距骨跟骨骨折護(hù)理要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE02術(shù)后即刻護(hù)理03基礎(chǔ)護(hù)理措施04康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)05并發(fā)癥預(yù)防06出院健康指導(dǎo)01術(shù)前護(hù)理管理01術(shù)前護(hù)理管理PART疼痛規(guī)范化評估多維度疼痛評估工具應(yīng)用神經(jīng)病理性疼痛鑒別藥物與非藥物協(xié)同干預(yù)采用視覺模擬評分(VAS)結(jié)合Wong-Baker面部表情量表，每2小時(shí)動態(tài)評估患者靜息/活動時(shí)疼痛強(qiáng)度，記錄疼痛性質(zhì)（鈍痛、銳痛或放射性痛）及伴隨癥狀（腫脹、麻木等）。根據(jù)WHO三階梯原則使用對乙酰氨基酚或弱阿片類藥物，聯(lián)合冷敷（急性期48小時(shí)內(nèi)）及分散注意力療法，需監(jiān)測藥物不良反應(yīng)如惡心、便秘等。通過DN4量表篩查是否合并神經(jīng)損傷性疼痛，表現(xiàn)為灼燒感或電擊樣痛，此類患者需加用加巴噴丁等特異性藥物?；贾Ц咧苿臃桨干锪W(xué)體位管理使用布朗氏架或楔形墊維持患肢高于心臟水平20-30cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15°以促進(jìn)靜脈回流，踝關(guān)節(jié)保持中立位防止跟腱攣縮。石膏托固定技術(shù)采用高分子石膏從前足至脛骨結(jié)節(jié)塑形，重點(diǎn)塑出足弓輪廓，檢查石膏邊緣是否平整，觀察足趾血運(yùn)（顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間）。動態(tài)腫脹監(jiān)測體系每日用卷尺測量踝周徑（內(nèi)踝尖上5cm處）并記錄，腫脹加劇時(shí)需排查深靜脈血栓，配合使用間歇性氣壓治療儀。術(shù)前皮膚狀態(tài)準(zhǔn)備術(shù)前皮膚清潔標(biāo)準(zhǔn)化流程術(shù)前3天開始每日用氯己定溶液浸泡患足10分鐘，特別注意清潔趾縫，術(shù)前晚剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)（距切口15cm范圍）。高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域防護(hù)措施對足跟、外踝等骨突部位貼敷水膠體敷料，使用減壓墊圈分散壓力，禁止按摩已出現(xiàn)淤紫的皮膚。潛在感染因素排查檢查足癬、胼胝等局部病灶，采集足部細(xì)菌培養(yǎng)，對糖尿病患者需將血糖控制在空腹<8mmol/L、餐后<11mmol/L。02術(shù)后即刻護(hù)理PART切口引流管維護(hù)無菌操作與定期觀察保持引流管周圍皮膚清潔干燥，每日更換敷料并嚴(yán)格無菌操作，記錄引流液顏色、性狀及量，若24小時(shí)內(nèi)引流量＞50ml或呈鮮紅色需警惕活動性出血。負(fù)壓維持與通暢性檢查確保引流系統(tǒng)持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，避免折疊或壓迫管道，每2小時(shí)擠壓引流管一次以防止血塊堵塞，若引流突然停止需排查管道脫出或血栓形成。拔管時(shí)機(jī)評估通常術(shù)后48-72小時(shí)引流量＜10ml/24小時(shí)可拔管，拔管后加壓包扎并監(jiān)測局部有無腫脹、滲液等感染征象。每小時(shí)評估一次足背動脈搏動強(qiáng)度及對稱性，結(jié)合毛細(xì)血管充盈時(shí)間（＜2秒為正常），若出現(xiàn)搏動減弱、皮溫降低或蒼白提示動脈痙攣或栓塞。神經(jīng)血管功能監(jiān)測足背動脈與脛后動脈觸診通過足背伸、跖屈及足趾活動測試運(yùn)動功能，針刺覺測試評估感覺功能，異常者需排查石膏壓迫或術(shù)中神經(jīng)損傷。腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)功能檢查關(guān)注足部進(jìn)行性劇痛、被動牽拉痛及感覺異常，測量骨筋膜室壓力（＞30mmHg需緊急切開減壓），避免缺血性肌攣縮后遺癥。骨筋膜室綜合征預(yù)警03鎮(zhèn)痛方案執(zhí)行要點(diǎn)02冷療與體位管理術(shù)后72小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)冰敷20分鐘以減少腫脹及疼痛，患肢抬高30°促進(jìn)靜脈回流，避免足跟直接受壓引發(fā)疼痛。動態(tài)評估與個體化調(diào)整使用VAS評分每4小時(shí)記錄疼痛程度，根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整藥物劑量，警惕阿片類藥物成癮性并逐步過渡至非藥物鎮(zhèn)痛（如經(jīng)皮電刺激）。01多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用采用NSAIDs（如塞來昔布）聯(lián)合阿片類藥物（如羥考酮）階梯給藥，硬膜外鎮(zhèn)痛泵適用于嚴(yán)重疼痛者，但需監(jiān)測呼吸抑制及尿潴留風(fēng)險(xiǎn)。