醫(yī)院轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院知情同意書模板致患者/家屬：您好！根據(jù)患者目前的病情及診療需要，經(jīng)科室醫(yī)療團(tuán)隊(duì)審慎評(píng)估和討論，認(rèn)為患者需要轉(zhuǎn)往其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步診斷和治療。為保障您的知情同意權(quán)，確保醫(yī)療安全，現(xiàn)將相關(guān)事宜向您詳細(xì)說(shuō)明，請(qǐng)您在充分理解后做出決定。一、病情與診療建議1.患者基本信息：*姓名：_________________________性別：_____年齡：_____*住院號(hào)/門診號(hào)：_________________________*目前所在科室：_________________________2.目前主要診斷：__________________________________________________________________________________________________________________________________3.轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院原因：（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇并填寫，可多選或補(bǔ)充）*[]患者病情需要更專業(yè)的專科診療技術(shù)或設(shè)備支持。*[]患者目前病情穩(wěn)定，需轉(zhuǎn)入康復(fù)科室/機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療。*[]患者病情復(fù)雜，需上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)一步明確診斷或聯(lián)合診療。*[]患者及家屬主動(dòng)要求轉(zhuǎn)往其他科室/醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估認(rèn)為其訴求具有一定合理性。*[]其他原因：_________________________________________________________4.擬轉(zhuǎn)入科室/醫(yī)院信息：*[]轉(zhuǎn)科：擬轉(zhuǎn)入我院_______________科室*[]轉(zhuǎn)院：擬轉(zhuǎn)入_________________________醫(yī)院_______________科室*（若轉(zhuǎn)院，是否已聯(lián)系接收方：[]是[]否；初步聯(lián)系結(jié)果：_________________）5.轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院目的：__________________________________________________________________________________________________________________________________二、轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院風(fēng)險(xiǎn)及可能后果告知轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院過(guò)程中及之后，可能會(huì)面臨以下風(fēng)險(xiǎn)及不確定性，盡管我們會(huì)盡力規(guī)避和應(yīng)對(duì)，但仍需向您明確告知：1.轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)：在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，患者可能因體位變化、路途顛簸、環(huán)境變化等因素，出現(xiàn)病情加重，如生命體征波動(dòng)（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度異常）、意識(shí)障礙、疼痛加劇、出血、窒息、突發(fā)心腦血管事件等，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。2.接收延遲或無(wú)法接收風(fēng)險(xiǎn)：擬轉(zhuǎn)入科室/醫(yī)院可能因床位緊張、設(shè)備故障、專科醫(yī)生臨時(shí)外出等原因，無(wú)法立即或按預(yù)期接收，導(dǎo)致等待時(shí)間延長(zhǎng)或需要調(diào)整轉(zhuǎn)往其他科室/醫(yī)院。3.病情變化風(fēng)險(xiǎn)：患者病情可能在轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院前后發(fā)生不可預(yù)知的變化，可能導(dǎo)致原有診斷需要修正，治療方案需要調(diào)整，甚至可能出現(xiàn)新的并發(fā)癥或病情惡化。4.診療銜接風(fēng)險(xiǎn)：轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院后，新的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需要時(shí)間熟悉患者病情，可能存在診療方案的調(diào)整和過(guò)渡，短期內(nèi)可能無(wú)法達(dá)到最佳診療效果。部分檢查結(jié)果可能需要復(fù)核或重新進(jìn)行。5.費(fèi)用增加風(fēng)險(xiǎn)：轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院可能導(dǎo)致檢查、治療、藥品、床位、護(hù)理及轉(zhuǎn)運(yùn)等相關(guān)費(fèi)用的增加。具體費(fèi)用因接收機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及患者病情而異。6.醫(yī)保政策風(fēng)險(xiǎn)：不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不同地區(qū)的醫(yī)保報(bào)銷政策、起付線、報(bào)銷比例等可能存在差異，轉(zhuǎn)院可能影響您的醫(yī)保報(bào)銷。