2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷(xiāo)流程專(zhuān)項(xiàng)）試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪種情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍？A.疾病診斷證明B.合格的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)C.患者身份證明D.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分2.起付線是指參保人員就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，需要個(gè)人先自付一定比例的費(fèi)用，以下說(shuō)法正確的是？A.起付線以上部分全額報(bào)銷(xiāo)B.起付線以下部分不予報(bào)銷(xiāo)C.起付線是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的最低門(mén)檻D.起付線由各地根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平自行確定，全國(guó)統(tǒng)一3.報(bào)銷(xiāo)比例是指醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用占符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用總額的比例，以下說(shuō)法正確的是？A.報(bào)銷(xiāo)比例全國(guó)統(tǒng)一，各地?zé)o法調(diào)整B.報(bào)銷(xiāo)比例僅與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)C.報(bào)銷(xiāo)比例與參保人員的年齡、醫(yī)保類(lèi)型等因素有關(guān)D.報(bào)銷(xiāo)比例越高，個(gè)人負(fù)擔(dān)越重4.以下哪種情況不屬于住院醫(yī)療費(fèi)用？A.門(mén)診注射費(fèi)用B.手術(shù)費(fèi)用C.病房床位費(fèi)D.住院期間的治療費(fèi)用5.參保人員因工作需要到外地就醫(yī)，應(yīng)如何辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)？A.回本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理B.在異地直接結(jié)算C.需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)D.異地就醫(yī)不享受醫(yī)保待遇6.以下哪種情況不屬于門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用？A.糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)費(fèi)用B.高血壓患者的降壓藥費(fèi)用C.腎病患者的透析費(fèi)用D.白血病患者的住院治療費(fèi)用7.參保人員享受門(mén)診慢性病待遇，通常需要滿足什么條件？A.疾病診斷證明B.醫(yī)?？–.慢性病目錄內(nèi)的疾病D.以上都是8.以下哪種情況不屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？A.公立醫(yī)院B.民營(yíng)醫(yī)院C.個(gè)體診所D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)9.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受醫(yī)保待遇時(shí)需要出示什么證件？A.醫(yī)?？˙.患者身份證明C.疾病診斷證明D.以上都是10.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的申請(qǐng)時(shí)限通常是多久？A.就醫(yī)當(dāng)日B.就醫(yī)后1個(gè)月內(nèi)C.就醫(yī)后3個(gè)月內(nèi)D.就醫(yī)后6個(gè)月內(nèi)11.參保人員因特殊原因無(wú)法按時(shí)辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，應(yīng)如何處理？A.無(wú)法辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)B.可以申請(qǐng)延期辦理，但需說(shuō)明理由C.需要繳納滯納金D.只能向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申訴12.醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц妒裁矗緼.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用B.參保人員的醫(yī)療費(fèi)用C.醫(yī)保管理費(fèi)用D.以上都是13.以下哪種行為不屬于醫(yī)保欺詐？A.虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用B.使用假冒醫(yī)療票據(jù)C.非法獲取醫(yī)保基金D.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行常規(guī)體檢14.醫(yī)保政策每年是否會(huì)有調(diào)整？A.不會(huì)B.會(huì)C.只有重大政策才會(huì)調(diào)整D.調(diào)整頻率由各地自行決定15.參保人員如何獲取最新的醫(yī)保政策信息？A.關(guān)注醫(yī)保官方網(wǎng)站、APP等B.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢(xún)C.閱讀醫(yī)保政策文件D.以上都是二、判斷題（每題1分，共10分）1.所有疾病都可以通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。（）2.參保人員到外地旅游期間發(fā)生意外傷害，可以享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。（）3.住院病人可以隨意選擇醫(yī)院進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，不受醫(yī)保定點(diǎn)范圍限制。（）4.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)需要本人親自辦理，他人無(wú)法代辦。（）5.超過(guò)報(bào)銷(xiāo)限額的部分不予報(bào)銷(xiāo)。（）6.慢性病患者需要每年重新申請(qǐng)門(mén)診慢性病資格。（）7.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的起付線全國(guó)統(tǒng)一。