03基礎(chǔ)護(hù)理措施PART壓瘡風(fēng)險(xiǎn)部位防護(hù)營養(yǎng)支持促進(jìn)愈合補(bǔ)充高蛋白、維生素C及鋅元素，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)皮膚抵抗力，減少壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。03每日用溫水清潔受壓部位，避免汗液、尿液刺激皮膚，必要時(shí)涂抹皮膚保護(hù)劑（如氧化鋅軟膏），降低摩擦力和潮濕環(huán)境對皮膚的損害。02保持皮膚清潔干燥骶尾部及足跟部重點(diǎn)防護(hù)因患者需長期臥床，骶尾部及患側(cè)足跟易受壓缺血，需使用氣墊床或減壓敷料，每2小時(shí)協(xié)助翻身并檢查皮膚情況，避免局部持續(xù)受壓導(dǎo)致壓瘡。01深靜脈血栓預(yù)防藥物抗凝治療根據(jù)醫(yī)囑皮下注射低分子肝素（如依諾肝素），抑制血栓形成，用藥期間需監(jiān)測凝血功能及有無出血傾向。03避免下肢靜脈受壓調(diào)整體位時(shí)避免腘窩處墊硬枕，防止血管受壓；鼓勵患者多飲水以稀釋血液黏稠度，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。0201早期被動活動與物理干預(yù)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動（每日3組，每組20次），促進(jìn)下肢靜脈回流；必要時(shí)使用間歇性充氣加壓裝置或梯度壓力襪，減少血液淤滯。嚴(yán)格無菌操作下留置導(dǎo)尿管，每日2次會陰消毒，保持引流袋低于膀胱水平，避免尿液反流；盡早評估拔管指征，減少留置時(shí)間。留置尿管規(guī)范化管理拔管后通過熱敷下腹部、聽流水聲等方式誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)采用間歇導(dǎo)尿，減少尿潴留導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)。促進(jìn)自主排尿功能恢復(fù)定期檢測尿常規(guī)，觀察尿液顏色、性狀，若出現(xiàn)渾濁、血尿或發(fā)熱，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并留取尿培養(yǎng)標(biāo)本，針對性使用抗生素。監(jiān)測尿常規(guī)及癥狀泌尿系統(tǒng)感染防控04康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)PART早期關(guān)節(jié)被動活動踝泵運(yùn)動促進(jìn)血液循環(huán)足趾關(guān)節(jié)被動屈伸CPM機(jī)輔助訓(xùn)練在骨折穩(wěn)定后48小時(shí)內(nèi)開始指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢的踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運(yùn)動，每次10-15分鐘，每日3-5次，通過肌肉泵作用預(yù)防深靜脈血栓形成，同時(shí)減輕軟組織粘連。對于嚴(yán)重粉碎性骨折患者，采用持續(xù)被動活動儀器進(jìn)行0-30°范圍內(nèi)的漸進(jìn)式關(guān)節(jié)活動，每日2次，每次30分鐘，可有效維持關(guān)節(jié)活動度并促進(jìn)軟骨修復(fù)。治療師每日幫助患者進(jìn)行足趾各關(guān)節(jié)的屈伸、環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，重點(diǎn)訓(xùn)練拇長屈肌和趾長屈肌功能，預(yù)防肌腱攣縮，每次訓(xùn)練需覆蓋所有足趾關(guān)節(jié)，重復(fù)15-20次/組。等長收縮訓(xùn)練在石膏固定期間指導(dǎo)患者進(jìn)行腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體的等長收縮，采用"繃緊-保持-放松"模式，每組維持10秒，20次/組，3組/日，通過肌肉靜力性收縮預(yù)防廢用性萎縮。漸進(jìn)性肌力訓(xùn)練彈力帶抗阻訓(xùn)練拆除外固定后，使用不同阻力級別的彈力帶進(jìn)行踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻/外翻、背伸/跖屈多方向訓(xùn)練，從15RM負(fù)荷開始逐步增至8RM，每周調(diào)整2次阻力參數(shù)，重點(diǎn)強(qiáng)化脛骨后肌和腓骨長短肌的穩(wěn)定性功能。平衡本體感覺訓(xùn)練采用BOSU球或平衡墊進(jìn)行單足站立訓(xùn)練，初期輔助下維持30秒，后期增加閉眼訓(xùn)練和動態(tài)干擾訓(xùn)練，每日2次，每次10分鐘，通過刺激足底本體感受器重建神經(jīng)肌肉控制。漸進(jìn)式負(fù)重計(jì)劃初期使用膝下行走靴配合雙拐三點(diǎn)步態(tài)，4周后改為單拐，6周過渡至手杖，重點(diǎn)訓(xùn)練患側(cè)足跟-足趾滾動步態(tài)，每日步態(tài)訓(xùn)練時(shí)間從15分鐘逐步延長至45分鐘。