子宮填塞術(shù)治療產(chǎn)后出血的專家共識2025產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage,PPH)一直產(chǎn)婦死亡的首要原因，PPH發(fā)生率為1%~10%,其病因包括子宮收縮乏制。子宮填塞術(shù)可用于子宮按摩和藥物治療效果不佳的PPH患者，能減少并發(fā)癥，提高產(chǎn)婦生存率。我國“產(chǎn)后出血預防與處理指南(2023)”推薦，宮腔填塞是治療宮縮乏力性PPH有效的非手術(shù)方法，在宮縮劑治療效果不佳時建議優(yōu)先使用，但需排除宮腔妊娠規(guī)范子宮填塞術(shù)在治療PPH中的應用，中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會和中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組組織國內(nèi)相關(guān)專家，討論并制定了我填塞術(shù)治療PPH的專家共識，提出相應的推薦意見，以進一步提高PPH本共識的臨床問題和推薦意見的形成遵循中RegistrationforTranspare(PREPARE-2024CN1145),并成立了專家共識制定工作組。本共識的制定參考了美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(SocietyofObstetriciansandGynecologistsof和世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)等學術(shù)組織發(fā)布的PPH指南中關(guān)于子宮填塞術(shù)的推薦。2.利益沖突聲明：(1)本共識所有成員在正式參與制定前均填寫了利益沖突聲明表，包括個人經(jīng)濟收入、研究經(jīng)費、學術(shù)利益等潛在利益沖突，由專家指導委員會核查與管理。(2)對存在潛在或?qū)嶋H利益沖突的成員，采取相應回避措施以避免影響共識的客觀性與公臨床問題，具體過程包括：(1)初步篩選：通過文獻回顧、國外權(quán)威指南(如ACOG、SOGC、FIGO、WHO等子宮填塞術(shù)領(lǐng)域的核心問題清單，并采用PICO(患者/人群、干預措施、對照措施、結(jié)局指標)結(jié)構(gòu)解析初步關(guān)鍵問題。(2)專家調(diào)研：向工作補充核心問題清單并結(jié)合專家反饋形成關(guān)鍵清單。(3)德爾菲法確認：使用德爾菲法對清單問題進行兩輪調(diào)查，每進行評分(1~5分),若平均分≥4分，則該問題為關(guān)鍵問題；若≤3分，則剔除；其余問題進一步討論后決定是否納入。最終確定了5個關(guān)鍵臨床4.證據(jù)檢索與質(zhì)量分級：基于上述臨床問題，證據(jù)綜合組按照PICOS原則進行系統(tǒng)的文獻檢索與證據(jù)質(zhì)量評價，具體如下：(1)檢索數(shù)據(jù)庫包相關(guān)指南網(wǎng)站和學術(shù)數(shù)據(jù)庫。(2)檢索策略：使用主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整檢索策略，時間從建庫截至2024年11ofRecommendations,Assess,DevelopmentandEvaluation,GRADE)工具對證據(jù)質(zhì)量進行系統(tǒng)化分級，依據(jù)GRADE方法將證據(jù)質(zhì)量劃分為高、中、低、極低4個等級。與價值觀、經(jīng)濟學分析等因素，綜合平衡利弊，基義為“強推薦”“弱推薦”2個等級。(1)德爾菲法問卷：對初步擬定(2)共識最終形成：對于專家一致通過的推薦意見(同意率≥80%),6.外審與修訂：共識秘書組參照國際實踐指南報告規(guī)范(ReportingItemsforResearchandAGREEⅡ)及相關(guān)規(guī)范，起草共識初稿，并提交外審組審閱。外審意見反饋后，秘書組結(jié)合反饋意見進行修改完善7.共識的發(fā)布、推廣與更新：共識發(fā)布后，工作組廣與傳播。(1)在國內(nèi)相關(guān)學術(shù)會議上，面向婦產(chǎn)科醫(yī)生及護理人員解讀和推廣本共識。(2)在不同地區(qū)組織培訓與宣傳活動，確保共識內(nèi)容的普及和規(guī)范化實施。(3)持續(xù)監(jiān)測共識的應用效果，并定期研究共識新程序。臨床問題1:子宮填塞術(shù)的適應證推薦意見1-1:對于非產(chǎn)道裂傷(尤其宮縮乏力)所致的PPH,若宮縮劑治療效果不佳，排除禁忌后應盡早使用子宮填塞術(shù)。