建議您提前咨詢醫(yī)保部門或我院醫(yī)保辦。7.其他不可預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)：由于個(gè)體差異及醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性，可能存在上述未提及的其他不可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)和意外情況。三、患者/家屬的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：*您有權(quán)知悉患者病情、轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院的原因、目的、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案（如有）。*您有權(quán)對(duì)轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院方案提出疑問，并要求醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行解釋。*在充分知情的基礎(chǔ)上，您有權(quán)決定是否同意轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院，并選擇是否接受我們推薦的接收科室/醫(yī)院（在條件允許的情況下）。*如您不同意轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院，有權(quán)知悉可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)及后果。2.義務(wù)：*請(qǐng)您向醫(yī)護(hù)人員提供真實(shí)、準(zhǔn)確的病史信息及聯(lián)系方式。*在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，請(qǐng)配合醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和安排。*到達(dá)接收科室/醫(yī)院后，請(qǐng)主動(dòng)配合新的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的診療工作。*如您選擇自行聯(lián)系接收醫(yī)院，請(qǐng)及時(shí)將聯(lián)系結(jié)果告知主管醫(yī)生。四、同意聲明本人已仔細(xì)閱讀并充分理解上述《轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院知情同意書》的全部?jī)?nèi)容，特別是關(guān)于“轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院風(fēng)險(xiǎn)及可能后果告知”部分。經(jīng)醫(yī)生詳細(xì)解釋，我對(duì)患者目前的病情、需要轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院的原因、擬轉(zhuǎn)入科室/醫(yī)院的情況、轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院的目的以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性有了清晰的認(rèn)識(shí)。在此基礎(chǔ)上，本人（作為患者本人/患者授權(quán)家屬/法定監(jiān)護(hù)人）鄭重做出以下決定：*[]同意患者轉(zhuǎn)科至我院_______________科室進(jìn)行進(jìn)一步診療。*[]同意患者轉(zhuǎn)院至_________________________醫(yī)院_______________科室進(jìn)行進(jìn)一步診療。*（如為轉(zhuǎn)院，是否已了解醫(yī)保政策：[]是[]否，已自行咨詢：[]是[]否）*本人理解并接受轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院可能發(fā)生的上述風(fēng)險(xiǎn)及后果，并愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。*本人保證所提供的信息真實(shí)有效，并將積極配合醫(yī)護(hù)人員的診療安排。五、簽署部分患者或其授權(quán)家屬/法定監(jiān)護(hù)人簽名：_________________________與患者關(guān)系：_________________________（如非患者本人）聯(lián)系電話：_________________________醫(yī)生簽名：_________________________職稱/科室：_________________________日期：_______年_______月_______日_______時(shí)_______分六、特殊情況說(shuō)明（如適用）*[]患者本人因意識(shí)障礙/精神異常等原因無(wú)法簽署，已征得其授權(quán)家屬/法定監(jiān)護(hù)人同意并代為簽署。*[]患者家屬/法定監(jiān)護(hù)人暫時(shí)無(wú)法到場(chǎng)，已通過(guò)電話等方式告知并獲得口頭同意，待其到場(chǎng)后補(bǔ)簽。聯(lián)系電話：___________，通話時(shí)間：_______年_______月_______日_______時(shí)_______分，在場(chǎng)見證人：___________。*[]其他特殊情況說(shuō)明：______________________________________________________________________________________________________________________________---使用說(shuō)明及注意事項(xiàng)：1.本同意書一式兩份（或三份，根據(jù)醫(yī)院規(guī)定），一份交患者/家屬保存，一份（或兩份）由醫(yī)院相關(guān)科室留存。2.醫(yī)生在與患者/家屬溝通時(shí)，應(yīng)使用通俗易懂的語(yǔ)言，避免過(guò)多專業(yè)術(shù)語(yǔ)，確保其充分理解。3.如