2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保政策調(diào)整與影響法規(guī)試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，關(guān)于個人賬戶資金的以下說法，正確的是？A.個人賬戶資金完全取消B.個人賬戶資金主要用于支付門診小額費(fèi)用C.個人賬戶資金劃撥比例對所有參保人員保持不變D.個人賬戶資金劃撥主要用于支付住院費(fèi)用2.以下哪項醫(yī)療服務(wù)項目在2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，被明確要求提高支付標(biāo)準(zhǔn)？A.限制類診療項目B.治療罕見病的特效藥品C.基本物理治療項目D.高端口腔修復(fù)項目3.根據(jù)2025年醫(yī)保政策調(diào)整及相關(guān)法規(guī)，以下哪種行為屬于欺詐騙保行為？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊咛峁┍匾募痹\搶救服務(wù)B.參?；颊咭蛱厥庠蛐枋褂冕t(yī)保目錄外的藥品，經(jīng)同意后使用C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)參?；颊呤褂酶邇r藥品替代可替代的中低價藥品D.參?；颊咭虍惖鼐歪t(yī)按規(guī)定備案后住院治療4.2025年醫(yī)保政策調(diào)整后，異地就醫(yī)直接結(jié)算的以下變化中，不正確的是？A.擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍B.簡化異地就醫(yī)備案流程C.降低異地就醫(yī)報銷比例D.加強(qiáng)對異地就醫(yī)醫(yī)療行為的監(jiān)管5.新納入醫(yī)保目錄的藥品，通常在以下哪個階段對參保人員的費(fèi)用負(fù)擔(dān)產(chǎn)生直接影響？A.藥品研發(fā)階段B.藥品審批階段C.藥品納入目錄后D.藥品退出目錄后6.2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和耗材使用管理提出的更高要求，其核心目的是？A.限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入B.促進(jìn)合理用藥和用械，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長C.提高藥品和耗材的利潤空間D.減少醫(yī)?；鹬С?.關(guān)于長期護(hù)理保險制度，2025年醫(yī)保政策調(diào)整的以下方向中，不正確的是？A.擴(kuò)大覆蓋范圍B.提高保障水平C.完善支付機(jī)制D.取消護(hù)理服務(wù)人員補(bǔ)貼二、判斷題1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整明確要求，所有符合條件的慢性病患者均可在門診享受醫(yī)保報銷待遇。()2.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目，參保人員可以無條件享受全額報銷。()3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員通過偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等方式騙取醫(yī)?；穑瑢儆谶`法行為，將受到行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重的可能構(gòu)成犯罪。()4.參保人員因工作需要在異地工作期間，無需辦理任何手續(xù)即可直接在異地就醫(yī)并享受醫(yī)保待遇。()5.2025年醫(yī)保政策調(diào)整后，醫(yī)保基金的支付能力將大幅提高，不再需要控制費(fèi)用增長。()6.醫(yī)保政策調(diào)整對醫(yī)療服務(wù)價格的制定沒有影響。()7.個人通過非法途徑獲取醫(yī)保卡信息，并用于冒名就醫(yī)或購藥，屬于破壞醫(yī)?；鸢踩男袨?。()三、填空題1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)對______的管理，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)保基金安全。2.長期護(hù)理保險制度旨在為因年老、疾病或意外導(dǎo)致生活自理能力障礙的參保人員提供______服務(wù)。3.醫(yī)保目錄分為______、______和______三類。4.參保人員跨省異地就醫(yī)，需要先向______備案，方可享受醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)。5.醫(yī)保政策調(diào)整后，對于目錄內(nèi)藥品的報銷，通常設(shè)定有______和______的支付標(biāo)準(zhǔn)。四、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，關(guān)于控制醫(yī)療費(fèi)用增長的主要措施有哪些？2.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)?；饡r，應(yīng)履行哪些主要職責(zé)？3.解釋什么是“異地就醫(yī)直接結(jié)算”？2025年政策調(diào)整對其帶來了哪些便利？五、案例分析題某參保人員在A市工作，其母親突發(fā)腦卒中，需立即轉(zhuǎn)往B市進(jìn)行治療。該人員已知母親病情嚴(yán)重，但未及時辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。