2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案——醫(yī)保信息化平臺(tái)操作醫(yī)保信息化技術(shù)應(yīng)用試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.在使用醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息維護(hù)時(shí)，以下哪項(xiàng)操作通常不需要操作人員具備最高級(jí)別的系統(tǒng)權(quán)限？（）A.修改已備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本聯(lián)系信息B.添加新的合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.啟用或禁用某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算功能D.審核其他操作員提交的醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請2.醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，用于存儲(chǔ)和管理參保人員基礎(chǔ)信息、參保狀態(tài)、籌資信息等數(shù)據(jù)的模塊通常被稱為？（）A.費(fèi)用結(jié)算模塊B.醫(yī)療服務(wù)管理模塊C.參保管理模塊D.風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控模塊3.當(dāng)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生費(fèi)用，需要使用醫(yī)保基金進(jìn)行結(jié)算時(shí)，操作人員首先需要在系統(tǒng)中完成的操作是？（）A.進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用智能審核B.核對(duì)患者的參保資格和就醫(yī)資格C.打印處方和費(fèi)用清單D.將費(fèi)用明細(xì)上傳至對(duì)賬平臺(tái)4.以下哪種技術(shù)通常被用于實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)保系統(tǒng)之間（如醫(yī)保局系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)院系統(tǒng)）的安全、標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)交換？（）A.云計(jì)算技術(shù)B.虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)C.HL7或FHIR數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)D.人工智能圖像識(shí)別技術(shù)5.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，用于根據(jù)預(yù)設(shè)的規(guī)則和算法自動(dòng)審核醫(yī)療服務(wù)行為合規(guī)性、費(fèi)用合理性，并識(shí)別潛在欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)的子系統(tǒng)通常稱為？（）A.智能查詢子系統(tǒng)B.智能審核子系統(tǒng)C.報(bào)表生成子系統(tǒng)D.用戶管理子系統(tǒng)6.在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，生成并打印帶有特定醫(yī)保編碼的門診或住院費(fèi)用結(jié)算清單，主要涉及哪個(gè)環(huán)節(jié)的功能？（）A.參保人員身份識(shí)別B.醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用錄入與計(jì)價(jià)C.醫(yī)保基金結(jié)算與支付D.費(fèi)用清單打印與醫(yī)?？?電子憑證結(jié)算7.為了保障醫(yī)保信息化系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全，防止未授權(quán)訪問和數(shù)據(jù)泄露，通常會(huì)采取以下哪種技術(shù)措施？（）A.數(shù)據(jù)加密存儲(chǔ)和傳輸B.自動(dòng)化報(bào)表生成C.遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診支持D.系統(tǒng)界面美化8.醫(yī)保信息化技術(shù)應(yīng)用中，利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)對(duì)歷史結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，以識(shí)別異常費(fèi)用模式、輔助制定控費(fèi)策略，體現(xiàn)了技術(shù)的哪種價(jià)值？（）A.提升服務(wù)便捷性B.優(yōu)化資源配置C.強(qiáng)化基金監(jiān)管D.支持臨床決策9.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)于需要跨區(qū)域結(jié)算的參保人員費(fèi)用，操作人員通常需要核對(duì)哪些關(guān)鍵信息以確定結(jié)算路徑和標(biāo)準(zhǔn)？