2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）案例分析題庫(kù)考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______案例一患者張先生，身份證號(hào)系北京市某單位職工，已參加北京市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2025年3月15日因“急性闌尾炎”在北京市某二級(jí)醫(yī)院住院治療，住院號(hào)：20250315001，住院期間發(fā)生了以下費(fèi)用：1.住院押金：2000元。2.床費(fèi)：1200元/天，共住了3天，計(jì)3600元。3.手術(shù)費(fèi)（闌尾切除術(shù)，等級(jí)手術(shù)）：3000元。4.藥品費(fèi)：*抗生素（頭孢呋辛針劑，進(jìn)院第1天使用）：800元。*解熱鎮(zhèn)痛藥（布洛芬片，自費(fèi)）：150元。*其他對(duì)癥治療藥品：1200元。5.檢查費(fèi)：CT檢查：500元，血常規(guī)、尿常規(guī)：300元。6.醫(yī)療材料費(fèi)（闌尾切除包）：200元。已知該患者所在醫(yī)院為二級(jí)醫(yī)院，其使用的藥品均符合北京市醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的規(guī)定，手術(shù)費(fèi)符合北京市醫(yī)保目錄內(nèi)手術(shù)費(fèi)規(guī)定。張先生住院前12個(gè)月累計(jì)住院費(fèi)用為5000元，本次住院費(fèi)用中，符合北京市職工醫(yī)保住院起付線標(biāo)準(zhǔn)（二級(jí)醫(yī)院為1800元），報(bào)銷比例為90%。請(qǐng)問(wèn)：1.請(qǐng)計(jì)算張先生本次住院應(yīng)支付的費(fèi)用總額。2.請(qǐng)計(jì)算張先生本次住院可以獲得的醫(yī)保報(bào)銷金額。3.假設(shè)張先生參加了北京市“燕京?！毖a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付費(fèi)用給予50%的補(bǔ)充報(bào)銷（年度累計(jì)賠付不超過(guò)10000元），請(qǐng)計(jì)算張先生本次住院經(jīng)“燕京?！毖a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷后，個(gè)人實(shí)際需要支付的費(fèi)用。案例二患者李女士，身份證號(hào)系北京市退休女職工，已參加北京市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（已合并）。2025年5月20日因“2型糖尿病，糖尿病腎病3期”在家附近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行門(mén)診治療，期間發(fā)生了以下費(fèi)用：1.門(mén)診掛號(hào)費(fèi)：10元（醫(yī)保甲類）。2.血糖檢測(cè)：50元。3.尿常規(guī)檢查：30元。4.醫(yī)生處方藥品：*甲苯磺丁脲片（甲藥，醫(yī)保乙類）：100片，每片0.5克，單價(jià)20元，共計(jì)2000元。*瑞他格列凈片（乙藥，醫(yī)保乙類，目錄內(nèi)）：30片，每片5mg，單價(jià)150元，共計(jì)4500元。5.醫(yī)生告知需定期前往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行腎功能復(fù)查，并開(kāi)出處方外購(gòu)腎康片（非醫(yī)保目錄藥品），預(yù)計(jì)每次費(fèi)用約300元。已知李女士退休前繳費(fèi)年限滿20年，其使用的藥品符合北京市醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的規(guī)定。請(qǐng)問(wèn)：1.請(qǐng)計(jì)算李女士本次門(mén)診發(fā)生的費(fèi)用中，符合北京市職工醫(yī)保門(mén)診普通病報(bào)銷規(guī)定（起付線以上、報(bào)銷比例以內(nèi)）的部分金額。2.請(qǐng)計(jì)算李女士本次門(mén)診可以獲得的職工醫(yī)保門(mén)診普通病報(bào)銷金額。北京市職工醫(yī)保門(mén)診普通病起付線為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心個(gè)人支付100元，報(bào)銷比例為70%。