2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用知識(shí)競賽試卷及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.下列哪項(xiàng)不屬于《“十四五”國家信息化規(guī)劃》中提到的智慧醫(yī)療相關(guān)重點(diǎn)任務(wù)？（A）A.建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)B.推動(dòng)醫(yī)院信息化建設(shè)升級(jí)C.大力發(fā)展電子商務(wù)平臺(tái)D.促進(jìn)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)共享開放2.國家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)的核心目標(biāo)是？（C）A.取代所有地方醫(yī)保系統(tǒng)B.實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保業(yè)務(wù)完全統(tǒng)一C.建立統(tǒng)一、高效、安全的全國醫(yī)保信息平臺(tái)，支撐醫(yī)保各項(xiàng)業(yè)務(wù)D.大幅降低醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)成本3.以下哪種技術(shù)通常不被用于構(gòu)建區(qū)域性的醫(yī)保信息交換網(wǎng)絡(luò)？（B）A.HL7標(biāo)準(zhǔn)B.HTML5標(biāo)準(zhǔn)C.FHIR標(biāo)準(zhǔn)D.ZHEXIN標(biāo)準(zhǔn)（浙江省地方標(biāo)準(zhǔn)示例）4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能不包括？（D）A.對醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控B.識(shí)別和預(yù)警可能的欺詐騙保行為C.分析醫(yī)療費(fèi)用異常波動(dòng)D.自動(dòng)生成所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核報(bào)告5.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式的核心優(yōu)勢在于？（C）A.完全替代線下醫(yī)療服務(wù)B.實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)保業(yè)務(wù)100%線上辦理C.提升醫(yī)保服務(wù)便捷性和可及性D.顯著降低醫(yī)保基金支出6.在醫(yī)保信息化建設(shè)中，電子健康檔案（EHR）與醫(yī)保電子憑證的主要區(qū)別在于？（A）A.數(shù)據(jù)產(chǎn)生主體和主要用途不同B.都是以電子形式存儲(chǔ)健康信息C.都需要遵循國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)D.都由醫(yī)院系統(tǒng)生成和管理7.以下哪項(xiàng)措施不屬于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化手段的范疇？（C）A.建立醫(yī)保智能審核系統(tǒng)B.利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行欺詐騙保線索發(fā)現(xiàn)C.全面推行現(xiàn)金結(jié)算D.實(shí)現(xiàn)藥品和耗材采購數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通8.醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)跨部門、跨區(qū)域信息共享的關(guān)鍵在于？（B）A.各方信息系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，互不干擾B.統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范C.建立大量的物理連接線路D.提高各方信息人員的計(jì)算機(jī)水平二、判斷題（請將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在括號(hào)內(nèi)）1.國家醫(yī)保信息平臺(tái)采用“集中建設(shè)、分布實(shí)施”的模式。（正確）2.醫(yī)保電子憑證可以作為參保人員的唯一身份標(biāo)識(shí)使用。（正確）3.大數(shù)據(jù)分析僅能用于醫(yī)保費(fèi)用預(yù)測，無法應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估。（錯(cuò)誤）4.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)是指通過互聯(lián)網(wǎng)提供所有類型的醫(yī)療服務(wù)。（錯(cuò)誤）5.醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全等級(jí)保護(hù)要求通常不低于三級(jí)。（正確）6.醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與醫(yī)保系統(tǒng)之間的接口開發(fā)是醫(yī)保信息化建設(shè)中的難點(diǎn)之一。（正確）7.區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用主要目的是為了降低系統(tǒng)運(yùn)營成本。（錯(cuò)誤）8.醫(yī)保信息化建設(shè)可以完全解決醫(yī)療服務(wù)中的信息不對稱問題。（錯(cuò)誤）三、填空題（請將正確答案填寫在橫線上）1.我國國家醫(yī)保信息平臺(tái)主要包括管理服務(wù)、醫(yī)療保障、______、______四大子系統(tǒng)。2.醫(yī)保支付方式改革中，“______”支付方式旨在控制醫(yī)療總費(fèi)用，提高基金使用效率。3.推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，旨在實(shí)現(xiàn)“______”的目標(biāo)。4.醫(yī)保信息化建設(shè)中，保障系統(tǒng)安全需要遵循國家相關(guān)法律法規(guī)，如《______》、《______》等。5.利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對就醫(yī)記錄、費(fèi)用信息進(jìn)行分析，有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬腳_____。6.