醫(yī)院臨床病例報告數(shù)據(jù)填寫指導一、概述臨床病例報告是醫(yī)院醫(yī)療工作中不可或缺的重要醫(yī)療文書，其數(shù)據(jù)的質量直接反映了醫(yī)院的醫(yī)療水平、管理水平，并在醫(yī)療糾紛處理、臨床科研、教學以及公共衛(wèi)生決策中扮演著關鍵角色。準確、完整、規(guī)范地填寫病例報告數(shù)據(jù)，是每一位臨床醫(yī)務人員的基本職責。本指導旨在為臨床醫(yī)務人員提供關于病例報告數(shù)據(jù)填寫的系統(tǒng)性指引，以期提升病例報告整體質量。二、病例報告數(shù)據(jù)填寫的基本原則在進行病例報告數(shù)據(jù)填寫時，應始終遵循以下基本原則，這些原則是保證數(shù)據(jù)質量的基石：1.真實性原則：數(shù)據(jù)必須來源于患者的真實情況和診療過程，嚴禁虛構、篡改或隱瞞。每一項記錄都應是客觀事實的反映。2.準確性原則：數(shù)據(jù)的錄入必須精確無誤，包括患者信息、癥狀描述、檢查結果、診斷、用藥、劑量、手術方式等，避免模糊不清或模棱兩可的表述。3.完整性原則：病例報告應包含患者診療過程中的所有關鍵信息，從入院到出院（或其他轉歸）的主要醫(yī)療活動均需詳細記錄，避免重要信息的遺漏。4.規(guī)范性原則：應使用規(guī)范的醫(yī)學術語、通用的計量單位、標準的縮寫（如適用），并遵循醫(yī)院或相關行業(yè)協(xié)會制定的書寫規(guī)范。5.及時性原則：醫(yī)療數(shù)據(jù)應在診療活動結束后及時記錄，避免記憶模糊導致的信息偏差或遺漏，確保數(shù)據(jù)的時效性。6.保密性原則：嚴格遵守患者隱私保護相關法律法規(guī)，妥善保管病例報告數(shù)據(jù)，不得隨意泄露患者個人信息和醫(yī)療秘密。三、數(shù)據(jù)填寫要點與規(guī)范（一）患者基本信息患者基本信息是病例報告的起點，務必準確無誤：*姓名：填寫患者法定姓名，與有效身份證件一致。如為兒童或意識障礙者，由家屬確認提供。*性別：根據(jù)患者實際情況勾選或填寫“男”、“女”。*年齡：應填寫實足年齡，新生兒可填寫日齡或月齡。避免使用“成”、“孩”等模糊表述。*民族：如實填寫。*婚姻狀況：根據(jù)實際情況填寫，如“未婚”、“已婚”、“離異”、“喪偶”等。*職業(yè)：盡量具體，如“教師”、“工人”、“農(nóng)民”、“退休”、“無業(yè)”等，對于特殊職業(yè)應注明，因其可能與某些疾病相關。*籍貫/現(xiàn)住址：籍貫指患者的祖籍，現(xiàn)住址指患者目前的常住地址，應詳細至門牌號，便于追溯和隨訪。*聯(lián)系方式：填寫患者或其主要家屬的有效電話號碼，確保在需要時能夠及時聯(lián)系。*入院日期和時間：精確到分鐘，記錄患者實際進入病房或診療區(qū)域的時間。*入院方式：如“門診”、“急診”、“轉診”（注明轉診單位）、“其他”等。*主要診斷及入院科室：初步診斷和收治科室。（二）主訴主訴是患者就診的主要原因，是促使患者本次入院的最主要、最明顯的癥狀（或體征）及其持續(xù)時間。*內(nèi)容精煉：一般不超過20個字，用一兩句話概括。*要素齊全：包含主要癥狀（或體征）和持續(xù)時間。例如：“咳嗽咳痰X天，加重伴發(fā)熱X天”。*客觀準確：以患者或其家屬的表述為基礎，經(jīng)醫(yī)生歸納整理，避免加入診斷性術語。*能導出第一診斷：主訴應與后續(xù)的主要診斷相呼應。（三）現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病史中的主體部分，詳細記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。*起病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、緩急、可能的誘因或原因。*主要癥狀特點：對主訴中每個癥狀進行詳細描述，包括部位、性質、程度、頻率、持續(xù)時間、緩解或加劇因素等。