3.如果李女士此次門(mén)診檢查發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳，醫(yī)生建議其住院進(jìn)一步治療，她需要辦理哪些手續(xù)才能按規(guī)定享受醫(yī)保住院待遇？請(qǐng)簡(jiǎn)述基本流程。4.如果李女士因經(jīng)濟(jì)困難，無(wú)法承擔(dān)個(gè)人自付部分費(fèi)用，可以申請(qǐng)哪些醫(yī)療救助或幫扶政策？（請(qǐng)列舉至少兩種）案例三患者王先生，身份證號(hào)系外省戶籍人員，在北京工作并居住，已參加北京市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（跨省異地就醫(yī)結(jié)算備案已生效）。2025年4月10日因“急性心肌梗死”在北京某三級(jí)甲等醫(yī)院住院治療，住院號(hào)：20250410002，住院期間發(fā)生了以下費(fèi)用：1.住院押金：5000元。2.床費(fèi)：2000元/天，共住了5天，計(jì)10000元。3.搶救費(fèi)（包括心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)支持等）：8000元。4.藥品費(fèi)：*肝素鈉針劑（乙類，用于抗凝）：1500元。*阿托伐他汀鈣片（甲類）：100片，每片10mg，單價(jià)25元，共計(jì)2500元。*其他治療藥品：3000元。5.檢查費(fèi)：心臟冠脈CTA：15000元，心肌酶譜：600元。6.手術(shù)費(fèi)（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，等級(jí)手術(shù)）：50000元。已知王先生在外省無(wú)醫(yī)保關(guān)系，其使用的藥品和診療項(xiàng)目符合北京市醫(yī)保目錄規(guī)定。本次住院費(fèi)用中，符合北京市職工醫(yī)保住院起付線標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)甲等醫(yī)院為3000元），報(bào)銷比例為80%。請(qǐng)問(wèn)：1.請(qǐng)計(jì)算王先生本次住院應(yīng)支付的費(fèi)用總額。2.請(qǐng)計(jì)算王先生本次住院可以獲得的醫(yī)保報(bào)銷金額。3.王先生在辦理入院手續(xù)時(shí)，除了提供醫(yī)保卡和身份證，還需要提供哪些證明材料以證明其跨省異地就醫(yī)結(jié)算備案狀態(tài)？4.如果王先生在住院期間，因病情需要轉(zhuǎn)院至北京另一家更高級(jí)別醫(yī)院繼續(xù)治療，是否需要重新辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)？為什么？案例四患者趙女士，身份證號(hào)系北京市某小學(xué)教師，已參加北京市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2025年2月1日因“急性扁桃體炎”在門(mén)診就診，醫(yī)生開(kāi)具了“阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑”（醫(yī)保乙類藥品）10瓶，并開(kāi)具了“麻黃堿滴鼻液”（非醫(yī)保目錄藥品）一瓶。趙女士在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，支付了總費(fèi)用1500元。已知北京市職工醫(yī)保門(mén)診普通病起付線為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心個(gè)人支付100元，報(bào)銷比例為70%。請(qǐng)問(wèn)：1.請(qǐng)分析趙女士此次門(mén)診購(gòu)藥行為是否符合北京市醫(yī)保即時(shí)結(jié)算的有關(guān)規(guī)定。2.如果不符合，請(qǐng)說(shuō)明原因。3.如果符合，請(qǐng)計(jì)算趙女士此次門(mén)診可以獲得的醫(yī)保報(bào)銷金額。4.假設(shè)趙女士此次就診的是在一家非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的二級(jí)醫(yī)院，起付線為180元，報(bào)銷比例不變，請(qǐng)重新計(jì)算趙女士此次門(mén)診可以獲得的醫(yī)保報(bào)銷金額。