幼兒園兒童用藥安全委托協(xié)議模板甲方（委托方）：兒童監(jiān)護人（家長/監(jiān)護人）姓名：_________________________與兒童關(guān)系：_____________________聯(lián)系電話：_____________________兒童姓名：_____________________所在班級：_____________________乙方（受托方）：____________________幼兒園法定代表人/負責(zé)人：_____________________聯(lián)系人：_____________________聯(lián)系電話：_____________________地址：_____________________為保障在園兒童的身體健康與用藥安全，明確雙方在兒童用藥過程中的權(quán)利與義務(wù)，甲方因兒童（以下簡稱“該兒童”）在園期間需服用藥品，特委托乙方協(xié)助給藥。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及幼兒園管理規(guī)定，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、委托事項1.甲方委托乙方在該兒童入園期間（具體日期范圍：自_______年____月____日至_______年____月____日，或遵醫(yī)囑用藥結(jié)束之日止，以先到者為準），按照甲方提供的醫(yī)生處方或用藥說明，協(xié)助該兒童服用指定藥品。2.若非持續(xù)性用藥，甲方應(yīng)在每次需要乙方協(xié)助喂藥的當(dāng)日，提前將藥品及本協(xié)議約定的相關(guān)信息交予乙方。二、藥品信息與用藥指令（由甲方如實、清晰填寫）序號藥品名稱（商品名及通用名）規(guī)格生產(chǎn)廠家用法（口服/外用等）用量（請注明單位，如ml、片、袋）用藥時間（上午/下午/具體時間點）用藥天數(shù)藥品有效期至:---:-----------------------:-----:-----------:----------------:------------------------------:------------------------------:-------:-----------12...1.用藥原因及主要癥狀：_________________________________________________2.藥品儲存條件（如有特殊要求）：_________________________________________3.特殊服用說明（如飯前/飯后、溫水送服等）：_______________________________4.已知過敏史（藥物或食物）：_____________________________________________5.甲方提供的藥品包裝及說明書（請一并附上）：□已提供□未提供（若未提供，請務(wù)必詳細說明上述所有信息）三、雙方的權(quán)利與義務(wù)（一）甲方的權(quán)利與義務(wù)1.信息真實準確：甲方承諾向乙方提供的所有藥品信息、兒童健康狀況（包括過敏史、既往病史等）均真實、準確、完整，如有任何變更，應(yīng)立即書面或電話通知乙方。2.藥品安全保障：甲方確保所提供藥品為正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)開具或正規(guī)藥店購買，且在有效期內(nèi)，未經(jīng)拆封或污染。藥品本身質(zhì)量問題由甲方負責(zé)。3.規(guī)范送藥：甲方應(yīng)將藥品按劑量和次數(shù)分裝好（如有需要），并使用原包裝或安全容器盛放，清晰標注兒童姓名、班級及用藥時間。4.及時溝通：兒童在家中用藥情況及健康變化，甲方應(yīng)及時與乙方溝通。如兒童病情加重或醫(yī)生建議不宜入園，甲方應(yīng)暫停送兒童入園。5.配合義務(wù)：甲方應(yīng)積極配合乙方關(guān)于兒童用藥安全的各項詢問和要求。6.緊急聯(lián)絡(luò)：甲方確保所提供的聯(lián)系電話暢通，以便乙方在兒童用藥出現(xiàn)異常情況時能及時聯(lián)系到甲方。如聯(lián)系方式變更，應(yīng)提前通知乙方。7.責(zé)任承擔(dān)：因甲方提供虛假信息、藥品質(zhì)量問題或未及時告知重要健康狀況而導(dǎo)致的一切后果，由甲方承擔(dān)。（二）乙方的權(quán)利與義務(wù)1.信息核對：乙方接收藥品時，應(yīng)對照甲方提供的信息進行核對，如發(fā)現(xiàn)信息不清、藥品可疑或存在安全隱患，有權(quán)拒絕接收并要求甲方澄清或完善。2.規(guī)范存藥：乙方應(yīng)設(shè)立專門的藥品儲存區(qū)域，確保藥品存放安全、避光、防潮、防過期，并防止兒童誤取。3.嚴格喂藥：乙方應(yīng)指定受過培訓(xùn)的專人（如保健醫(yī)、班主任）按照甲方提供的用藥指令（用法、用量、時間）準確、安全地協(xié)助兒童服藥。喂藥前需雙人核對（如保健醫(yī)與班主任）。4.用藥記錄：乙方應(yīng)做好用藥記錄，包括用藥時間、劑量、兒童反應(yīng)等，并在兒童離園時反饋給甲方或請甲方簽字確認。5.觀察與反饋：乙方應(yīng)密切觀察兒童用藥后的反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)異常（如嘔吐、皮疹、精神萎靡等），應(yīng)立即停止用藥，并第一時間通知甲方，同時根據(jù)情況采取必要的應(yīng)急措施（如送往醫(yī)務(wù)室、聯(lián)系醫(yī)生等）。6.藥品交接與返還：剩余藥品或用藥結(jié)束后，乙方應(yīng)及時返還給甲方，并由甲方簽收。7.保密義務(wù)：乙方應(yīng)對甲方提供的兒童健康信息予以保密，不得向無關(guān)第三方泄露。8.培訓(xùn)與制度：乙方應(yīng)確保相關(guān)工作人員具備基本的用藥安全知識和應(yīng)急處理能力，并建立健全幼兒園藥品管理制度。四、特殊情況處理1.兒童拒服：如兒童在園期間拒絕服藥，乙方應(yīng)耐心勸導(dǎo)，若勸導(dǎo)無效，應(yīng)及時通知甲方，由甲方?jīng)Q定處理方式，乙方不承擔(dān)強行喂藥的責(zé)任。2.遺漏用藥：因特殊情況（如兒童臨時外出活動、病假未到等）導(dǎo)致未能按時用藥，乙方應(yīng)及時通知甲方，并記錄原因。3.不良反應(yīng)：如兒童用藥后出現(xiàn)疑似不良反應(yīng)，乙方應(yīng)立即停止用藥，通知甲方，并根據(jù)幼兒園應(yīng)急處理流程進行初步處理，必要時協(xié)助將兒童送往醫(yī)療機構(gòu)。五、協(xié)議的生效與終止1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至委托用藥期限結(jié)束或雙方協(xié)商一致終止之日止。2.兒童離園、轉(zhuǎn)園或甲方書面提出終止委托時，本協(xié)議自動終止。剩余藥品由乙方返還甲方。六、其他約定1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商，并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.因本協(xié)議履行發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。3.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（家長/監(jiān)護人簽字）：_______________日期：_______年____月____日乙方（幼兒園蓋章）：_______________負責(zé)人/授權(quán)代表簽字：_______________日期：_______年____月____日---使用說明及注意事項：*請家長務(wù)必認真、逐項填寫協(xié)議內(nèi)容，字跡清晰。*“藥品信息與用藥指令”表格中用量