（）A.患者的戶籍地和工作地B.患者的參保關(guān)系所在地和就醫(yī)地C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)和性質(zhì)D.費(fèi)用的具體項(xiàng)目和金額10.醫(yī)保電子憑證作為醫(yī)?？ǖ挠行娲?，在信息化平臺(tái)操作中，其生成、傳遞和使用的環(huán)節(jié)主要依賴于？（）A.物理卡的制作和發(fā)行B.移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和數(shù)字身份認(rèn)證技術(shù)C.傳統(tǒng)的人工窗口服務(wù)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主定價(jià)權(quán)二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的填寫“√”，錯(cuò)誤的填寫“×”）1.任何人員都可以在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中隨意修改參保人員的繳費(fèi)記錄。（）2.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，生成DRG/DIP分組所需的病例信息，主要來源于醫(yī)院的信息化系統(tǒng)（HIS）。（）3.數(shù)據(jù)備份是醫(yī)保信息化系統(tǒng)運(yùn)維中不可或缺的環(huán)節(jié)，旨在防止數(shù)據(jù)因軟硬件故障、人為誤操作或?yàn)?zāi)害而丟失。（）4.采用區(qū)塊鏈技術(shù)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，可以實(shí)現(xiàn)所有交易記錄的不可篡改和透明可追溯。（）5.醫(yī)保信息化系統(tǒng)的用戶權(quán)限管理通常遵循“最小權(quán)限原則”，即只為用戶分配完成其崗位工作所必需的最少權(quán)限。（）6.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行門診慢性病用藥結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)根據(jù)患者持有的慢性病證進(jìn)行審核，無需人工干預(yù)。（）7.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程的操作必須嚴(yán)格遵循系統(tǒng)設(shè)定的業(yè)務(wù)規(guī)范和時(shí)限要求，否則可能導(dǎo)致結(jié)算失敗或延遲。（）8.醫(yī)保信息化技術(shù)應(yīng)用能夠完全消除醫(yī)?；鸬氖褂蔑L(fēng)險(xiǎn)。（）9.通過醫(yī)保信息化平臺(tái)，可以方便地查詢到特定時(shí)間段內(nèi)，某個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算總額和醫(yī)保基金支付金額。（）10.醫(yī)保信息化系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全性主要體現(xiàn)在防火墻的搭建和入侵檢測系統(tǒng)的部署上。（）三、填空題（請將答案填寫在橫線上）1.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，處理參保人員門診特殊病申請，通常需要依據(jù)______及相關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行審核。2.確保醫(yī)保信息化系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，需要建立完善的______機(jī)制，及時(shí)響應(yīng)和解決系統(tǒng)故障。3.技術(shù)人員在醫(yī)保信息化系統(tǒng)部署時(shí)，需要考慮系統(tǒng)的______、可靠性和安全性等關(guān)鍵指標(biāo)。4.利用醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，SQL查詢語言是常用的______工具。5.醫(yī)保電子憑證通過______方式授權(quán)給參保人員，方便其就醫(yī)結(jié)算。6.醫(yī)保智能審核子系統(tǒng)通過內(nèi)置的______和規(guī)則庫，對(duì)醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用進(jìn)行自動(dòng)化校驗(yàn)。7.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)于系統(tǒng)無法自動(dòng)匹配的費(fèi)用項(xiàng)目，操作人員需要進(jìn)行______處理。8.醫(yī)保信息化技術(shù)應(yīng)用促進(jìn)了醫(yī)保管理模式的轉(zhuǎn)變，從傳統(tǒng)的______管理向______管理發(fā)展。9.為了保護(hù)參保人員的個(gè)人信息安全，醫(yī)保信息化系統(tǒng)需要符合國家關(guān)于______的法律法規(guī)要求。10.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作與維護(hù)需要定期進(jìn)行______，以評(píng)估系統(tǒng)性能和用戶滿意度。