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式促進(jìn)了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的______和______。7.統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的建設(shè)，推動(dòng)了醫(yī)保系統(tǒng)與其他相關(guān)系統(tǒng)（如______、______）的互聯(lián)互通。8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過算法模型，可以有效識(shí)別欺詐騙保行為中的______和______。四、簡答題1.簡述國家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)的重大意義。2.闡述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式的主要特點(diǎn)和面臨的挑戰(zhàn)。3.醫(yī)保信息化建設(shè)過程中，如何保障數(shù)據(jù)的安全性和隱私保護(hù)？4.簡述醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在基金監(jiān)管中的作用。五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)如何賦能智慧醫(yī)保建設(shè)。試卷答案一、選擇題1.A解析：選項(xiàng)A屬于電子商務(wù)范疇，與智慧醫(yī)療的直接關(guān)聯(lián)性較弱。選項(xiàng)B、C、D均屬于智慧醫(yī)療或健康信息化的相關(guān)內(nèi)容。2.C解析：國家醫(yī)保信息平臺(tái)的核心目標(biāo)是構(gòu)建一個(gè)全國性的統(tǒng)一平臺(tái)，支撐各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，而非簡單取代或完全統(tǒng)一地方系統(tǒng)。3.B解析：HTML5是網(wǎng)頁開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，用于構(gòu)建前端用戶界面，不適合用于構(gòu)建底層的信息交換網(wǎng)絡(luò)。HL7、FHIR是醫(yī)療信息交換標(biāo)準(zhǔn)，ZHEXIN是地方接口標(biāo)準(zhǔn)，均與系統(tǒng)互聯(lián)相關(guān)。4.D解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)主要進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)警，績效考核報(bào)告通常需要結(jié)合更多維度數(shù)據(jù)綜合評(píng)估，并非其主要功能。5.C解析：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡暮诵膬r(jià)值在于通過技術(shù)手段提升服務(wù)的便捷性（隨時(shí)隨地）和可及性（擴(kuò)大覆蓋面），方便參保人使用醫(yī)保服務(wù)。6.A解析：EHR主要記錄個(gè)人全生命周期的健康信息，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生，服務(wù)于臨床和健康管理。醫(yī)保電子憑證主要作為醫(yī)保身份識(shí)別和支付工具，由醫(yī)保部門管理，服務(wù)于醫(yī)保結(jié)算。兩者主體、用途均有本質(zhì)區(qū)別。7.C解析：推行現(xiàn)金結(jié)算與信息化監(jiān)管背道而馳，信息化手段旨在通過技術(shù)手段監(jiān)管，而非減少或取消電子支付方式。8.B解析：跨部門、跨區(qū)域共享的難點(diǎn)在于信息孤島和標(biāo)準(zhǔn)不一，統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范是打破壁壘、實(shí)現(xiàn)順暢共享的基礎(chǔ)。二、判斷題1.正確解析：國家醫(yī)保信息平臺(tái)采用中心化平臺(tái)與地方應(yīng)用系統(tǒng)相結(jié)合的模式，平臺(tái)核心部分集中建設(shè)，各地根據(jù)自身情況部署應(yīng)用，形成分布式實(shí)施。2.正確解析：醫(yī)保電子憑證具有唯一性，可以替代實(shí)體卡、記憶卡等多種身份介質(zhì)，用于醫(yī)保身份識(shí)別和費(fèi)用結(jié)算。3.錯(cuò)誤解析：大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，不僅可以預(yù)測費(fèi)用，還可以評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)化資源配置等。4.錯(cuò)誤解析：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！敝饕咐没ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程、延伸服務(wù)范圍，提供在線經(jīng)辦、咨詢查詢等，并非提供所有醫(yī)療服務(wù)。5.正確解析：根據(jù)國家網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)保護(hù)制度，關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施（如醫(yī)保系統(tǒng)）通常要求達(dá)到較高的安全保護(hù)等級(jí)，核心系統(tǒng)多為三級(jí)，重要系統(tǒng)也可能要求三級(jí)。6.正確解析：醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)需要對接，實(shí)現(xiàn)掛號(hào)、收費(fèi)、結(jié)算等流程的自動(dòng)化和標(biāo)準(zhǔn)化，接口開發(fā)涉及技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)流程等多方面協(xié)調(diào)，是建設(shè)中的難點(diǎn)。7.錯(cuò)誤解析：區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用潛力在于其去中心化、不可篡改、可追溯等特點(diǎn)，有助于提升數(shù)據(jù)可信度、加強(qiáng)監(jiān)管、優(yōu)化流程，而非主要為了降低運(yùn)營成本。8.錯(cuò)誤解析：信息化可以極大改善信息不對稱，但無法完全消除，如醫(yī)患之間存在的專業(yè)知識(shí)、信息獲取能力差異等仍客觀存在。三、填空題1.