案例五某患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，期間使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，并按規(guī)定辦理了住院醫(yī)保登記手續(xù)。住院第5天，患者病情穩(wěn)定，醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑辦理出院。在辦理出院結(jié)算時(shí)，發(fā)現(xiàn)以下情況：1.該患者住院期間，因病情需要使用了醫(yī)保乙類藥品“鹽酸氨溴索口服溶液”，按規(guī)定支付了費(fèi)用800元。2.出院小結(jié)中記錄了“無(wú)并發(fā)癥”。3.患者個(gè)人賬戶賬戶余額為2000元。4.本次住院費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保結(jié)算后，個(gè)人需要支付的費(fèi)用為8000元（其中，起付線以下費(fèi)用500元、起付線以上個(gè)人自付費(fèi)用7500元）。請(qǐng)問(wèn)：1.該患者本次住院的醫(yī)保結(jié)算方式最可能是什么？（選擇一種并說(shuō)明理由）2.請(qǐng)計(jì)算該患者個(gè)人賬戶在本次住院結(jié)算中可能被劃扣的金額。3.如果該患者個(gè)人賬戶余額不足，醫(yī)院通常會(huì)采取什么措施？4.在醫(yī)保結(jié)算完成后，患者需要從醫(yī)院領(lǐng)取哪些重要的結(jié)算憑證？試卷答案案例一1.應(yīng)支付費(fèi)用總額計(jì)算：*起付線：1800元。*報(bào)銷范圍費(fèi)用：藥品費(fèi)（頭孢呋辛針劑、其他對(duì)癥治療藥品）800+1200=2000元；檢查費(fèi)500+300=800元；醫(yī)療材料費(fèi)200元；手術(shù)費(fèi)3000元?？傆?jì)：2000+800+200+3000=5800元。*報(bào)銷前個(gè)人應(yīng)支付費(fèi)用：起付線1800元+不在報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用（布洛芬片150元）+報(bào)銷范圍但需個(gè)人自付的費(fèi)用（按比例計(jì)算）。*報(bào)銷范圍費(fèi)用中，藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)，根據(jù)規(guī)定比例（通常為70%，個(gè)人自付30%）計(jì)算個(gè)人自付部分：5800元*30%=1740元。*總個(gè)人應(yīng)支付費(fèi)用：1800元（起付線）+150元（布洛芬）+1740元（報(bào)銷范圍費(fèi)用自付部分）=3690元。*（注意：住院押金2000元通常是預(yù)繳，結(jié)算時(shí)多退少補(bǔ)，不計(jì)入最終個(gè)人支付總額，除非押金不足抵扣個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)用）。*答案：3690元。2.醫(yī)保報(bào)銷金額計(jì)算：*應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用總額：5800元（同上）。*報(bào)銷比例：90%。*醫(yī)保報(bào)銷金額：5800元*90%=5220元。*答案：5220元。3.“燕京保”補(bǔ)充報(bào)銷計(jì)算：*醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付金額：3690元（總應(yīng)支付）-5220元（已報(bào)銷）=1530元。*“燕京?！毖a(bǔ)充報(bào)銷金額：1530元*50%=765元。*年度累計(jì)賠付不超過(guò)10000元，此處765元未達(dá)到上限。*最終個(gè)人實(shí)際支付金額：3690元（總應(yīng)支付）-5220元（醫(yī)保報(bào)銷）-765元（燕京保報(bào)銷）=2105元。*答案：2105元。案例二1.符合職工醫(yī)保門(mén)診普通病報(bào)銷規(guī)定的金額計(jì)算：*門(mén)診總費(fèi)用：掛號(hào)費(fèi)10元+血糖檢測(cè)50元+尿常規(guī)檢查30元+甲苯磺丁脲片2000元+瑞他格列凈片4500元=7090元。