助行器具選擇標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)步態(tài)分析調(diào)整采用三維步態(tài)分析系統(tǒng)定期評估步態(tài)參數(shù)，重點(diǎn)關(guān)注推進(jìn)期跖屈角度和步長對稱性，針對異常步態(tài)進(jìn)行針對性矯正訓(xùn)練，確保步行時(shí)跟骨受力均勻分布。根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果制定階梯式負(fù)重方案，從10%體重負(fù)荷開始（約5-7kg），每周增加10%-15%，使用壓力傳感鞋墊監(jiān)測分布，確保8周內(nèi)達(dá)到全負(fù)重，避免過早負(fù)重導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷。負(fù)重過渡期管理05并發(fā)癥預(yù)防PART創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎預(yù)警早期影像學(xué)評估通過X線或CT定期檢查骨折線是否累及關(guān)節(jié)面，若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面不平整或骨折線侵入關(guān)節(jié)腔，需警惕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整治療方案。負(fù)重時(shí)間控制嚴(yán)格遵循醫(yī)囑延遲患肢負(fù)重時(shí)間（通常需6-8周），避免過早承重導(dǎo)致關(guān)節(jié)面壓力增加，加重軟骨損傷。疼痛與腫脹監(jiān)測若患者恢復(fù)期出現(xiàn)持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛、活動后腫脹加劇，可能為關(guān)節(jié)炎早期信號，需聯(lián)合康復(fù)科制定干預(yù)計(jì)劃。關(guān)節(jié)僵硬干預(yù)措施術(shù)后1-2周開始被動踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，3-4周逐步增加主動活動范圍，使用彈力帶輔助強(qiáng)化肌肉力量，預(yù)防粘連。階段性康復(fù)訓(xùn)練采用超聲波或低頻脈沖電刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)，結(jié)合熱敷緩解軟組織攣縮，每日2次，每次15-20分鐘。物理療法應(yīng)用根據(jù)恢復(fù)進(jìn)度更換可調(diào)節(jié)角度的踝關(guān)節(jié)支具，逐步擴(kuò)大活動角度，避免固定時(shí)間過長導(dǎo)致僵硬。支具動態(tài)調(diào)整010203骨折延遲愈合監(jiān)測感染與血供評估通過MRI排查局部感染或血管損傷，若存在血供障礙，需聯(lián)合血管外科進(jìn)行顯微修復(fù)手術(shù)以改善愈合環(huán)境。營養(yǎng)與代謝管理檢測患者血清鈣、維生素D水平，補(bǔ)充蛋白質(zhì)及膠原蛋白肽，必要時(shí)使用骨形成蛋白（BMP）促進(jìn)成骨細(xì)胞分化。骨痂形成追蹤每月復(fù)查X線觀察骨折線模糊程度及骨痂生長情況，若3個月后仍無顯著愈合跡象，需考慮低強(qiáng)度脈沖超聲（LIPUS）或體外沖擊波治療。06出院健康指導(dǎo)PART居家環(huán)境改造建議防滑地面處理移除家中門檻、地毯等障礙物，確保輪椅或助行器通行順暢，必要時(shí)安裝扶手輔助行走。無障礙通道設(shè)置家具高度調(diào)整夜間照明優(yōu)化在衛(wèi)生間、廚房等易滑區(qū)域鋪設(shè)防滑墊或使用防滑地磚，避免患者因地面濕滑導(dǎo)致二次跌倒。將常用物品放置在患者易取用的高度（如腰部水平），減少彎腰或踮腳動作，降低跟骨負(fù)重壓力。在走廊、臥室等區(qū)域加裝感應(yīng)夜燈，避免患者夜間活動時(shí)因光線不足發(fā)生碰撞或跌倒?？祻?fù)鍛煉計(jì)劃表早期被動活動（術(shù)后1-2周）以踝泵運(yùn)動（緩慢屈伸踝關(guān)節(jié)）和足趾屈伸為主，每日3組，每組10-15次，促進(jìn)血液循環(huán)并預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。01中期主動訓(xùn)練（術(shù)后3-6周）逐步增加踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、抗阻彈力帶訓(xùn)練，結(jié)合坐位提踵（腳跟抬起）動作，每日2次，每次10分鐘，增強(qiáng)小腿肌力。02后期負(fù)重練習(xí)（術(shù)后6周后）在醫(yī)生指導(dǎo)下使用助行器或拐杖部分負(fù)重行走，逐步過渡至全負(fù)重，并加入平衡訓(xùn)練（如單腿站立），每次15分鐘，每日2次。03長期功能恢復(fù)（術(shù)后3個月后）進(jìn)行上下臺階訓(xùn)練、踮腳行走等復(fù)合動作，結(jié)合水中步行或騎自行車等低沖擊運(yùn)動，每周3-4次，每次20-30分鐘。04復(fù)診指征說明如手術(shù)切口滲液、發(fā)紅、發(fā)熱或伴有異味