《保險學(xué)概論》案例題庫與答案2021年3月，張某以自己為被保險人向某壽險公司投保重大疾病保險，保額50萬元，保險條款明確要求投保人在投保時需如實(shí)告知過去5年內(nèi)的就醫(yī)記錄。張某投保前2年曾因胸痛在某三甲醫(yī)院就診，診斷為“疑似冠心病”，但未進(jìn)一步確診或治療。投保時，張某在“是否有心血管系統(tǒng)疾病”一欄勾選“否”。2023年5月，張某因急性心肌梗死住院治療，向保險公司申請理賠。保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)其投保前的就診記錄，以“未如實(shí)告知”為由拒賠。問題：保險公司拒賠是否合法？請結(jié)合《保險法》相關(guān)規(guī)定分析。解答：根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條，投保人負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)。投保人故意或因重大過失未履行該義務(wù)，足以影響保險人決定是否承?；蛱岣哔M(fèi)率的，保險人有權(quán)解除合同；若未如實(shí)告知的事項(xiàng)與保險事故的發(fā)生有因果關(guān)系，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，張某投保前因胸痛就診并被診斷為“疑似冠心病”，屬于心血管系統(tǒng)異常情況，可能影響保險公司對其健康風(fēng)險的評估。張某在投保時未如實(shí)告知該情況，屬于重大過失未履行告知義務(wù)（非故意隱瞞，但未盡合理注意義務(wù)）。且其申請理賠的急性心肌梗死與未告知的心血管異常存在直接因果關(guān)系（冠心病是心肌梗死的主要誘因）。因此，保險公司有權(quán)解除合同并不承擔(dān)賠償責(zé)任。2022年7月，某運(yùn)輸公司為其所有的貨車向A保險公司投保機(jī)動車損失保險（保額30萬元），同年9月又向B保險公司投保同一險種（保額40萬元）。2023年2月，貨車在運(yùn)輸途中因暴雨引發(fā)的泥石流沖落山谷，造成車輛全損，實(shí)際價值28萬元。兩家保險公司均以“重復(fù)保險”為由，要求分?jǐn)傎r償責(zé)任。問題：重復(fù)保險的賠償責(zé)任應(yīng)如何分?jǐn)?？本案中A、B保險公司各需賠付多少？解答：重復(fù)保險指投保人對同一保險標(biāo)的、同一保險利益、同一保險事故分別與兩個以上保險人訂立保險合同，且保險金額總和超過保險價值的行為（《保險法》第五十六條）。重復(fù)保險的賠償遵循損失補(bǔ)償原則，各保險人按比例分?jǐn)傎r償責(zé)任。分?jǐn)偡绞酵ǔ２捎帽壤?zé)任制，即各保險人按其保額占總保額的比例承擔(dān)賠償。本案中，總保額為30萬+40萬=70萬，保險價值（實(shí)際損失）為28萬元。A保險公司賠付金額=（30萬/70萬）×28萬=12萬元；B保險公司賠付金額=（40萬/70萬）×28萬=16萬元。因此，A公司需賠付12萬元，B公司需賠付16萬元，合計(jì)28萬元，不超過實(shí)際損失。2020年5月，李某為其8歲女兒小琳投?！吧賰簝扇ｋU”，約定繳費(fèi)期10年，保險期間至25歲，身故受益人指定為李某。2022年李某與妻子離婚，小琳由妻子撫養(yǎng)，李某未變更受益人。2023年小琳因意外身故，李某與前妻就保險金歸屬產(chǎn)生爭議，前妻主張李某已無保險利益，無權(quán)獲得賠付。問題：李某是否有權(quán)領(lǐng)取保險金？請結(jié)合人身保險保險利益原則分析。解答：人身保險的保險利益要求僅在投保時存在，保險事故發(fā)生時是否存在不影響合同效力（《保險法》第十二條）。本案中，李某作為父親為女兒投保時，雙方存在直系血親關(guān)系，具有法律認(rèn)可的保險利益，保險合同有效。受益人是保險合同中由被保險人或投保人指定的享有保險金請求權(quán)的人（《保險法》第十八條）。李某作為投保人指定自己為受益人，未違反法律規(guī)定。即使李某離婚后不再直接撫養(yǎng)小琳，只要未變更受益人，其受益人身份仍然有效。因此，李某有權(quán)領(lǐng)取保險金。