*符合報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用，即甲苯磺丁脲片2000元和瑞他格列凈片4500元?？傆?jì)：2000+4500=6500元。*答案：6500元。2.職工醫(yī)保門(mén)診普通病報(bào)銷金額計(jì)算：*報(bào)銷基數(shù)：符合報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用6500元-起付線100元=6400元。*報(bào)銷金額：6400元*70%=4480元。*答案：4480元。3.住院醫(yī)保待遇辦理流程：*辦理住院登記手續(xù)。*醫(yī)生開(kāi)具住院醫(yī)囑，并在醫(yī)囑中明確診斷和需要住院治療。*醫(yī)院醫(yī)保辦審核住院資格和費(fèi)用。*患者根據(jù)醫(yī)院要求繳納住院押金（如需要）。*住院期間，治療項(xiàng)目、藥品使用等均需符合醫(yī)保規(guī)定。*出院時(shí)，按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。*答案：（1）辦理住院登記；（2）醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑；（3）醫(yī)保辦審核；（4）繳納押金（如需）；（5）住院治療；（6）出院結(jié)算。具體步驟可能因醫(yī)院而異。4.可申請(qǐng)的醫(yī)療救助或幫扶政策：*醫(yī)保門(mén)診、住院救助（針對(duì)低保、低收入、重病等困難群體）。*突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治費(fèi)用補(bǔ)助。*醫(yī)療費(fèi)用減免政策（如特定病種、大病保險(xiǎn)等）。*醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)。*答案：醫(yī)保門(mén)診、住院救助；突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治費(fèi)用補(bǔ)助；醫(yī)療費(fèi)用減免政策；醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。案例三1.醫(yī)保結(jié)算方式判斷及理由：*患者為外省戶籍人員在京住院，已備案，使用的是職工醫(yī)保，屬于跨省異地就醫(yī)結(jié)算范圍。*結(jié)算方式最可能是：按參保地規(guī)定比例結(jié)算（即北京的規(guī)定比例80%）。*答案：按參保地規(guī)定比例結(jié)算。理由：患者為職工醫(yī)保參保人，已備案，在北京就醫(yī)，符合跨省異地就醫(yī)結(jié)算條件，應(yīng)按北京本地職工醫(yī)保住院比例結(jié)算。2.個(gè)人賬戶劃扣金額計(jì)算：*報(bào)銷前個(gè)人應(yīng)支付費(fèi)用：起付線3000元+不在報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用（無(wú)明確提及，假設(shè)無(wú)）+報(bào)銷范圍但需個(gè)人自付的費(fèi)用。*報(bào)銷范圍費(fèi)用總額：床費(fèi)10000元+搶救費(fèi)8000元+藥品費(fèi)（肝素鈉1500元、阿托伐他汀2500元、其他3000元，合計(jì)7000元）+檢查費(fèi)（心臟冠脈CTA15000元、心肌酶譜600元，合計(jì)15600元）+手術(shù)費(fèi)50000元?？傆?jì)：10000+8000+7000+15600+50000=72600元。*報(bào)銷前個(gè)人應(yīng)支付費(fèi)用：3000元（起付線）+72600元*(1-80%)=3000+14520=17520元。*個(gè)人賬戶可劃扣金額：17520元（個(gè)人應(yīng)支付總額）min(2000元，個(gè)人賬戶余額)=2000元。*答案：2000元。3.跨省異地就醫(yī)結(jié)算備案狀態(tài)證明材料：*《跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算備案表》（紙質(zhì)或電子版）。*社保卡或身份證。*患者本人有效身份證件（如身份證、醫(yī)保卡）。*醫(yī)保部門(mén)要求的其他材料（如診斷證明等，較少見(jiàn)）。*答案：《跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算備案表》、社?？