藛T，應(yīng)該如何更好地了解和利用醫(yī)保政策，以保障自身的健康權(quán)益。答：隨著醫(yī)保制度的不斷完善和政策調(diào)整，普通參保人員應(yīng)積極主動(dòng)地了解和利用醫(yī)保政策，以更好地保障自身健康權(quán)益。可以從以下幾個(gè)方面入手：首先，主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)保知識(shí)?？梢酝ㄟ^官方渠道（如醫(yī)保局官網(wǎng)、公眾號(hào)）、社區(qū)宣傳、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢等多種途徑，了解醫(yī)保的基本概念、參保繳費(fèi)、報(bào)銷范圍、報(bào)銷流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)等政策信息，特別是與自己密切相關(guān)的政策，如門診統(tǒng)籌、住院報(bào)銷、慢性病管理、異地就醫(yī)等。要關(guān)注政策的更新變化，特別是每年醫(yī)保目錄、報(bào)銷比例等的調(diào)整。其次，熟悉個(gè)人醫(yī)保政策。清楚自己參加的是哪種基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工或居民），了解自己所在統(tǒng)籌區(qū)的具體報(bào)銷政策，包括起付線、報(bào)銷比例、封頂線、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)目錄等，做到心中有數(shù)。