2023年4月，某電子廠向C保險公司投保企業(yè)財產(chǎn)綜合險，保險金額800萬元（廠房及設(shè)備實(shí)際價值1000萬元），保險條款約定“火災(zāi)、爆炸”為承保風(fēng)險，“由于被保險人管理不善導(dǎo)致的損失”為除外責(zé)任。同年6月，該廠倉庫因工人違規(guī)吸煙引發(fā)火災(zāi)，部分設(shè)備因消防設(shè)施老化未能及時撲滅，導(dǎo)致?lián)p失擴(kuò)大至200萬元（其中直接火災(zāi)損失120萬元，消防延誤擴(kuò)大損失80萬元）。問題：保險公司應(yīng)如何核定賠償金額？解答：企業(yè)財產(chǎn)險賠償需區(qū)分損失是否屬于保險責(zé)任范圍，并考慮被保險人的減損義務(wù)（《保險法》第五十七條）。首先，火災(zāi)由工人違規(guī)吸煙引發(fā)，屬于“火災(zāi)”這一承保風(fēng)險，直接損失120萬元應(yīng)由保險公司賠償。其次，消防設(shè)施老化導(dǎo)致?lián)p失擴(kuò)大的80萬元，屬于被保險人管理不善（未維護(hù)消防設(shè)施）導(dǎo)致的擴(kuò)大損失，根據(jù)保險條款中的除外責(zé)任約定，該部分損失應(yīng)由被保險人自行承擔(dān)。因此，保險公司應(yīng)賠付直接火災(zāi)損失120萬元，擴(kuò)大損失80萬元不予賠償。2021年10月，王某投?！皞€人綜合意外險”，保險條款定義“意外事故”為“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件”，保險期間1年。2022年3月，王某在跑步時突發(fā)腦溢血摔倒，送醫(yī)后搶救無效死亡。其家屬申請理賠，保險公司以“死亡原因?yàn)榧膊　睘橛删苜r。問題：保險公司拒賠是否合理？請結(jié)合意外險“意外事故”的構(gòu)成要件分析。解答：意外險的賠付前提是被保險人因“意外事故”導(dǎo)致身故或傷殘。根據(jù)條款定義，“意外事故”需同時滿足外來性、突發(fā)性、非本意性和非疾病性。本案中，王某死亡的直接原因是腦溢血（自身疾?。?，跑步摔倒僅是疾病發(fā)作的結(jié)果，而非獨(dú)立的意外事件。腦溢血屬于內(nèi)在疾病因素，不符合“非疾病性”要件。因此，死亡近因是疾病而非意外事故，保險公司拒賠合理。2022年2月，某制藥公司向D保險公司投保產(chǎn)品責(zé)任保險，保險期間1年，約定“被保險人因產(chǎn)品缺陷造成第三人人身傷害或財產(chǎn)損失，依法應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任由保險人承擔(dān)”。2023年1月，消費(fèi)者張某服用該公司生產(chǎn)的感冒藥后出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，經(jīng)鑒定系藥物中某成分超標(biāo)（屬產(chǎn)品缺陷）。張某起訴要求賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等共計(jì)15萬元。問題：D保險公司是否應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任？需滿足哪些條件？解答：產(chǎn)品責(zé)任保險承保被保險人因產(chǎn)品缺陷導(dǎo)致第三方損害的法律賠償責(zé)任，需同時滿足以下條件：1.保險事故發(fā)生在保險期間內(nèi)（本案事故發(fā)生在2023年1月，在保險期間內(nèi)）；2.損害由產(chǎn)品缺陷直接導(dǎo)致（經(jīng)鑒定藥物成分超標(biāo)，屬于產(chǎn)品缺陷）；3.被保險人依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任（張某因產(chǎn)品缺陷受傷，制藥公司需承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任）。因此，D保險公司應(yīng)在保險責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，需賠付張某的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等合理損失（以保險金額為限）。2020年6月，趙某為其母親投保“老年醫(yī)療險”，保險條款約定“等待期90天，等待期內(nèi)確診的疾病不予賠付”。