2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）模擬試題解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診療規(guī)范進(jìn)行的必要檢查B.使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品進(jìn)行治療C.因工作原因受到意外傷害所發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用D.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的異地就醫(yī)住院費(fèi)用二、參保人員因病在定點(diǎn)醫(yī)院住院，需要到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理住院費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，通常應(yīng)在何時(shí)辦理？A.醫(yī)院出院前即可辦理B.醫(yī)院開具出院小結(jié)后立即辦理C.擇期出院前一周內(nèi)辦理D.出院后一個(gè)月內(nèi)辦理三、使用醫(yī)保卡在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品，以下哪種情況需要提供處方？A.購(gòu)買非處方藥（OTC）B.購(gòu)買處方藥，且該藥店支持醫(yī)保刷卡C.購(gòu)買保健品D.使用醫(yī)保卡支付全款購(gòu)買任何藥品四、參保人員因急癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急就醫(yī)，其費(fèi)用如何報(bào)銷？A.完全不能報(bào)銷B.按同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷一定比例C.需先全額墊付，后續(xù)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷部分費(fèi)用D.報(bào)銷比例高于在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)五、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，在定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)，報(bào)銷比例通常與下列哪類人員相同？A.未就業(yè)的成年子女B.在校大學(xué)生C.未達(dá)到退休年齡的職工D.靈活就業(yè)人員六、異地就醫(yī)備案一般可以通過哪些途徑辦理？（請(qǐng)選擇所有適用項(xiàng)）A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口B.省級(jí)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)（線上辦理）C.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心D.保險(xiǎn)公司服務(wù)點(diǎn)七、參保人員因門診慢性病需要在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買指定藥品，通常需要辦理什么手續(xù)？A.只需攜帶醫(yī)保卡即可B.需要憑定點(diǎn)醫(yī)院開具的長(zhǎng)期處方C.需要在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)登記或備案手續(xù)D.藥店藥師自行判定是否符合購(gòu)買條件八、關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付，以下說法正確的是？A.醫(yī)?；鹬Ц逗螅颊邿o需承擔(dān)任何費(fèi)用B.所有符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸲紝?00%支付C.患者個(gè)人需要承擔(dān)一定比例的自付費(fèi)用D.醫(yī)保支付的費(fèi)用總額是固定的，與個(gè)人病情無關(guān)九、參保人員因工作需要在異地短期居住，預(yù)計(jì)停留一個(gè)月，需要就醫(yī)，最合適的做法是？A.等返回居住地后再就醫(yī)報(bào)銷B.在居住地直接選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無需特殊準(zhǔn)備C.在居住地選擇非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用自理D.提前通過規(guī)定途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)十、住院期間，醫(yī)生開具了部分需要自費(fèi)使用的檢查項(xiàng)目或藥品，以下做法正確的是？A.患者有權(quán)拒絕所有自費(fèi)項(xiàng)目B.只能使用醫(yī)保目錄內(nèi)的項(xiàng)目，不能使用自費(fèi)項(xiàng)目C.患者應(yīng)與醫(yī)生溝通，了解自費(fèi)項(xiàng)目是否必要，自行決定是否使用D.醫(yī)院必須提供所有自費(fèi)項(xiàng)目供患者選擇十一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)一般設(shè)有哪方面的待遇享受時(shí)間限制？A.報(bào)銷費(fèi)用的起付線設(shè)置時(shí)間限制B.參保人員辦理參保登記的時(shí)間限制C.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的具體時(shí)間必須在本年度內(nèi)D.