（）8.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為參保人員提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。（）9.參保人員異地就醫(yī)需要全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，后再回本地報(bào)銷(xiāo)。（）10.醫(yī)保基金是無(wú)限的，參保人員可以無(wú)限度報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。（）三、填空題（每題2分，共20分）1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括________保險(xiǎn)和________保險(xiǎn)。2.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程一般包括________、________、________和________四個(gè)步驟。3.參保人員享受門(mén)診慢性病待遇，需要到________指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要符合________、________和________等條件。5.參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示________和________。6.醫(yī)?；鸬幕I集主要來(lái)源于________、________和________。7.參保人員因特殊原因無(wú)法按時(shí)辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，可以申請(qǐng)________，但需說(shuō)明理由。8.醫(yī)保政策調(diào)整通常會(huì)通過(guò)________、________和________等途徑進(jìn)行公布。9.參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為，可以向________舉報(bào)。10.醫(yī)保待遇的享受需要符合________和________兩個(gè)基本條件。四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的起付線、報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線的含義。2.簡(jiǎn)述異地就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)流程。3.簡(jiǎn)述門(mén)診慢性病報(bào)銷(xiāo)的條件和流程。4.簡(jiǎn)述醫(yī)?；鸬氖褂迷瓌t。五、案例分析題（10分）張先生是某市職工醫(yī)保參保人員，因突發(fā)疾病住院治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用5萬(wàn)元。其中，起付線以下費(fèi)用5000元，起付線以上費(fèi)用4.5萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例80%。張先生所在城市的職工醫(yī)保年度最高支付限額為20萬(wàn)元。請(qǐng)計(jì)算張先生可以報(bào)銷(xiāo)的金額，并說(shuō)明哪些費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.A解析：疾病診斷證明、合格的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、患者身份證明都是申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)所需的材料，而醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后的結(jié)果，不屬于報(bào)銷(xiāo)范圍。2.C解析：起付線是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的門(mén)檻，只有超過(guò)起付線的部分才能按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)，起付線以下部分需要個(gè)人自付。3.C解析：報(bào)銷(xiāo)比例與多種因素有關(guān)，包括參保人員的年齡、醫(yī)保類(lèi)型、就醫(yī)醫(yī)院等級(jí)、藥品目錄等。4.A解析：住院醫(yī)療費(fèi)用通常指因住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等，而門(mén)診注射費(fèi)用屬于門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。5.C解析：異地就醫(yī)需要提前辦理備案手續(xù)，備案成功后才能在異地直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。6.D解析：住院治療費(fèi)用屬于住院醫(yī)療費(fèi)用，而門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用是指參保人員在門(mén)診因患慢性病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。7.D解析：享受門(mén)診慢性病待遇需要滿足疾病診斷證明、醫(yī)?？?、慢性病目錄內(nèi)的疾病等條件。8.C解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，可以為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個(gè)體診所不一定被納入定點(diǎn)范圍。9.D解析：參保人員就醫(yī)時(shí)，需要出示醫(yī)?？?、患者身份證明、疾病診斷證明等證件。10.B解析：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的申請(qǐng)時(shí)限通常是就醫(yī)后1個(gè)月內(nèi)辦理。11.B解析：參保人員因特殊原因無(wú)法按時(shí)辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，可以申請(qǐng)延期辦理，但需說(shuō)明理由。12.D解析：醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц抖c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、參保人員的醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)保管理費(fèi)用。13.D解析：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行常規(guī)體檢屬于正常醫(yī)療服務(wù)，不屬于醫(yī)保欺詐。