2020年8月（投保后60天），趙某母親因持續(xù)咳嗽就診，診斷為“早期肺癌”。趙某申請理賠，保險公司以“等待期內(nèi)出險”為由拒賠。問題：保險公司拒賠是否合法？等待期條款的法律依據(jù)是什么？解答：合法。等待期（觀察期）是健康保險的常見條款，旨在防止投保人逆選擇（明知將發(fā)生保險事故而投保），維護(hù)保險公平性。根據(jù)《健康保險管理辦法》第二十八條，保險公司可對疾病保險、醫(yī)療保險設(shè)置等待期，等待期內(nèi)發(fā)生的保險事故，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任，但應(yīng)退還保費(fèi)（合同另有約定除外）。本案中，趙某母親在投保后60天（等待期90天內(nèi)）確診肺癌，屬于等待期內(nèi)出險。保險公司依據(jù)合同約定拒賠符合法律規(guī)定。2023年5月，某物流公司司機(jī)陳某駕駛貨車與行人李某相撞，造成李某重傷。經(jīng)交警認(rèn)定，陳某負(fù)事故主要責(zé)任（70%責(zé)任）。物流公司為貨車投保了交強(qiáng)險（責(zé)任限額20萬元）和商業(yè)三者險（保額100萬元）。李某治療及賠償費(fèi)用共計(jì)80萬元（其中醫(yī)療費(fèi)30萬元，傷殘賠償金50萬元）。問題：交強(qiáng)險與商業(yè)三者險應(yīng)如何賠付？解答：根據(jù)《道路交通安全法》第七十六條及保險條款規(guī)定，交通事故賠償先由交強(qiáng)險在責(zé)任限額內(nèi)賠付，不足部分由商業(yè)三者險按責(zé)任比例賠付。1.交強(qiáng)險賠付：醫(yī)療費(fèi)限額1.8萬元，傷殘賠償金限額18萬元，合計(jì)賠付19.8萬元（未超過20萬總限額）。2.商業(yè)三者險賠付：總損失80萬元-交強(qiáng)險賠付19.8萬元=60.2萬元。按70%責(zé)任比例，物流公司需承擔(dān)60.2萬元×70%=42.14萬元。因商業(yè)三者險保額100萬元足夠覆蓋，保險公司需賠付42.14萬元。因此，交強(qiáng)險賠付19.8萬元，商業(yè)三者險賠付42.14萬元，合計(jì)61.94萬元，剩余部分由李某自行承擔(dān)（或由其他責(zé)任方賠付）。2021年12月，外貿(mào)公司甲與保險公司E簽訂出口信用保險合同，承保甲公司對美國進(jìn)口商乙的出口業(yè)務(wù)，保險金額500萬美元，約定“買方破產(chǎn)、拖欠貨款超過6個月”為保險責(zé)任。2023年3月，乙公司因經(jīng)營不善申請破產(chǎn)，欠付甲公司貨款300萬美元。甲公司申請理賠，E公司以“未提供買方破產(chǎn)證明”為由暫緩賠付。問題：出口信用保險的理賠條件是什么？E公司的拒賠理由是否成立？解答：出口信用保險理賠需滿足以下條件：1.保險事故屬于承保范圍（本案中買方破產(chǎn)屬于約定的商業(yè)風(fēng)險）；2.被保險人已履行合同義務(wù)（甲公司已按約出口貨物）；3.被保險人已采取必要追償措施（如向買方催收）；4.提供完整索賠資料（包括買方破產(chǎn)證明、貿(mào)易合同、貨運(yùn)單據(jù)等）。本案中，E公司以“未提供買方破產(chǎn)證明”為由暫緩賠付符合合同約定。甲公司需補(bǔ)充提供法院出具的破產(chǎn)裁定書等證明文件，經(jīng)保險公司審核確認(rèn)后，E公司應(yīng)在保險金額內(nèi)賠付300萬美元（扣除可能的免賠額）。2020年9月，孫某為其自有住房投保家庭財產(chǎn)保險，保額50萬元（房屋實(shí)際價值60萬元），保險條款約定“因臺風(fēng)造成的房屋損失由保險人賠償”。2021年7月，臺風(fēng)“煙花”登陸，孫某房屋因年久失修的屋頂被臺風(fēng)掀翻，雨水灌入導(dǎo)致室內(nèi)家具、電器受損。經(jīng)核定，房屋損失8萬元，室內(nèi)財產(chǎn)損失5萬元。問題：保險公司是否應(yīng)賠償房屋及室內(nèi)財產(chǎn)損失？解答：家庭財產(chǎn)險賠償需區(qū)分損失是否由承保風(fēng)險直接導(dǎo)致，同時考慮被保險人的維護(hù)義務(wù)。1.房屋損失：臺風(fēng)屬于承保風(fēng)險，屋頂被掀翻是臺風(fēng)直接導(dǎo)致的損失，保險公司應(yīng)賠償