四、簡答題1.簡述在使用醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行住院結(jié)算操作時(shí)，通常需要經(jīng)歷的主要步驟。2.簡述醫(yī)保信息化技術(shù)如何提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的效率和效果。3.簡述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的重要意義以及常用的保障措施。五、論述題結(jié)合醫(yī)保信息化平臺(tái)操作的實(shí)際場景，論述技術(shù)應(yīng)用對(duì)于優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、改善參保人就醫(yī)體驗(yàn)的價(jià)值。試卷答案一、選擇題1.D解析：審核其他操作員提交的醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請通常屬于審批流程，可能需要特定審批權(quán)限，而非操作員的基本權(quán)限。添加、修改、啟用/禁用等操作通常需要較高權(quán)限。2.C解析：參保管理模塊是醫(yī)保信息系統(tǒng)中專門用于管理參保人員基礎(chǔ)信息、狀態(tài)、關(guān)系等核心數(shù)據(jù)的模塊。3.B解析：核對(duì)參保資格和就醫(yī)資格是確保合規(guī)操作的第一步，必須在后續(xù)費(fèi)用錄入和結(jié)算前完成。其他選項(xiàng)是后續(xù)或相關(guān)環(huán)節(jié)。4.C解析：HL7（HealthLevelSeven）和FHIR（FastHealthcareInteroperabilityResources）是國際上廣泛應(yīng)用的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，用于不同系統(tǒng)間安全、標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)傳輸。5.B解析：智能審核子系統(tǒng)利用規(guī)則引擎和大數(shù)據(jù)技術(shù)，自動(dòng)比對(duì)診療行為與醫(yī)保政策規(guī)定，識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)，是醫(yī)保智能化的核心應(yīng)用之一。6.D解析：費(fèi)用清單的生成和打印是醫(yī)保結(jié)算流程中的具體操作環(huán)節(jié)，涉及將系統(tǒng)內(nèi)記錄的費(fèi)用明細(xì)按格式輸出，最終通過醫(yī)?？ɑ螂娮討{證完成結(jié)算。7.A解析：數(shù)據(jù)加密技術(shù)可以有效保護(hù)數(shù)據(jù)在存儲(chǔ)和傳輸過程中的機(jī)密性，防止未授權(quán)人員讀取或篡改，是保障數(shù)據(jù)安全的關(guān)鍵手段。8.C解析：大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用于醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)，有助于發(fā)現(xiàn)異常模式、評(píng)估政策效果、精準(zhǔn)定位監(jiān)管對(duì)象，從而實(shí)現(xiàn)更有效的基金監(jiān)管。9.B解析：跨區(qū)域結(jié)算的核心在于確定參保關(guān)系所在地和就醫(yī)地之間的政策銜接，操作人員需核對(duì)這兩地信息以應(yīng)用正確的報(bào)銷比例和結(jié)算規(guī)則。10.B解析：醫(yī)保電子憑證基于移動(dòng)通信網(wǎng)絡(luò)和數(shù)字身份認(rèn)證技術(shù)生成、存儲(chǔ)和傳遞，實(shí)現(xiàn)了“碼”代替“卡”的線上化、便捷化服務(wù)。二、判斷題1.×解析：醫(yī)保信息化系統(tǒng)有嚴(yán)格的權(quán)限控制，修改參保人員的繳費(fèi)記錄通常只有特定級(jí)別的管理員或相關(guān)部門（如稅務(wù)、社保征管機(jī)構(gòu)）有權(quán)操作，普通操作員無權(quán)隨意修改。2.√解析：DRG/DIP分組需要基于患者的診療記錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品使用等信息進(jìn)行，這些數(shù)據(jù)主要來源于醫(yī)院運(yùn)行的HIS系統(tǒng)，平臺(tái)需要對(duì)接或提取這些數(shù)據(jù)。3.√解析：數(shù)據(jù)備份是信息系統(tǒng)的基本運(yùn)維保障措施，通過定期備份數(shù)據(jù)，可以在系統(tǒng)故障或數(shù)據(jù)丟失時(shí)進(jìn)行恢復(fù)，保障業(yè)務(wù)連續(xù)性。4.√解析：區(qū)塊鏈技術(shù)的核心特征包括去中心化、不可篡改、透明可追溯，將其應(yīng)用于醫(yī)保結(jié)算，能增強(qiáng)交易記錄的公信力和安全性。5.√解析：“最小權(quán)限原則”是信息安全的基本原則，要求為用戶分配完成其工作所必需的最小權(quán)限集，以限制潛在風(fēng)險(xiǎn)。6.×解析：雖然系統(tǒng)會(huì)根據(jù)證進(jìn)行初步審核，但很多情況下仍需操作員核對(duì)患者信息、證的有效期、用藥規(guī)范、費(fèi)用合理性等，進(jìn)行人工審核或干預(yù)。7.