骨科護(hù)理查房流程及順序演講人：日期:目錄CATALOGUE02查房開(kāi)始階段03患者評(píng)估流程04護(hù)理干預(yù)執(zhí)行05溝通與記錄環(huán)節(jié)06查房結(jié)束與跟進(jìn)01查房前準(zhǔn)備01查房前準(zhǔn)備PART患者資料收集病歷信息整理全面查閱患者入院記錄、手術(shù)記錄、影像學(xué)報(bào)告及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，重點(diǎn)關(guān)注骨折類(lèi)型、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等關(guān)鍵信息。護(hù)理評(píng)估更新用藥清單核對(duì)全面查閱患者入院記錄、手術(shù)記錄、影像學(xué)報(bào)告及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，重點(diǎn)關(guān)注骨折類(lèi)型、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等關(guān)鍵信息。全面查閱患者入院記錄、手術(shù)記錄、影像學(xué)報(bào)告及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，重點(diǎn)關(guān)注骨折類(lèi)型、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等關(guān)鍵信息。查房工具準(zhǔn)備基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備攜帶聽(tīng)診器、血壓計(jì)、血氧儀等工具，確保功能正常，用于評(píng)估患者心肺功能及循環(huán)狀態(tài)。專(zhuān)科檢查工具備齊手消毒液、無(wú)菌手套、敷料等，避免交叉感染，尤其對(duì)開(kāi)放性傷口患者需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。準(zhǔn)備叩診錘、量角器、皮尺等，用于評(píng)估神經(jīng)反射、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及肢體腫脹程度。消毒與防護(hù)用品患者優(yōu)先級(jí)排序按病區(qū)床位分布設(shè)計(jì)最短路線，減少往返時(shí)間，提高查房效率。查房路徑優(yōu)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作安排明確護(hù)士、康復(fù)師等角色分工，如專(zhuān)人負(fù)責(zé)記錄、專(zhuān)人執(zhí)行床邊檢查，避免重復(fù)工作。根據(jù)病情危重程度（如術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者、合并高血壓者）制定查房順序，確保高風(fēng)險(xiǎn)患者優(yōu)先評(píng)估。路線與時(shí)間規(guī)劃02查房開(kāi)始階段PART患者問(wèn)候與介紹標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)候流程家屬溝通協(xié)作核對(duì)患者信息護(hù)士需以親切、專(zhuān)業(yè)的語(yǔ)言向患者自我介紹，說(shuō)明查房目的，緩解患者緊張情緒，建立信任關(guān)系。確認(rèn)患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)等基本信息，避免因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)，同時(shí)詢(xún)問(wèn)患者當(dāng)前主觀感受。若患者家屬在場(chǎng)，需同步溝通查房?jī)?nèi)容，明確家屬在護(hù)理中的配合事項(xiàng)，如協(xié)助翻身、觀察疼痛反應(yīng)等。環(huán)境安全評(píng)估病房設(shè)施檢查確保病床護(hù)欄穩(wěn)固、呼叫器功能正常，地面無(wú)積水或障礙物，避免患者跌倒或碰撞風(fēng)險(xiǎn)。感染控制措施核查手消毒液配備、醫(yī)療廢物分類(lèi)處置情況，評(píng)估病房通風(fēng)及清潔度，降低交叉感染概率。醫(yī)療設(shè)備狀態(tài)確認(rèn)檢查心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置、引流管等設(shè)備運(yùn)行是否正常，排除漏氣、堵塞或電源接觸不良等隱患。初步狀況觀察生命體征快速篩查通過(guò)目測(cè)或儀器監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、面色、意識(shí)狀態(tài)等，識(shí)別是否存在呼吸困難、發(fā)紺等緊急情況。肢體活動(dòng)與體位評(píng)估觀察患肢末梢血運(yùn)、腫脹程度及固定裝置（如石膏、支具）的松緊度，記錄異常疼痛或麻木主訴。傷口與引流液檢查查看敷料滲血/滲液范圍、顏色及氣味，評(píng)估引流管通暢性及引流量，判斷是否存在感染或出血傾向。03患者評(píng)估流程PART生命體征檢查使用電子體溫計(jì)或紅外測(cè)溫儀測(cè)量患者體溫，關(guān)注是否存在發(fā)熱或低體溫現(xiàn)象，結(jié)合環(huán)境因素分析異常原因。