醫(yī)院感染控制制度及執(zhí)行記錄模板醫(yī)院感染控制是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。健全的感染控制制度與規(guī)范的執(zhí)行記錄體系，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理、降低感染風(fēng)險(xiǎn)、提升整體醫(yī)療水平的基礎(chǔ)。本文旨在提供一套相對(duì)完整、具有實(shí)操性的醫(yī)院感染控制制度框架及配套執(zhí)行記錄模板，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考與調(diào)整。一、醫(yī)院感染控制制度（一）總則1.目的：為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員的健康與安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。2.依據(jù)：根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際情況制定。3.適用范圍：本制度適用于醫(yī)院所有科室、部門以及在院從事醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、后勤等各項(xiàng)工作的人員，以及進(jìn)入醫(yī)院區(qū)域的患者、家屬及其他外來人員。4.基本原則：預(yù)防為主，防治結(jié)合；全員參與，分級(jí)負(fù)責(zé)；科學(xué)管理，持續(xù)改進(jìn)。（二）組織管理與職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)：由院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)任主任，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗(yàn)、藥劑、后勤等部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)臨床科室主任。負(fù)責(zé)審定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、規(guī)劃、年度計(jì)劃，協(xié)調(diào)解決重大感染問題。2.醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）：在委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的日常管理、監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督和技術(shù)咨詢工作。3.科室感染管理小組：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)、監(jiān)測(cè)、預(yù)警、報(bào)告及本科室人員的培訓(xùn)教育。4.醫(yī)務(wù)人員職責(zé)：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，掌握醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)，正確實(shí)施手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、消毒隔離等措施，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例及暴發(fā)事件。（三）感染預(yù)防與控制措施1.手衛(wèi)生管理：*嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生指征，落實(shí)“兩前三后”等洗手或手消毒要求。*提供合格的手衛(wèi)生設(shè)施（流動(dòng)水、洗手液、干手用品、速干手消毒劑），并確保其便捷可用。*定期開展手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)與依從性監(jiān)測(cè)。2.個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的選擇與使用：*根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，正確選擇和佩戴口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、隔離衣、防護(hù)服等。*規(guī)范PPE的穿脫流程，避免交叉感染。*保障PPE的充足供應(yīng)與質(zhì)量。3.醫(yī)療廢物管理：*嚴(yán)格按照類別分類收集，規(guī)范包裝、標(biāo)識(shí)。*轉(zhuǎn)運(yùn)路線合理，暫存設(shè)施符合要求，交由有資質(zhì)的單位處置。*相關(guān)人員做好職業(yè)防護(hù)。4.清潔、消毒與滅菌管理：*環(huán)境與物體表面清潔消毒：遵循“先清潔，后消毒”原則，根據(jù)污染程度和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇合適的消毒劑和消毒方法。高頻接觸表面應(yīng)增加清潔消毒頻次。*醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒與滅菌：嚴(yán)格執(zhí)行WS310系列標(biāo)準(zhǔn)，確保達(dá)到相應(yīng)的滅菌或消毒水平。*消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保合格。5.重點(diǎn)部門感染控制：*手術(shù)室、ICU、新生兒病房、血液透析中心、內(nèi)鏡中心、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門，應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)制定更加嚴(yán)格的感染控制措施和流程。*加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如手術(shù)部位、侵入性操作）的管理。6.多重耐藥菌感染管理：*加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植患者。*嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，包括標(biāo)識(shí)、單間隔離或集中安置、專用物品、加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境清潔消毒等。*合理使用抗菌藥物，減緩多重耐藥菌的產(chǎn)生與傳播。7.醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置：*明確醫(yī)院感染暴發(fā)的定義和報(bào)告流程、時(shí)限。*發(fā)生暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，開展調(diào)查，采取有效控制措施，防止事態(tài)擴(kuò)大。（四）監(jiān)測(cè)與監(jiān)督1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：包括全面綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等）。2.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)滅菌器、消毒劑、消毒器械等進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手等進(jìn)行定期或不定期監(jiān)測(cè)。4.監(jiān)督檢查：醫(yī)院感染管理科定期或不定期對(duì)各科室制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋并督促整改。（五）培訓(xùn)與教育1.定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染控制知識(shí)和技能的培訓(xùn)，新上崗人員須接受崗前培訓(xùn)。2.針對(duì)不同崗位、不同層級(jí)人員制定差異化的培訓(xùn)內(nèi)容和計(jì)劃。3.利用多種形式開展感染控制宣傳教育，提高全員感染控制意識(shí)。二、執(zhí)行記錄模板（一）手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)記錄表日期監(jiān)測(cè)時(shí)段監(jiān)測(cè)地點(diǎn)監(jiān)測(cè)人員應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)依從率未執(zhí)行原因分析（可多選，如：忘記、太忙、設(shè)施不便等）備注:---------:-------:---------:-------:---------------:-----------------:-------:---------------------------------------------------:-------（示例）上午普通病房張三（數(shù)字）（數(shù)字）（百分比）（文字描述）（二）消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄表日期監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（如：壓力蒸汽滅菌器生物監(jiān)測(cè)、消毒劑濃度等）監(jiān)測(cè)對(duì)象/編號(hào)監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)值合格/不合格執(zhí)行人復(fù)核人備注:---------:---------------------------------------------------:------------:-------:-------:-----------:----------:-----:-----:-------（示例）壓力蒸汽滅菌器生物監(jiān)測(cè)滅菌器A嗜熱脂肪桿菌芽孢陰性培養(yǎng)陰性合格李四王五（三）多重耐藥菌感染患者接觸隔離措施執(zhí)行記錄表患者姓名床號(hào)住院號(hào)多重耐藥菌名稱隔離起始日期隔離措施執(zhí)行情況（每日檢查，如：床頭標(biāo)識(shí)、手衛(wèi)生、專用物品、環(huán)境清潔等，每項(xiàng)填寫“已執(zhí)行”或“未執(zhí)行”）解除隔離日期執(zhí)行人備注:---------:---:-------:-------------:-----------:-----------------------------------------------------------------------------------------------:-----------:-----:-------（示例）（數(shù)字）（字母+數(shù)字組合）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（日期）床頭標(biāo)識(shí)：已執(zhí)行；手衛(wèi)生：已執(zhí)行；專用血壓計(jì)：已執(zhí)行；每日環(huán)境清潔：已執(zhí)行（日期）趙六（四）醫(yī)療廢物分類收集與轉(zhuǎn)運(yùn)登記本日期廢物類別（如：感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學(xué)性）產(chǎn)生科室數(shù)量/重量收集人轉(zhuǎn)運(yùn)人接收單位/部門轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間備注:---------:-----------------------------------------------------:-------:--------:-------:-------:------------:-------:-------（示例）感染性內(nèi)科（數(shù)字）袋錢七孫八暫存點(diǎn)上午（五）科室醫(yī)院感染管理工作自查記錄表自查日期自查科室自查人自查項(xiàng)目執(zhí)行情況（符合/不符合/部分符合）存在問題描述整改措施整改責(zé)任人完成時(shí)限整改后復(fù)查情況復(fù)查人:---------:-------:-------:-------------------------------------------:------------------------------:--------------------------------------------:----------------:---------:-------:-------------:-----（示例）外科科室主任手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備規(guī)范符合醫(yī)療廢物分類正確部分符合少量損傷性廢物混入感染性廢物加強(qiáng)培訓(xùn)與督導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)（日期）（結(jié)果）（姓名）三、結(jié)語醫(yī)院感染控制工作是一