*病情發(fā)展與演變：按時間順序描述疾病的進展情況，癥狀的加重、減輕或出現(xiàn)新的癥狀。*伴隨癥狀：記錄與主要癥狀同時或先后出現(xiàn)的其他癥狀，這些癥狀可能對鑒別診斷有重要意義，陰性癥狀（有鑒別意義的否認癥狀）也應記錄。*診治經(jīng)過：詳細記錄患者在本次入院前，于外院或本院門診的檢查結果（包括重要的陽性和陰性結果）、診斷、治療措施（藥物名稱、劑量、用法、療程）及治療反應。*一般情況：記錄患者發(fā)病以來的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重變化等情況。（四）既往史記錄患者過去的健康狀況和疾病史。*平素健康狀況：如“平素體健”或“平素體弱”。*疾病史：按時間順序詳細記錄既往患過的重要疾病，包括其診斷、治療、轉歸情況，特別是與本次疾病相關的疾病史。例如：高血壓病史X年，最高血壓XX/XXmmHg，平素服用XX藥物，血壓控制情況。*手術史：記錄既往接受過的手術名稱、時間、原因、手術單位及恢復情況。*外傷史：記錄既往重要的外傷經(jīng)歷，包括時間、地點、性質、程度、診治及后遺癥。*輸血史：記錄輸血的原因、時間、血型、輸血量及有無輸血反應。*過敏史：詳細記錄藥物、食物或其他物質過敏史，包括過敏原名稱、過敏反應表現(xiàn)及處理情況。無過敏史亦需注明“否認藥物及食物過敏史”。（五）個人史、婚育史、家族史*個人史：*出生地及長期居住地，有無疫水接觸史、地方病或傳染病流行區(qū)居住史。*生活習慣：如吸煙（年數(shù)、支/日，是否已戒及戒煙時間）、飲酒（種類、量、年數(shù)，是否已戒及戒酒時間）、有無特殊飲食偏好。*職業(yè)及工作條件：有無粉塵、毒物、放射性物質接觸史，工作年限。*有無冶游史、吸毒史等。*婚育史：*婚姻狀況：結婚年齡，配偶健康狀況。*生育史：女性患者需記錄月經(jīng)史（初潮年齡、周期、經(jīng)期、末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡），妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)，有無難產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)史，子女健康狀況。男性患者有無影響生育的疾病史。*家族史：*父母、兄弟姐妹、子女等直系親屬的健康狀況。*有無與患者類似的疾病史。*有無遺傳病史、傳染病史、精神病史等。如直系親屬已故，需注明死因及年齡。（六）體格檢查體格檢查應全面、系統(tǒng)、細致，并記錄陽性體征和具有鑒別意義的陰性體征。*一般狀況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重（必要時）、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神狀態(tài)、體位、步態(tài)、面容與表情。*皮膚黏膜：色澤、溫度、濕度、彈性，有無皮疹、出血點、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、水腫、潰瘍、瘢痕等，毛發(fā)分布情況。*淋巴結：全身淺表淋巴結（如頸部、腋窩、腹股溝等）有無腫大，腫大淋巴結的部位、大小、數(shù)目、質地、活動度、壓痛、有無粘連等。*頭部及其器官：頭顱大小、形態(tài)，有無畸形、壓痛、包塊。眼、耳、鼻、口咽、喉的檢查。*頸部：對稱與否，有無抵抗、強直，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，氣管位置，甲狀腺大小、質地、有無結節(jié)、壓痛、血管雜音。*胸部：胸廓形態(tài)，有無畸形、壓痛。*肺臟：視診呼吸動度，觸診語顫，叩診音（清音、濁音、實音、鼓音），聽診呼吸音（性質、強弱、有無干濕性啰音、胸膜摩擦音）。*心臟：視診心尖搏動位置、范圍，觸診心尖搏動及有無震顫、心包摩擦感，叩診心界大小，聽診心率、心律、心音（強度、有無分裂、額外心音）、雜音（部位、時期、性質、強度、傳導方向）、心包摩擦音。