體溫監(jiān)測(cè)觀察患者胸廓起伏頻率，使用脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)血氧水平，尤其對(duì)長(zhǎng)期臥床或全麻術(shù)后患者需警惕呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。呼吸頻率與血氧飽和度通過(guò)袖帶式血壓計(jì)測(cè)量患者血壓，同步記錄脈率及節(jié)律，重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后患者是否出現(xiàn)低血壓或心動(dòng)過(guò)速等循環(huán)系統(tǒng)異常。血壓與脈搏評(píng)估010302通過(guò)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）或簡(jiǎn)單問(wèn)答評(píng)估患者定向力、反應(yīng)能力，排除顱腦損傷或代謝異常導(dǎo)致的意識(shí)障礙。意識(shí)狀態(tài)觀察04檢查傷口周?chē)つw是否紅腫、皮溫升高或出現(xiàn)瘀斑，評(píng)估是否存在蜂窩織炎或深部組織感染征象。周?chē)つw狀態(tài)通過(guò)毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)觸診及肢體遠(yuǎn)端顏色溫度對(duì)比，確認(rèn)骨折固定或石膏包扎是否影響血運(yùn)?；贾貉h(huán)01020304觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液或膿性分泌物，記錄滲液顏色（鮮紅、暗紅、黃綠）及量，判斷是否存在感染或活動(dòng)性出血。敷料滲液檢查針對(duì)術(shù)后患者，觸診內(nèi)固定區(qū)域是否有異常突起、松動(dòng)或疼痛加劇，必要時(shí)結(jié)合影像學(xué)排除螺釘移位或鋼板斷裂。內(nèi)固定物異常傷口與患處評(píng)估疼痛與舒適度評(píng)估疼痛分級(jí)工具應(yīng)用采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）或視覺(jué)模擬量表（VAS）量化患者疼痛程度，區(qū)分靜息痛與活動(dòng)痛，記錄鎮(zhèn)痛藥物效果。01疼痛性質(zhì)分析詢(xún)問(wèn)患者疼痛是否為銳痛、鈍痛或放射性疼痛，結(jié)合部位與活動(dòng)關(guān)系鑒別神經(jīng)壓迫、肌肉痙攣或炎癥性疼痛。體位舒適度調(diào)整評(píng)估患者當(dāng)前體位對(duì)患肢的影響，使用軟枕、牽引架或減壓墊優(yōu)化支撐，避免壓瘡或關(guān)節(jié)攣縮風(fēng)險(xiǎn)。心理狀態(tài)關(guān)注通過(guò)溝通了解患者因疼痛產(chǎn)生的焦慮或抑郁情緒，必要時(shí)聯(lián)合心理科制定干預(yù)方案，提升治療依從性。02030404護(hù)理干預(yù)執(zhí)行PART給藥與治療操作嚴(yán)格核對(duì)藥物信息執(zhí)行給藥前需雙人核對(duì)患者姓名、床號(hào)、藥物名稱(chēng)、劑量、給藥途徑及時(shí)間，確保用藥安全，避免因錯(cuò)誤給藥導(dǎo)致不良反應(yīng)或治療延誤。規(guī)范操作流程注射或口服給藥時(shí)需遵循無(wú)菌原則，靜脈輸液需檢查穿刺部位有無(wú)紅腫、滲漏，調(diào)整滴速符合患者病情需求，并記錄給藥時(shí)間及患者反應(yīng)。疼痛管理方案根據(jù)醫(yī)囑評(píng)估患者疼痛等級(jí)，合理使用鎮(zhèn)痛藥物（如非甾體抗炎藥或阿片類(lèi)），聯(lián)合冰敷、體位調(diào)整等非藥物干預(yù)措施，確?；颊呤孢m度。傷口評(píng)估與記錄使用無(wú)菌敷料和生理鹽水清潔傷口，動(dòng)作輕柔避免二次損傷，感染性傷口需配合抗生素敷料，保持敷料干燥固定，避免污染。換藥技術(shù)規(guī)范引流管護(hù)理妥善固定引流管，保持引流通暢，記錄引流液性狀和量，定期更換引流袋，預(yù)防逆行感染或管道脫落。每日觀察傷口愈合情況，包括滲液量、顏色、氣味及周?chē)つw狀態(tài)，測(cè)量傷口面積并記錄，發(fā)現(xiàn)異常（如感染跡象）及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。傷口護(hù)理措施根據(jù)骨折類(lèi)型、手術(shù)方式及患者耐受度，制定階梯式鍛煉方案，如早期踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防血栓，后期漸進(jìn)性負(fù)重訓(xùn)練促進(jìn)骨骼愈合。功能鍛煉指導(dǎo)個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，使用CPM機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)，避免關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練教授患者正確使用拐杖、助行器的方法，模擬上下樓梯、坐臥轉(zhuǎn)移等動(dòng)作，強(qiáng)調(diào)姿勢(shì)穩(wěn)定性以減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。日常生活能力訓(xùn)練05溝通與記錄環(huán)節(jié)PART患者與家屬溝通治療依從性溝通強(qiáng)調(diào)用藥規(guī)范、康復(fù)訓(xùn)練重要性及隨訪必要性，通過(guò)案例分享或可視化工具（如手冊(cè)、視頻）提升患者配合度。心理支持與情緒疏導(dǎo)評(píng)估患者及家屬的心理狀態(tài)，針對(duì)焦慮、恐懼等情緒進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)傾聽(tīng)、共情和鼓勵(lì)增強(qiáng)治療信心。必要時(shí)轉(zhuǎn)介心理專(zhuān)科支持。病情解釋與教育詳細(xì)向患者及家屬說(shuō)明當(dāng)前診斷、治療方案及預(yù)后情況，使用通俗語(yǔ)言避免專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，確保信息傳遞準(zhǔn)確。針對(duì)患者疑慮提供個(gè)性化解答，并指導(dǎo)家庭護(hù)理注意事項(xiàng)。團(tuán)隊(duì)協(xié)作交流02