√解析：醫(yī)保結(jié)算操作有嚴(yán)格的流程和時(shí)限規(guī)定，如未按規(guī)定操作，可能導(dǎo)致系統(tǒng)校驗(yàn)不通過、結(jié)算失敗、費(fèi)用無法支付等問題。8.×解析：醫(yī)保信息化技術(shù)應(yīng)用可以顯著提升監(jiān)管能力、減少欺詐，但無法完全消除所有風(fēng)險(xiǎn)，如人為惡意欺詐、政策漏洞等仍需結(jié)合其他手段應(yīng)對(duì)。9.√解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)通常提供統(tǒng)計(jì)分析或報(bào)表功能，允許查詢特定機(jī)構(gòu)、特定時(shí)間段的費(fèi)用總額、基金支付額等數(shù)據(jù)。10.×解析：網(wǎng)絡(luò)安全性是一個(gè)綜合體系，除了防火墻和入侵檢測，還包括網(wǎng)絡(luò)隔離、VPN加密、安全審計(jì)、訪問控制、數(shù)據(jù)加密等多種技術(shù)和策略。三、填空題1.政策2.故障處理3.性能4.數(shù)據(jù)分析5.微信公眾號(hào)/短信/APP6.政策規(guī)則7.手工核銷/特殊處理8.事后監(jiān)管向事前預(yù)防和事中監(jiān)管9.個(gè)人信息保護(hù)10.用戶反饋四、簡答題1.答案要點(diǎn)：a.核對(duì)參?；颊呱矸菁熬歪t(yī)資格。b.錄入或核對(duì)患者診療過程中的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品費(fèi)用等明細(xì)。c.系統(tǒng)根據(jù)計(jì)價(jià)規(guī)則計(jì)算總費(fèi)用及醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷金額。d.核對(duì)患者結(jié)算總額、個(gè)人自付金額。e.處理預(yù)交金、支付方式（現(xiàn)金、醫(yī)保卡、電子憑證、第三方支付等）。f.生成并打印住院費(fèi)用結(jié)算清單。g.（如需）進(jìn)行手工報(bào)銷或特殊費(fèi)用核銷操作。h.完成結(jié)算，患者離開。2.答案要點(diǎn)：a.提升監(jiān)控范圍和深度：利用信息化系統(tǒng)可對(duì)海量費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)或批量分析，發(fā)現(xiàn)異常模式，擴(kuò)大監(jiān)管覆蓋面。b.加強(qiáng)實(shí)時(shí)預(yù)警能力：通過規(guī)則引擎自動(dòng)匹配政策，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)告警，實(shí)現(xiàn)事前干預(yù)。c.優(yōu)化審核效率：智能審核可自動(dòng)完成大量重復(fù)性校驗(yàn)工作，提高審核效率和準(zhǔn)確性，釋放人力。d.支持精準(zhǔn)監(jiān)管：數(shù)據(jù)分析可識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或個(gè)人，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管資源的優(yōu)化配置和精準(zhǔn)打擊。e.完善監(jiān)管證據(jù)鏈：系統(tǒng)記錄的操作日志、審核記錄等可作為監(jiān)管查處的有效證據(jù)。3.答案要點(diǎn)：a.確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性是醫(yī)?；鸢踩?、政策有效執(zhí)行的基礎(chǔ)，錯(cuò)誤數(shù)據(jù)可能導(dǎo)致基金流失或支付錯(cuò)誤。b.準(zhǔn)確性有助于提升參保人就醫(yī)體驗(yàn)，避免因數(shù)據(jù)錯(cuò)誤導(dǎo)致的報(bào)銷爭議或服務(wù)延誤。c.保障措施包括：嚴(yán)格的數(shù)據(jù)錄入校驗(yàn)規(guī)則（如格式、范圍、邏輯）；操作權(quán)限控制和審批流程；定期的數(shù)據(jù)質(zhì)量核查與清洗；建立數(shù)據(jù)錯(cuò)誤反饋和修正機(jī)制；加強(qiáng)操作人員的培訓(xùn)和管理。五、論述題答案要點(diǎn)：a.優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程：i.減少紙質(zhì)單據(jù)流轉(zhuǎn)：電子病歷、電子處方、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等通過平臺(tái)共享，減少患者和醫(yī)生跑腿，縮短等候時(shí)間。ii.提高結(jié)算效率：推廣電子憑證、在線支付等，實(shí)現(xiàn)“碼”上就醫(yī)，減少窗口排隊(duì)，縮短患者結(jié)算時(shí)間。iii.簡化報(bào)銷手續(xù)：通過平臺(tái)對(duì)接醫(yī)院系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用直接結(jié)算，減少個(gè)人墊付和后續(xù)手工報(bào)銷的繁瑣流程。iv.優(yōu)化資源配置：通過平臺(tái)數(shù)據(jù)分析，了解服務(wù)需求，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。b.改善參保人就醫(yī)體驗(yàn)：i.提升便捷性：電子憑證的廣泛應(yīng)用，讓參保人無需攜帶實(shí)體卡即可