門診慢性病病種范圍的調(diào)整時(shí)間限制十二、如果參保人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做出的費(fèi)用結(jié)算決定有異議，通?？梢酝ㄟ^什么途徑申訴？A.向上一級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)議B.向醫(yī)院投訴C.通過法律訴訟解決D.向物價(jià)部門反映十三、A.住院費(fèi)用中，超過起付線至最高支付限額的部分B.門診費(fèi)用中，起付線以下的部分C.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用中，按比例由個(gè)人承擔(dān)的部分D.醫(yī)保目錄外藥品費(fèi)用中，按比例由個(gè)人承擔(dān)的部分十四、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，其繳費(fèi)基數(shù)和比例通常如何確定？A.與在崗職工完全相同B.由當(dāng)?shù)卣y(tǒng)一規(guī)定一個(gè)固定標(biāo)準(zhǔn)C.一般參照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資水平，并可能允許一定幅度選擇D.完全由個(gè)人根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況自行協(xié)商確定十五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，通常需要做些什么以便后續(xù)醫(yī)保結(jié)算？A.僅在病歷中記錄相關(guān)信息B.出具正式的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票，并標(biāo)注醫(yī)保結(jié)算信息C.讓患者自行保管所有檢查報(bào)告D.只需完成診療過程，無需關(guān)注費(fèi)用單據(jù)十六、關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“起付線”，以下理解正確的是？A.起付線以上和以下的費(fèi)用全部由醫(yī)?；鹬Ц禕.起付線是指醫(yī)?；痖_始支付費(fèi)用的最高限額C.參保人員在就醫(yī)時(shí)，需要自行承擔(dān)起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用D.起付線標(biāo)準(zhǔn)隨地區(qū)和醫(yī)院等級(jí)而固定不變十七、A.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄規(guī)定的門診費(fèi)用B.因意外事故在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診產(chǎn)生的合理費(fèi)用C.使用醫(yī)保卡支付了全部住院費(fèi)用，但存在過度檢查或非必需的自費(fèi)項(xiàng)目D.未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的費(fèi)用十八、門診特殊病種或門診慢性病患者的門診費(fèi)用，報(bào)銷比例和范圍與普通門診相比，通常如何？A.完全相同，無差別對(duì)待B.報(bào)銷比例可能更高，報(bào)銷范圍更廣C.報(bào)銷比例可能更低，報(bào)銷范圍更窄D.只能報(bào)銷藥品費(fèi)用，檢查費(fèi)用不予報(bào)銷十九、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)，主要關(guān)注哪些方面？（請(qǐng)選擇所有適用項(xiàng)）A.醫(yī)療費(fèi)用是否發(fā)生在參保期間B.就醫(yī)行為是否符合診療規(guī)范和用藥指南C.所需材料是否齊全、合規(guī)D.醫(yī)療費(fèi)用是否在醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)二十、參保人員辦理醫(yī)?？ó惖鼐歪t(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)就醫(yī)，其報(bào)銷待遇與在本地就醫(yī)相比，可能存在什么差異？A.報(bào)銷比例一定更低B.報(bào)銷范圍一定更窄C.可能享受與本地居民相同的報(bào)銷比例和待遇D.住院天數(shù)可能受到更嚴(yán)格的限制試卷答案一、D二、A三、B四、C五、C六、A、B七、B八、C九、D十、C十一、C十二、A十三、B十四、C十五、B十六、C十七、D十八、B十九、A、B、C、D二十、C、D解析一、解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍主要限于符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的、必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用。選項(xiàng)A、B屬于醫(yī)保支付范圍的基本要求。選項(xiàng)C，如果是符合規(guī)定的工傷醫(yī)療費(fèi)用，通常由工傷保險(xiǎn)基金支付，而非基本醫(yī)療保險(xiǎn)。選項(xiàng)D，未經(jīng)批準(zhǔn)的異地就醫(yī)通常不符合報(bào)銷條件。故D不屬于支付范圍。二、解析思路：為了簡(jiǎn)化流程，方便患者，定點(diǎn)醫(yī)院通常在患者出院時(shí)即可協(xié)助辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)?；颊叱鲈簳r(shí)，醫(yī)院結(jié)算窗口會(huì)根據(jù)患者住院費(fèi)用清單和醫(yī)保政策進(jìn)行結(jié)算，計(jì)算個(gè)人需支付部分。