*腹部：視診腹部外形、有無胃腸型及蠕動波、腹壁靜脈曲張，觸診腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛、包塊（部位、大小、形態(tài)、質地、活動度、壓痛），肝脾膽囊等臟器的大小、質地、壓痛，叩診有無移動性濁音、肝區(qū)叩痛、腎區(qū)叩痛，聽診腸鳴音（頻率、有無亢進、減弱或消失，有無血管雜音）。*肛門直腸及外生殖器：根據(jù)病情需要進行檢查，必要時注明“未查”。*脊柱四肢：脊柱有無畸形、壓痛、叩痛，活動度。四肢有無畸形、杵狀指（趾）、水腫、靜脈曲張，關節(jié)有無紅腫、壓痛、活動受限，肌力、肌張力情況。*神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射（如膝反射、跟腱反射）、病理反射（如Babinski征），腦膜刺激征，必要時檢查意識、精神狀態(tài)、顱神經(jīng)、感覺功能、運動功能等。（七）輔助檢查輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。*分類記錄：按檢查類別（如實驗室檢查、影像學檢查、心電圖、內(nèi)鏡檢查等）分別記錄。*信息完整：每項檢查需注明檢查日期、檢查機構（如為外院）、檢查項目名稱及主要結果數(shù)據(jù)。例如：“XXXX年X月X日外院血常規(guī)：WBCX.X×10^9/L，NXX.X%，HbXXXg/L，PLTXXX×10^9/L?！?關鍵圖像：對于影像學檢查（如X線、CT、MRI、超聲等），除文字描述主要發(fā)現(xiàn)外，應注明圖像編號或位置，以便查閱。*與診斷相關：重點記錄與本次主要診斷及鑒別診斷相關的檢查結果，包括陽性結果和有重要鑒別意義的陰性結果。（八）診斷診斷是醫(yī)生根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查結果綜合判斷得出的結論。*診斷名稱規(guī)范：使用ICD編碼對應的標準疾病診斷名稱。*主次分明：*主要診斷：指對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。*次要診斷：指除主要診斷外的其他并存疾病或并發(fā)癥，這些疾病可能影響患者的治療和預后。*并發(fā)癥和合并癥：明確記錄與主要疾病相關的并發(fā)癥，以及同時存在的合并癥。*待查診斷：對于暫時不能明確的診斷，可寫“XX待查”，并列出可能性較大的幾個診斷，如“發(fā)熱待查：1.肺部感染？2.結締組織病？”。*診斷依據(jù)：簡明扼要地列出支持診斷的主要臨床依據(jù)（病史、體征、輔助檢查）。（九）治療過程詳細記錄患者入院后的診療方案、執(zhí)行情況及治療反應。*診療計劃：入院后初步擬定的檢查和治療方案。*醫(yī)囑執(zhí)行：*藥物治療：詳細記錄所用藥物名稱（通用名）、劑量、用法（途徑、頻次、時間）、開始和停止日期、用藥目的。特殊藥物（如抗生素、化療藥、血液制品、麻醉藥品等）的使用需嚴格按照相關規(guī)定執(zhí)行并記錄。*手術治療：記錄手術名稱、日期、手術者、麻醉方式、術中所見、手術經(jīng)過、術后處理措施。*特殊檢查與操作：如穿刺、介入、內(nèi)鏡等，記錄名稱、日期、操作者、結果、有無并發(fā)癥。*護理措施：重要的護理級別、飲食指導、體位、活動要求等。*病情觀察與記錄：每日記錄患者的癥狀、體征變化，各項檢查結果回報情況，對治療的反應，有無藥物不良反應等。（十）病情演變與轉歸動態(tài)記錄患者住院期間病情的變化過程及最終結局。*病情變化：按時間順序記錄患者癥狀、體征、實驗室及影像學檢查結果的動態(tài)變化。*療效評估：根據(jù)病情變化評估治療效果（如治愈、好轉、無效、惡化）。*并發(fā)癥發(fā)生與處理：記錄住院期間出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，及其發(fā)現(xiàn)、處理和轉歸情況。