業(yè)務(wù)服務(wù)、公共管理解析：國家醫(yī)保信息平臺(tái)四大子系統(tǒng)通常包括管理服務(wù)（面向經(jīng)辦）、醫(yī)療保障（核心業(yè)務(wù)）、公共服務(wù)（面向社會(huì)）、公共管理（宏觀監(jiān)管）。2.DRG/DIP解析：按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或按病種分值（DIP）是當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革的主要方向，旨在規(guī)范醫(yī)療行為，控制費(fèi)用。3.一碼通行解析：推廣電子憑證的目標(biāo)是讓參保人擁有一張碼，即可完成醫(yī)保身份識(shí)別、掛號(hào)、支付等多種應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)“碼”上就醫(yī)。4.網(wǎng)絡(luò)安全法、數(shù)據(jù)安全法解析：這兩部是當(dāng)前中國關(guān)于網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全的foundationallaws，醫(yī)保信息化建設(shè)必須遵守。5.監(jiān)管效能解析：通過大數(shù)據(jù)分析，可以更精準(zhǔn)、高效地發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為和基金風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提升監(jiān)管的及時(shí)性和有效性。6.便捷化、智能化解析：互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)使醫(yī)保服務(wù)突破時(shí)空限制，更加便捷；結(jié)合AI等技術(shù)可進(jìn)一步提升服務(wù)智能化水平。7.衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障解析：醫(yī)保系統(tǒng)需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)（HealthcareSystems）和公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)（PublicHealthSystems）等互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。8.異常模式、風(fēng)險(xiǎn)特征解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)通過建立模型，學(xué)習(xí)正常行為模式，識(shí)別偏離常規(guī)的異常模式或具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的特定特征，從而發(fā)出預(yù)警。四、簡答題1.簡述國家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)的重大意義。答：國家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)的重大意義體現(xiàn)在：一是實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，打破地域和制度壁壘，為全國統(tǒng)一醫(yī)保體系奠定基礎(chǔ)；二是提升醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平，通過信息化手段加強(qiáng)基金監(jiān)管，打擊欺詐騙保，確?；鸢踩沙掷m(xù)；三是優(yōu)化參保人醫(yī)療保障服務(wù)體驗(yàn)，推動(dòng)服務(wù)便捷化、標(biāo)準(zhǔn)化，提升公平性和可及性；四是支撐深化醫(yī)保制度改革，為支付方式改革、藥品集中采購、長期護(hù)理保險(xiǎn)制度等提供技術(shù)支撐；五是為健康中國建設(shè)提供數(shù)據(jù)支撐，積累寶貴的全國醫(yī)保健康數(shù)據(jù)資源，服務(wù)于公共衛(wèi)生決策和健康服務(wù)規(guī)劃。2.闡述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式的主要特點(diǎn)和面臨的挑戰(zhàn)。答：主要特點(diǎn)：一是服務(wù)渠道多元化，依托移動(dòng)端、網(wǎng)站、自助終端等多種渠道提供服務(wù)；二是服務(wù)流程線上化，將部分醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，如查詢、認(rèn)證、繳費(fèi)提醒等轉(zhuǎn)移到線上辦理；三是服務(wù)體驗(yàn)便捷化，減少參保人跑動(dòng)次數(shù)，實(shí)現(xiàn)“掌上辦”、“指尖辦”；四是服務(wù)對象廣泛化，覆蓋更多人群，提升服務(wù)覆蓋面。面臨的挑戰(zhàn)：一是數(shù)字鴻溝問題，部分老年人、偏遠(yuǎn)地區(qū)居民對智能設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)操作不熟悉；二是信息安全和隱私保護(hù)壓力，醫(yī)保個(gè)人敏感信息增多，面臨泄露和濫用風(fēng)險(xiǎn)；三是線上線下融合難題，部分復(fù)雜業(yè)務(wù)仍需線下辦理，如何有效銜接；四是技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范待統(tǒng)一，各地線上服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量存在差異；五是網(wǎng)絡(luò)信息安全保障，防范網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)。3.醫(yī)保信息化建設(shè)過程中，如何保障數(shù)據(jù)的安全性和隱私保護(hù)？答：保障醫(yī)保信息化數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)需多措并舉：一是健全法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)體系，嚴(yán)格遵守《網(wǎng)絡(luò)安全法》、《數(shù)據(jù)安全法》、《個(gè)人信息保護(hù)法》等法律法規(guī)，制定完善醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理辦法和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。