因此，A是常見且正確的做法。B、C、D的時(shí)間點(diǎn)均不合適或過于滯后。三、解析思路：根據(jù)藥品管理相關(guān)規(guī)定和醫(yī)保支付政策，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買處方藥（Rx藥品），必須憑醫(yī)生開具的處方。即使是使用醫(yī)保卡支付，也需出示有效處方。非處方藥（OTC）通常無需處方。故B正確。四、解析思路：對(duì)于異地急診，特別是搶救性緊急就醫(yī)，醫(yī)保政策通常會(huì)規(guī)定，參保人員可在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但需先全額墊付相關(guān)費(fèi)用，待病情穩(wěn)定后，憑規(guī)定材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。報(bào)銷比例和范圍可能與定點(diǎn)醫(yī)院有所不同，但并非完全不能報(bào)銷，也不是一定高于定點(diǎn)醫(yī)院。C描述了標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)（包括急診）費(fèi)用處理流程。五、解析思路：不同參保類型的居民，其醫(yī)保待遇（包括門診報(bào)銷比例）可能存在差異。通常情況下，職工醫(yī)保待遇相對(duì)優(yōu)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。但在一些地區(qū)，為了縮小差距，可能會(huì)將退休人員、一類慢性病患者等群體的門診報(bào)銷比例提高到與在職職工水平相當(dāng)或接近。題目中提到“通常與...相同”，暗示了職工醫(yī)保（C選項(xiàng)，指在職職工）可能是參照對(duì)象或?qū)嶋H情況。退休人員可能在某些統(tǒng)籌區(qū)享有與職工同等的門診報(bào)銷待遇。六、解析思路：異地就醫(yī)備案可以通過多種途徑辦理，包括線下到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理，以及線上通過官方搭建的省級(jí)或國(guó)家級(jí)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行電子化備案。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可能協(xié)助辦理或提供咨詢，但非主要辦理渠道。保險(xiǎn)公司服務(wù)點(diǎn)與醫(yī)保備案無直接關(guān)聯(lián)。故A、B正確。七、解析思路：門診慢性病患者需要在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買指定目錄內(nèi)的藥品，通常需要憑具有長(zhǎng)期處方資格的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生開具的處方。藥店藥師會(huì)根據(jù)處方進(jìn)行核銷和銷售。雖然備案手續(xù)可能在醫(yī)院辦理，但每次購(gòu)藥時(shí)仍需處方。A、C、D描述不準(zhǔn)確或過于簡(jiǎn)化。B是核心要求。八、解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)共濟(jì)，參保人繳納保費(fèi)，醫(yī)?；鹩糜谥Ц斗蠗l件的醫(yī)療費(fèi)用。但基金是有限的，并非所有醫(yī)療費(fèi)用都能100%報(bào)銷。個(gè)人通常需要承擔(dān)一定比例的自付費(fèi)用，包括起付線以下、共付段按比例分擔(dān)以及目錄外費(fèi)用等。故C正確。九、解析思路：為了避免參保人員因工作需要在外地就醫(yī)而無法報(bào)銷，醫(yī)保設(shè)立了異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制。最合適的做法是在短期居住地，提前通過官方渠道（如國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、公眾號(hào)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局規(guī)定途徑）辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，然后才能在居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并按規(guī)定報(bào)銷。A、B、C的做法均不合規(guī)或不便。十、解析思路：醫(yī)生開具處方時(shí)，會(huì)根據(jù)病情需要決定使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品/檢查項(xiàng)目（醫(yī)保項(xiàng)目）和需要患者自費(fèi)的項(xiàng)目（自費(fèi)項(xiàng)目）?；颊哂袡?quán)了解這些信息，并與醫(yī)生溝通病情和治療方案。對(duì)于自費(fèi)項(xiàng)目，如果患者認(rèn)為有必要且經(jīng)濟(jì)條件允許，可以選擇使用；如果認(rèn)為沒必要或不適合，可以拒絕。醫(yī)院不能強(qiáng)制患者使用自費(fèi)項(xiàng)目。故C描述了正確的溝通和決策方式。十一、解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的享受通常有時(shí)間限制，最核心的是醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生時(shí)間必須在本保險(xiǎn)年度內(nèi)。即，只有在參保人員的醫(yī)保有效期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，才能按該期政策規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。