*出院情況/轉歸：*治愈：癥狀、體征消失，功能恢復。*好轉：癥狀、體征減輕，病情得到控制。*未愈：癥狀、體征無明顯改善或加重。*死亡：記錄死亡時間、主要死亡原因。*轉院/轉科：注明轉往單位或科室及轉院/轉科原因。（十一）出院醫(yī)囑出院醫(yī)囑是指導患者出院后繼續(xù)治療、康復和隨訪的重要內(nèi)容。*用藥指導：詳細列出出院帶藥的名稱、劑量、用法、療程、注意事項。強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性。*飲食與生活指導：根據(jù)患者病情給予具體的飲食建議（如低鹽低脂飲食、糖尿病飲食等）、活動與休息指導、生活習慣調(diào)整建議（如戒煙限酒）。*復診安排：明確告知患者出院后復診的時間、地點、科室，以及需要復查的項目。*注意事項：告知患者出院后可能出現(xiàn)的異常情況及應對措施，如出現(xiàn)何種癥狀應及時就醫(yī)。*康復鍛煉：如需進行康復鍛煉，應給予簡要指導或建議到康復機構進行。四、通用注意事項*字跡清晰（手寫時）/錄入準確（電子病歷）：確保所有記錄易于辨認，避免潦草或錯別字。電子病歷錄入時注意核對，防止拼音聯(lián)想錯誤或手誤。*術語規(guī)范：使用全國通用的醫(yī)學術語，避免使用方言、俗稱或自編縮寫（除非是行業(yè)內(nèi)公認且不易引起歧義的縮寫）。*語句通順：表述應條理清晰，邏輯嚴謹，語法正確。*避免涂改：手寫病例如需修改，應在錯處劃雙線，保留原字跡清晰可辨，并注明修改日期及簽名，不得隨意刮擦、粘蓋。電子病歷修改應符合系統(tǒng)設定的修改痕跡保留規(guī)則。*及時完成：各項記錄應在規(guī)定時間內(nèi)完成，如入院記錄應在患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄應在入院后8小時內(nèi)完成，日常病程記錄應根據(jù)病情及時完成。*簽名完整：所有醫(yī)療文書均需有執(zhí)筆者簽名，并注明職稱及日期時間。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄需經(jīng)上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。*尊重客觀：記錄應客觀真實，避免主觀臆斷或夸大其詞。對不確定的情況應如實記錄，并注明“考慮”、“可能”、“待排除”等。*保護隱私：在任何情況下，不得泄露患者的個人隱私信息。病例報告在非醫(yī)療場合使用時，需進行去標識化處理。五、數(shù)據(jù)質量提升與常見問題規(guī)避*加強培訓與學習：定期組織醫(yī)務人員學習病例書寫規(guī)范及相關法律法規(guī)，熟悉各類疾病的診療常規(guī)，不斷提升業(yè)務素養(yǎng)。*建立健全質控體系：醫(yī)院應建立病例質量控制小組，對出院病例進行定期抽查和點評，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并督促整改，將病例質量納入績效考核。*重視細節(jié)，反復核對：填寫數(shù)據(jù)時應認真細致，對患者信息、檢查結果、用藥劑量等關鍵數(shù)據(jù)要反復核對，確保無誤。*利用信息化手段：推廣使用電子病歷系統(tǒng)，利用系統(tǒng)自帶的校驗、提示功能（如藥物過敏提示、劑量異常提示）減少錄入錯誤。同時，實現(xiàn)檢查結果自動抓取，減少人工轉錄錯誤。*常見問題規(guī)避：*避免“流水賬”式記錄，重點不突出。*避免使用“病情好轉”、“一般情況可”等模糊、缺乏客觀指標的描述。*避免病史采集不全面，遺漏重要陰性癥狀或個人史、家族史信息。*避免診斷依據(jù)不充分或與臨床資料不符。*避免治療記錄不完整，尤其是藥物劑量、用法、療程記錄不清。六、總結與展望臨床病例報告數(shù)據(jù)的規(guī)范填寫是醫(yī)療質量管理的核心環(huán)節(jié)，是保障醫(yī)療