危急值病程記錄填寫規(guī)范詳解在臨床醫(yī)療工作中，“危急值”如同警報(bào)，直接關(guān)聯(lián)患者生命安全與診療決策的及時(shí)性、準(zhǔn)確性。而危急值病程記錄，則是這一關(guān)鍵醫(yī)療行為的書面見證與法律依據(jù)。一份規(guī)范、詳實(shí)的危急值病程記錄，不僅能清晰展現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)危急情況的處置流程與專業(yè)判斷，更能在醫(yī)療質(zhì)量追溯、醫(yī)患溝通及潛在糾紛處理中發(fā)揮不可替代的作用。因此，深刻理解并嚴(yán)格執(zhí)行危急值病程記錄的填寫規(guī)范，是每一位臨床醫(yī)師的基本素養(yǎng)與核心能力要求。一、危急值與危急值病程記錄的核心內(nèi)涵所謂“危急值”，通常指某些檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)異常，提示患者可能正處于生命垂?；虿∏榧眲夯倪吘墵顟B(tài)，此時(shí)臨床醫(yī)師若不及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，患者極有可能面臨嚴(yán)重后果，甚至危及生命。危急值的設(shè)立，旨在確保這類重要信息能在第一時(shí)間傳遞給臨床團(tuán)隊(duì)，并迅速轉(zhuǎn)化為積極的診療行動(dòng)。而危急值病程記錄，正是對(duì)這一系列診療活動(dòng)的即時(shí)、客觀、完整的文字記載。它不僅僅是對(duì)危急值結(jié)果的簡(jiǎn)單轉(zhuǎn)錄，更應(yīng)詳細(xì)記錄從發(fā)現(xiàn)危急值、評(píng)估患者狀況、采取干預(yù)措施，到觀察病情變化、后續(xù)處理計(jì)劃以及必要的多學(xué)科協(xié)作等全過程。其核心目標(biāo)在于保障患者安全，提升醫(yī)療質(zhì)量，并為醫(yī)療行為的合法性提供支持。二、危急值病程記錄的基本要求（一）及時(shí)性：分秒必爭(zhēng)的記錄原則危急值的特殊性決定了其病程記錄必須突出“及時(shí)性”。一旦接獲危急值報(bào)告，醫(yī)師應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和處理，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)（通常為接獲危急值后即刻至數(shù)小時(shí)內(nèi)，具體時(shí)限需參照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定）完成記錄。這不僅是對(duì)患者負(fù)責(zé)，也是醫(yī)療連續(xù)性和時(shí)效性的體現(xiàn)。任何拖延都可能導(dǎo)致信息失真，甚至影響后續(xù)診療判斷。（二）完整性：診療過程的全面映射一份合格的危急值病程記錄，應(yīng)當(dāng)包含構(gòu)成完整診療決策鏈的所有關(guān)鍵要素。這通常包括：1.危急值信息的獲取：準(zhǔn)確記錄危急值項(xiàng)目名稱、具體數(shù)值、檢測(cè)科室、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人員（若知曉）以及接收醫(yī)師姓名。2.患者即時(shí)狀況評(píng)估：詳細(xì)描述接獲危急值后對(duì)患者的床旁查體情況，包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、主要陽(yáng)性體征及與該危急值相關(guān)的臨床表現(xiàn)。若為非床旁評(píng)估，需注明原因及評(píng)估方式。3.臨床判斷與分析：結(jié)合患者病史、當(dāng)前病情及該危急值，進(jìn)行簡(jiǎn)要的臨床分析，判斷危急值出現(xiàn)的可能原因及其對(duì)患者的潛在風(fēng)險(xiǎn)。4.處理措施與執(zhí)行情況：清晰、具體地記錄所采取的一切干預(yù)措施，包括但不限于：即刻醫(yī)囑（藥物名稱、劑量、用法、途徑）、檢查申請(qǐng)、會(huì)診請(qǐng)求、監(jiān)護(hù)措施、向患者及家屬的病情告知與溝通情況（若有）。對(duì)于執(zhí)行情況和效果，也應(yīng)初步記錄。5.病情變化與后續(xù)計(jì)劃：記錄患者在干預(yù)后的病情變化，尤其是與危急值相關(guān)的指標(biāo)改善或惡化情況。明確下一步的診療計(jì)劃，如復(fù)查時(shí)間、觀察重點(diǎn)、進(jìn)一步檢查或治療方案調(diào)整等。（三）準(zhǔn)確性：客觀事實(shí)的忠實(shí)記錄記錄內(nèi)容必須真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確，避免主觀臆斷或模糊不清的描述。數(shù)值、時(shí)間、藥物劑量等關(guān)鍵信息務(wù)必核對(duì)無(wú)誤后再行記錄。對(duì)病情的描述應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。若存在多學(xué)科會(huì)診，應(yīng)記錄會(huì)診意見的核心內(nèi)容及執(zhí)行情況。（四）規(guī)范性：醫(yī)療文書的嚴(yán)謹(jǐn)體現(xiàn)記錄應(yīng)使用藍(lán)黑墨水筆或符合規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)錄入，字跡清晰（手寫時(shí)），語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。修改時(shí)應(yīng)符合醫(yī)療文書修改規(guī)范。記錄結(jié)束處需有醫(yī)師簽名及日期時(shí)間。三、填寫要點(diǎn)與常見問題解析（一）避免“流水賬”，突出“臨床思維”部分醫(yī)師在記錄時(shí)容易簡(jiǎn)單羅列信息，缺乏必要的臨床分析和判斷。優(yōu)質(zhì)的記錄應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)師的思維過程，例如：“患者血鉀值顯著降低，結(jié)合其近期嘔吐、進(jìn)食差病史，考慮低鉀原因?yàn)閿z入不足伴丟失過多。目前患者已出現(xiàn)心悸，需立即補(bǔ)鉀糾正，以防心律失常發(fā)生。”（二）“告知”與“溝通”的記錄細(xì)節(jié)對(duì)于危急值這類重要病情變化，與患者或其家屬的溝通是重要環(huán)節(jié)。記錄中應(yīng)體現(xiàn)溝通的時(shí)間、對(duì)象、主要內(nèi)容、患者/家屬的理解程度及態(tài)度（如知情同意）。若患者病情危重需特殊處理或轉(zhuǎn)運(yùn)，溝通記錄尤為關(guān)鍵。（三）“時(shí)效性”與“動(dòng)態(tài)性”的把握危急值處理往往不是一次性的，需要?jiǎng)討B(tài)觀察和調(diào)整。因此，病程記錄也應(yīng)體現(xiàn)這種動(dòng)態(tài)性。首次記錄后，若病情有重要變化或復(fù)查結(jié)果回報(bào)，應(yīng)及時(shí)追加記錄，形成完整的病情演變和診療軌跡。（四）術(shù)語(yǔ)規(guī)范，避免歧義使用公認(rèn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和標(biāo)準(zhǔn)縮寫，避免使用口語(yǔ)化、模糊不清或容易引起歧義的表述。例如，“血壓低”應(yīng)具體記錄為“BPXX/XXmmHg”。四、總結(jié)與展望危急值病程記錄是醫(yī)療文書中的“高?！蔽臅?，其質(zhì)量直接反映了醫(yī)師的臨床能力和責(zé)任心，也關(guān)系到患者的生命安全與醫(yī)療安全。每一位臨床醫(yī)師都應(yīng)充分認(rèn)識(shí)其重要性，熟練掌握填寫規(guī)范，在日常工作