起付線是費(fèi)用額度門檻，不是時(shí)間限制。參保登記時(shí)間早于首次就醫(yī)時(shí)間才有意義。待遇享受本身無起止時(shí)間，但費(fèi)用發(fā)生的時(shí)效性是關(guān)鍵。C指費(fèi)用發(fā)生的時(shí)效性。十二、解析思路：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的費(fèi)用結(jié)算決定（如拒付、計(jì)算錯(cuò)誤等）屬于具體行政行為。如果參保人對(duì)該決定有異議，首先應(yīng)通過行政復(fù)議的途徑，即向上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)議，要求其對(duì)該決定進(jìn)行審查和變更。B、C、D并非標(biāo)準(zhǔn)的申訴或復(fù)議渠道。十三、解析思路：起付線以下的費(fèi)用，即個(gè)人需全額承擔(dān)的費(fèi)用部分，屬于個(gè)人賬戶支付范圍或完全由個(gè)人自付，醫(yī)保基金不予支付。這部分費(fèi)用不屬于“共付段”（即醫(yī)保基金和個(gè)人按比例分擔(dān)）的費(fèi)用范疇。A、C、D均屬于共付段或個(gè)人責(zé)任范疇。故B正確。十四、解析思路：靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其繳費(fèi)政策通常體現(xiàn)了一定的靈活性。繳費(fèi)基數(shù)一般允許在一個(gè)規(guī)定范圍內(nèi)，根據(jù)個(gè)人上年度收入或當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資的一定比例自行選擇，而不是像在崗職工那樣有固定的工資基數(shù)。繳費(fèi)比例也可能根據(jù)當(dāng)?shù)卣哂兴{(diào)整。A過于絕對(duì)。B、D不夠靈活。C描述了這種相對(duì)靈活的機(jī)制。十五、解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)并收取費(fèi)用后，需要為醫(yī)保結(jié)算準(zhǔn)備規(guī)范的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（或電子發(fā)票），并清晰注明收費(fèi)項(xiàng)目、金額、醫(yī)保結(jié)算信息（如統(tǒng)籌支付金額、個(gè)人支付金額、是否屬于自費(fèi)等）。這是后續(xù)患者到醫(yī)保窗口或定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)?；疬M(jìn)行審核支付的重要依據(jù)。A、C、D都不全面或不是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。B指出了核心的結(jié)算依據(jù)要求。十六、解析思路：起付線（門檻費(fèi)）是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需要自行承擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)額度。只有當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用總額超過這個(gè)起付線標(biāo)準(zhǔn)后，超過的部分醫(yī)?；鸩砰_始按規(guī)定比例支付。因此，C是起付線的核心含義。A、B、D的描述均不準(zhǔn)確。十七、解析思路：醫(yī)保報(bào)銷的前提條件之一是就醫(yī)行為必須符合規(guī)定。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，即使費(fèi)用合理且發(fā)生在參保期內(nèi)，一般也無法通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷，除非是符合規(guī)定的異地急診且按規(guī)定備案。未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其費(fèi)用通常也無法按本地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，而是按異地就醫(yī)政策處理，這可能導(dǎo)致無法報(bào)銷或報(bào)銷比例極低，與“完全不能報(bào)銷”效果接近，但嚴(yán)格來說可能是按比例報(bào)銷但遠(yuǎn)低于本地水平。在所有選項(xiàng)中，D描述的情況最直接地導(dǎo)致無法按正常本地待遇報(bào)銷。若題目嚴(yán)格限定“基本醫(yī)保無法報(bào)銷”，D是最佳答案。十八、解析思路：為了保障慢性病患者的基本醫(yī)療需求，醫(yī)保政策通常會(huì)對(duì)門診特殊病種或門診慢性病患者提供相對(duì)優(yōu)于普通門診的報(bào)銷待遇。這體現(xiàn)在報(bào)銷比例可能更高、起付線可能更低、報(bào)銷范圍可能更廣（如部分診療項(xiàng)目或藥品納入報(bào)銷）等方面。故B正確。十九、解析思路：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)，會(huì)進(jìn)行全面審查，確保費(fèi)用合規(guī)。具體關(guān)注點(diǎn)包括：確認(rèn)費(fèi)用是否發(fā)生在參保有效期內(nèi)（A）；核實(shí)診療行為是否合規(guī)、藥品使用是否合理，即是否符合診療規(guī)范和用藥指南（B）；檢查提交的材料是否齊全、真實(shí)、有效（C）；確認(rèn)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是否屬