在B市一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間，該人員使用醫(yī)?？ㄖЦ读瞬糠轴t(yī)療費(fèi)用。事后，醫(yī)保部門在審核結(jié)算時發(fā)現(xiàn)其未進(jìn)行異地就醫(yī)備案。請根據(jù)2025年醫(yī)保政策調(diào)整及相關(guān)法規(guī)，分析：1.該參保人員是否需要為未備案行為承擔(dān)全部責(zé)任？為什么？2.醫(yī)保部門應(yīng)如何處理此事？可能涉及哪些處理方式？3.結(jié)合此案例，談?wù)勅绾翁岣邊⒈Ｈ藛T對異地就醫(yī)備案政策的知曉度和依從性。試卷答案一、選擇題1.B2.B3.C4.C5.C6.B7.D二、判斷題1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√三、填空題1.醫(yī)療服務(wù)行為2.長期護(hù)理3.甲類、乙類、丙類4.所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)5.起付線、報銷比例四、簡答題1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，控制醫(yī)療費(fèi)用增長的主要措施可能包括：完善醫(yī)保支付機(jī)制，如推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、按病種分值（DIP）付費(fèi)等；加強(qiáng)藥品和耗材管理，如實施集中帶量采購；強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，打擊欺詐騙保行為；引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展；鼓勵使用性價比高的藥品和診療項目等。2.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)保基金時，應(yīng)履行的主要職責(zé)可能包括：遵守醫(yī)療保障基金使用管理的規(guī)定，建立健全內(nèi)部管理制度，明確責(zé)任部門和人員；對工作人員進(jìn)行醫(yī)療保障基金使用管理教育和培訓(xùn)，提高其合規(guī)使用意識；確保醫(yī)療服務(wù)行為符合診療規(guī)范，不得分解項目、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等；配合醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料，不得拒絕、阻撓或隱瞞；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障基金使用違法行為，及時向醫(yī)療保障行政部門報告等。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員因工作、學(xué)習(xí)、探親、旅游等原因，在參保地以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與參保地的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц恫糠仲M(fèi)用的制度。2025年政策調(diào)整對其帶來的便利可能包括：擴(kuò)大直接結(jié)算范圍，覆蓋更多類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員；簡化備案流程，可能通過線上辦理、自動備案等方式減少參保人員跑腿；優(yōu)化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率，縮短患者墊付時間；加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管，防止濫用等。五、案例分析題1.該參保人員需要承擔(dān)主要責(zé)任，但并非全部責(zé)任。根據(jù)規(guī)定，參保人員跨省異地就醫(yī)通常需要先備案。該人員未及時備案，違反了相關(guān)規(guī)定。然而，考慮到其母親病情突發(fā)，屬于緊急情況，且政策中可能對緊急情況下的備案時效有特殊考慮（如規(guī)定在一定時限內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)即可），醫(yī)保部門在處理時可能不會完全免除其責(zé)任，但會結(jié)合實際情況判斷。如果患者能夠證明在規(guī)定時限內(nèi)嘗試過備案或因緊急情況無法及時備案，處理時可能會考慮這一點(diǎn)。2.醫(yī)保部門應(yīng)首先核實情況，確認(rèn)患者未備案的事實以及就醫(yī)的緊急性。根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)定和患者情況，可能的處理方式包括：要求患者說明情況并提供相關(guān)證明；如果屬于緊急情況且在規(guī)定時限內(nèi)補(bǔ)辦了備案手續(xù)，可能允許按規(guī)定結(jié)算；如果未補(bǔ)辦或情況不符，可能會要求患者承擔(dān)未備案部分的費(fèi)用，即醫(yī)保基金不予支付該次就醫(yī)對應(yīng)的費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重或涉嫌騙保的，將依法依規(guī)處理，并可能追回已支付的費(fèi)用。處理方式應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定，體現(xiàn)公平原則。3.提高參保人員對異地就醫(yī)備案政策的知曉度和依從性，可以采取以下措施：加強(qiáng)政策宣傳，利用多種渠道（如官方網(wǎng)站、公眾號、社區(qū)宣傳欄、電視廣播、宣傳冊、醫(yī)保服務(wù)卡等）發(fā)布清晰、易懂的政策信息；簡化備案流程，推廣線