14.B解析：醫(yī)保政策每年都會(huì)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。15.D解析：參保人員可以通過(guò)關(guān)注醫(yī)保官方網(wǎng)站、APP等，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢(xún)，閱讀醫(yī)保政策文件等方式獲取最新的醫(yī)保政策信息。二、判斷題1.×解析：并非所有疾病都可以通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，一些特殊情況如美容、健康體檢等不納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。2.×解析：參保人員到外地旅游期間發(fā)生意外傷害，需要根據(jù)具體情況判斷是否屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，并非所有意外傷害都能報(bào)銷(xiāo)。3.×解析：參保人員到外地就醫(yī)，需要到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，不受本地定點(diǎn)范圍限制。4.×解析：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)可以委托他人代辦，但需要提供相關(guān)證件和委托書(shū)。5.×解析：超過(guò)報(bào)銷(xiāo)限額的部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金仍然會(huì)按規(guī)定比例支付，個(gè)人只需承擔(dān)剩余部分。6.×解析：門(mén)診慢性病資格通常有效期一年，無(wú)需每年重新申請(qǐng)，但需要每年審核確認(rèn)。7.×解析：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的起付線由各地根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平自行確定，全國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。8.×解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，但需要收取相應(yīng)的費(fèi)用，并非免費(fèi)服務(wù)。9.×解析：異地就醫(yī)備案成功后，可以在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)需全額墊付。10.×解析：醫(yī)?；鹗怯邢薜模瑓⒈Ｈ藛T需要合理就醫(yī)，否則可能無(wú)法享受醫(yī)保待遇。三、填空題1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括住院保險(xiǎn)和門(mén)診保險(xiǎn)。2.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程一般包括就醫(yī)、結(jié)算、報(bào)銷(xiāo)和查詢(xún)四個(gè)步驟。3.參保人員享受門(mén)診慢性病待遇，需要到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要符合服務(wù)條件、管理?xiàng)l件和社會(huì)信譽(yù)條件等條件。5.參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示醫(yī)?？ê突颊呱矸葑C明。6.醫(yī)?；鸬幕I集主要來(lái)源于個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼。7.參保人員因特殊原因無(wú)法按時(shí)辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，可以申請(qǐng)延期辦理，但需說(shuō)明理由。8.醫(yī)保政策調(diào)整通常會(huì)通過(guò)官方網(wǎng)站、新聞媒體和公告欄等途徑進(jìn)行公布。9.參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)。10.醫(yī)保待遇的享受需要符合參保條件和就醫(yī)規(guī)范兩個(gè)基本條件。四、簡(jiǎn)答題1.起付線是指醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的門(mén)檻，只有超過(guò)起付線的部分才能按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)；報(bào)銷(xiāo)比例是指醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用占符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用總額的比例；封頂線是指醫(yī)保統(tǒng)籌基金每年支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額，超過(guò)封頂線的部分需要個(gè)人自付。2.異地就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)流程一般包括：參保人員到擬就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)；在備案成功后，到異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；就醫(yī)結(jié)算時(shí)，可以使用醫(yī)?？ɑ虍惖鼐歪t(yī)結(jié)算平臺(tái)進(jìn)行直接結(jié)算；就醫(yī)結(jié)束后，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)未結(jié)算部分醫(yī)療費(fèi)用。3.門(mén)診慢性病報(bào)銷(xiāo)的條件通常包括：參保人員患有醫(yī)保目錄內(nèi)的慢性病；需要長(zhǎng)期服藥或進(jìn)行門(mén)診治療；需要到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；需要符合醫(yī)保政策規(guī)定的其他條件。門(mén)診慢性病報(bào)銷(xiāo)的流程一般包括：參保人員到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門(mén)診慢性病資格；經(jīng)審核批準(zhǔn)后，到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。4.醫(yī)?；鸬氖褂迷瓌t主要包括：保障基本醫(yī)療需求原則；公平原則；效率原則；可持續(xù)原則。醫(yī)?；鹨獌?yōu)先用于保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保公平分配，提高使用效率，