二是落實(shí)網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)保護(hù)制度，根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)重要程度，明確并落實(shí)相應(yīng)的安全保護(hù)等級(jí)要求，加強(qiáng)物理環(huán)境、網(wǎng)絡(luò)邊界、系統(tǒng)應(yīng)用、數(shù)據(jù)安全等方面的防護(hù)。三是強(qiáng)化訪問控制和管理，實(shí)施嚴(yán)格的身份認(rèn)證、權(quán)限管理和操作審計(jì)，遵循最小權(quán)限原則，確保用戶只能訪問其職責(zé)所需的數(shù)據(jù)。四是加強(qiáng)數(shù)據(jù)加密和脫敏處理，對傳輸中和存儲(chǔ)中的敏感數(shù)據(jù)進(jìn)行加密保護(hù)，在數(shù)據(jù)分析、共享等環(huán)節(jié)對個(gè)人身份信息進(jìn)行脫敏處理。五是嚴(yán)密防范數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)終端安全管理，規(guī)范數(shù)據(jù)導(dǎo)出和拷貝行為，定期進(jìn)行安全漏洞掃描和滲透測試，建立數(shù)據(jù)泄露應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。六是提升安全意識(shí)和技能，加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)從業(yè)人員的安全培訓(xùn)，提高整體安全防范能力。七是規(guī)范數(shù)據(jù)共享和使用，明確數(shù)據(jù)共享的范圍、方式和責(zé)任，確保數(shù)據(jù)用于合法合規(guī)目的。4.簡述醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在基金監(jiān)管中的作用。答：醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在基金監(jiān)管中發(fā)揮著關(guān)鍵作用：一是實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控與預(yù)警，系統(tǒng)能夠?qū)俞t(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)、藥品耗材數(shù)據(jù)等，實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)地監(jiān)控就醫(yī)、結(jié)算過程中的異常行為，如重復(fù)就醫(yī)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、虛構(gòu)服務(wù)、套取目錄外費(fèi)用等，并及時(shí)發(fā)出預(yù)警。二是提升監(jiān)管精準(zhǔn)度和效率，通過內(nèi)置的規(guī)則庫和算法模型，自動(dòng)篩查高風(fēng)險(xiǎn)交易，減少人工審核的工作量，將人力聚焦于更復(fù)雜、更可疑的案件，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)管。三是支持智能審核與申訴處理，不僅能發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，還能輔助判斷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，支持參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對審核結(jié)果進(jìn)行線上申訴，形成閉環(huán)管理。四是輔助開展大數(shù)據(jù)分析，基于審核發(fā)現(xiàn)的問題和數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析，挖掘欺詐騙保規(guī)律特點(diǎn)，為完善監(jiān)管政策、優(yōu)化審核規(guī)則提供數(shù)據(jù)支撐。五是促進(jìn)監(jiān)管方式轉(zhuǎn)變，從傳統(tǒng)的被動(dòng)、事后監(jiān)管向主動(dòng)、事前、事中監(jiān)管轉(zhuǎn)變，提升基金監(jiān)管的主動(dòng)性和威懾力。五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)如何賦能智慧醫(yī)保建設(shè)。答：大數(shù)據(jù)和人工智能（AI）作為新一代信息技術(shù)，正深刻改變著醫(yī)保管理和服務(wù)模式，是構(gòu)建智慧醫(yī)保的核心驅(qū)動(dòng)力。它們通過提升數(shù)據(jù)價(jià)值、優(yōu)化決策支持、創(chuàng)新服務(wù)模式等方面，全面賦能智慧醫(yī)保建設(shè)。首先，大數(shù)據(jù)技術(shù)為智慧醫(yī)保提供了堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和深度分析能力。醫(yī)保運(yùn)行產(chǎn)生海量、多維度的數(shù)據(jù)，涵蓋參保人基本信息、就醫(yī)記錄、費(fèi)用結(jié)算、藥品耗材使用、醫(yī)療行為等。通過大數(shù)據(jù)技術(shù)，可以對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、存儲(chǔ)、處理和分析，挖掘出隱藏在數(shù)據(jù)背后的規(guī)律和洞察。例如，利用大數(shù)據(jù)分析可以：*精準(zhǔn)預(yù)測基金支出：基于歷史數(shù)據(jù)和人口結(jié)構(gòu)變化，預(yù)測未來醫(yī)療費(fèi)用和基金需求，為基金預(yù)算編制和調(diào)劑提供科學(xué)依據(jù)。*有效識(shí)別欺詐騙保行為：通過分析異常的醫(yī)療行為模式、費(fèi)用特征、地域分布等，自動(dòng)篩查出潛在的欺詐騙保線索，提升監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度。*評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率：對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為、患者康復(fù)情況、費(fèi)用效益等進(jìn)行分析評(píng)估，為改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、控制不合理費(fèi)用提供參考。*優(yōu)化醫(yī)保政策制定：分析不同政策（如支付方式改革、藥品集采）對基金、醫(yī)療質(zhì)量、患者負(fù)擔(dān)的影響，為政策調(diào)整和優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支撐。其次，人工智能技術(shù)賦予智慧醫(yī)保智能化決策和交互能力。AI技術(shù)，特別是機(jī)器學(xué)習(xí)、自然語言處理、計(jì)