ɑ蛏矸葑C、患者本人有效身份證件。4.轉(zhuǎn)院是否需要重新備案：*通常不需要。根據(jù)國(guó)家跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策，備案后因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，原則上繼續(xù)使用原備案信息進(jìn)行結(jié)算，無(wú)需重新辦理備案手續(xù)。*答案：通常不需要。因?yàn)榭缡‘惖鼐歪t(yī)結(jié)算備案是基于就醫(yī)地的，備案后轉(zhuǎn)院仍在備案范圍內(nèi)，繼續(xù)使用原備案信息即可。案例四1.是否符合即時(shí)結(jié)算規(guī)定分析：*醫(yī)保乙類藥品“阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑”符合即時(shí)結(jié)算條件，應(yīng)刷醫(yī)?？ńY(jié)算。*非醫(yī)保目錄藥品“麻黃堿滴鼻液”通常不納入即時(shí)結(jié)算范圍，個(gè)人需現(xiàn)金支付。*因此，購(gòu)藥總費(fèi)用1500元中，只有乙類藥品費(fèi)用可即時(shí)結(jié)算，非乙類藥品費(fèi)用需個(gè)人自付。*答案：不完全符合。因?yàn)獒t(yī)保乙類藥品可以即時(shí)結(jié)算，但非醫(yī)保目錄藥品麻黃堿滴鼻液需要個(gè)人現(xiàn)金支付，不能即時(shí)結(jié)算。2.原因說(shuō)明：*即時(shí)結(jié)算主要針對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用。醫(yī)保乙類藥品雖然需要先自付一定比例，但屬于目錄內(nèi)，可在定點(diǎn)藥店刷卡結(jié)算。非醫(yī)保目錄藥品不屬于即時(shí)結(jié)算范圍，需個(gè)人全額現(xiàn)金支付。*答案：非醫(yī)保目錄藥品麻黃堿滴鼻液不屬于即時(shí)結(jié)算范圍，個(gè)人需現(xiàn)金支付。3.（此問(wèn)的前提是符合即時(shí)結(jié)算，若不完全符合，則無(wú)法計(jì)算）假設(shè)僅乙類藥品費(fèi)用（1500元）符合即時(shí)結(jié)算，個(gè)人賬戶可劃扣金額計(jì)算：*需要個(gè)人支付：乙類藥品自付部分+非乙類藥品費(fèi)用。*乙類藥品自付比例：通常為起付線以上、報(bào)銷比例以內(nèi)，即個(gè)人承擔(dān)70%。假設(shè)無(wú)起付線（或起付線已在個(gè)人賬戶劃扣），則個(gè)人支付1500元*70%=1050元。*非乙類藥品個(gè)人支付300元。*總個(gè)人支付金額：1050+300=1350元。*個(gè)人賬戶劃扣金額：1350元*70%（按門(mén)診統(tǒng)籌個(gè)人賬戶劃扣比例，假設(shè)與報(bào)銷比例同）=945元。個(gè)人賬戶余額2000元足夠劃扣。*答案：945元。（此計(jì)算基于特定假設(shè)，實(shí)際可能需考慮起付線是否已劃扣等因素）4.二級(jí)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷金額計(jì)算：*起付線：180元。*報(bào)銷范圍費(fèi)用：同案例一，藥品費(fèi)（僅乙類阿莫西林，假設(shè)自付70%）800元*70%=560元；檢查費(fèi)50元；材料費(fèi)（假設(shè)無(wú)）0元?？傆?jì)：560+50=610元。*報(bào)銷基數(shù)：610元-180元=430元。*報(bào)銷金額：430元*70%=301元。*答案：301元。案例五1.醫(yī)保結(jié)算方式判斷：*患者使用了醫(yī)保乙類藥品，個(gè)人賬戶支付了800元，說(shuō)明存在個(gè)人賬戶劃扣。*出院小結(jié)記錄“無(wú)并發(fā)癥”，通常意味著沒(méi)有產(chǎn)生需要額外報(bào)銷的復(fù)雜情況。*個(gè)人自付費(fèi)用7500元，數(shù)額較大，且明確區(qū)分了起付線以下和起付線以上部分。*這些特征符合“起付線以下費(fèi)用+起付線以上費(fèi)用按比例報(bào)銷”的結(jié)算方式（分段結(jié)算）。*答案：分段結(jié)算。理由：存在個(gè)人賬戶劃扣（支付乙類藥品費(fèi)用）、有明確的起付線（500元）和起付線以上按比例報(bào)銷（個(gè)人自付7500元），符合分段結(jié)算的特征。2.