03

交接班標(biāo)準(zhǔn)化流程01

多學(xué)科信息同步采用SBAR（現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議）模式傳遞關(guān)鍵信息，包括生命體征異常、未完成醫(yī)囑及特殊觀察事項(xiàng)，確保護(hù)理連續(xù)性。疑難病例討論針對(duì)復(fù)雜病例組織跨科室會(huì)診，提出個(gè)性化護(hù)理方案。記錄討論要點(diǎn)及執(zhí)行計(jì)劃，并指定專(zhuān)人跟蹤落實(shí)效果。通過(guò)晨會(huì)或電子病歷系統(tǒng)匯總患者最新檢驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)變化及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等成員信息一致。明確分工與責(zé)任邊界，避免重復(fù)或遺漏。護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)客觀性記錄原則以事實(shí)為依據(jù)，避免主觀推斷。記錄內(nèi)容包括癥狀變化、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間、患者反應(yīng)及異常事件，使用量化指標(biāo)（如疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度）增強(qiáng)準(zhǔn)確性。法律合規(guī)性要求遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)文書(shū)規(guī)范，確保字跡清晰、無(wú)涂改，關(guān)鍵操作需雙人核對(duì)后簽名。涉及患者拒絕治療或跌倒等事件時(shí)，需詳細(xì)記錄告知內(nèi)容及處理措施。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用熟練使用結(jié)構(gòu)化模板錄入數(shù)據(jù)，定期備份防止丟失。通過(guò)系統(tǒng)預(yù)警功能提示未完成項(xiàng)目（如未測(cè)量的血壓值），提升記錄完整性。06查房結(jié)束與跟進(jìn)PART護(hù)理計(jì)劃調(diào)整個(gè)體化方案優(yōu)化根據(jù)查房結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理措施，如針對(duì)術(shù)后疼痛加劇患者增加鎮(zhèn)痛頻次或更換給藥方式，確保治療方案與患者當(dāng)前病情匹配?？祻?fù)訓(xùn)練強(qiáng)度修訂結(jié)合患者肌力恢復(fù)情況，重新制定階梯式訓(xùn)練計(jì)劃，例如從被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)渡到抗阻力訓(xùn)練，并明確每日訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)與組數(shù)。營(yíng)養(yǎng)支持策略更新對(duì)存在低蛋白血癥或傷口愈合延遲的患者，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科調(diào)整膳食配方，增加高蛋白流食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充比例。后續(xù)評(píng)估安排多維度復(fù)評(píng)機(jī)制安排責(zé)任護(hù)士在特定時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如術(shù)后48小時(shí)、1周）進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估，包括VAS疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量及引流液性狀記錄，形成連續(xù)性數(shù)據(jù)鏈?？鐚W(xué)科聯(lián)合評(píng)估協(xié)調(diào)康復(fù)治療師、主治醫(yī)師共同參與階段性功能評(píng)估，采用Fugl-Meyer量表或Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分工具量化恢復(fù)進(jìn)度。居家護(hù)理能力測(cè)評(píng)出院前72小時(shí)開(kāi)展家屬照護(hù)實(shí)操考核，重點(diǎn)檢驗(yàn)體位管理、傷口換藥及助行器使用等關(guān)鍵技能掌握度。03異常情況反饋02影像學(xué)緊急復(fù)核流程對(duì)可疑深靜脈血栓或內(nèi)固定移位患者，啟