(證據(jù)中等質(zhì)量，強推薦)我國“產(chǎn)后出血預防與處理指南(2023)”指出，一旦發(fā)生PPH,應該盡早呼救，綜合評估及動態(tài)監(jiān)測，針對病因排除禁忌后應優(yōu)先考慮。2023年的一項多中心、隨機對照研究也證實了對照研究的數(shù)據(jù)，由于PPH病因差異而導致子宮填塞術(shù)的成功率有所不同(75%~86%),甚至有文獻報道成功率可達95%。對于宮縮乏力引起的PPH,子宮填塞術(shù)成功率高、止血效果肯定。軟產(chǎn)道損傷引起的PPH重點在于修補損傷、恢復解剖結(jié)構(gòu)，并不推盤因素(前置胎盤、粘連性胎盤譜系疾病)、凝血功能障礙引起的PPH是否使用子宮填塞術(shù)存在爭議。2020年的一項meta分析研究發(fā)現(xiàn)在嚴重胎盤植入性疾病和妊娠物殘留所致PPH中子宮填塞術(shù)成功率較低，分別為66.7%和76.8%。我國的回顧性研究發(fā)現(xiàn)球囊止血的總成功率為93.6%(102/109),而用于前置胎盤及胎盤植入的球囊止血成功率有所下降，分別為88%(45/51)和13/16。但胎盤因素所致PPH的患者使塞術(shù)止血，剖宮產(chǎn)術(shù)中則需同時縫扎活動性血。而凝血功能障礙(如羊水栓塞等導致的PPH,或出現(xiàn)繼發(fā)性凝血功能障礙)引起的PPH患者是否適宜子宮填塞術(shù)，相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少。我國(OR=5.6,95%CI:2.5~13.0)。一項法國的PPH回顧性研究顯示，發(fā)生凝血功能障礙時使用子宮填塞術(shù)的止血成功率33.3%,止血效果有限，子宮填塞術(shù)成功率也是臨床實踐中爭議之一。根據(jù)2023年我國的一項回顧性研究顯示，填塞前失血量對子宮填塞術(shù)的成膜羊膜炎并不是子宮填塞術(shù)的禁忌證，填塞前需子宮填塞術(shù)因創(chuàng)傷小、操作簡單、成功率高，作為PPH宮縮劑治療效果欠佳時的優(yōu)先選擇。理論上，其適用于與產(chǎn)PPH,尤其宮縮乏力者。胎盤因素導致的PPH,在清除宮內(nèi)殘留胎盤組織血方案(介入或手術(shù)止血)。對于基層醫(yī)院，若有轉(zhuǎn)診需求，子宮填塞術(shù)臨床問題2:宮腔填塞物的選擇推薦意見2-1:常用的宮腔填塞物有球囊與紗條，球囊因操作簡便、安全有效，可作為優(yōu)先選擇。(證據(jù)低質(zhì)量，強推薦)推薦意見2-2:術(shù)者宜選用自己熟悉并能快速獲得的填塞方式進行止血。子宮填塞術(shù)中使用的填塞物主要包括球囊、內(nèi)填塞物的橫向?qū)Ρ刃匝芯可?、?shù)據(jù)量小。根據(jù)ACOG提供的數(shù)據(jù)進行橫向比較，如表2顯示宮內(nèi)負壓裝置填塞物的止血效能略高于球囊(90%~98%與75%~95%),而宮腔紗條的相關(guān)研究則多在國內(nèi)進行、缺乏高質(zhì)量數(shù)據(jù)。發(fā)生PPH時，建議結(jié)合當?shù)蒯t(yī)療資源、醫(yī)生使用習慣型材料紗條等，止血原理與宮腔球囊相似，部分新型材料還兼具促凝血、止血作用，如殼聚糖通過靜電相互作用促進凝血、而不受凝血功能影響。我國的一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，紗條填塞(n=102)均可有效止血，但紗條填塞組出血量略多于球囊填塞組[1156(882.5~1453.3)與895(612.3~1297.8)ml,P<0.01]。的前瞻性研究顯示，填塞止血成功率(94.4%)與宮腔球囊相近，平均活括宮腔負壓止血裝置和3D打印球囊，解決了傳統(tǒng)球囊容易移位、局部壓止血機制是在宮腔內(nèi)通過低水平負壓[70~90mmHg(1mmHg=0.133kPa)]快速吸出血液和血凝塊，促進子宮生理性收縮。美國一項多中心前瞻性研究顯示，在負壓啟動后2~5min內(nèi)出血控制率為94%,可以達到甚至超過球囊填塞的止血效果。3D打印球囊則是根據(jù)患者子宮形態(tài)進性地壓迫，效果良好，但受限于技術(shù)因素，并未在全球范圍內(nèi)推廣。新型優(yōu)異的成膜性、生物相容性、止血活性、抗感染傷口的愈合有促進作用。其凝血機制是依賴于紅細胞膜(帶負電荷)和殼聚糖(帶正電荷)之間的靜電相互作用，將產(chǎn)生穩(wěn)定的血凝塊封閉小血管，臨床問題3:子宮填塞術(shù)及操作人員的技術(shù)要求推薦意見3-1:子宮填塞術(shù)應由熟練掌握該技術(shù)的醫(yī)師操作，必要時在超聲引導下完成，確保填塞物放置到位，縮短操作時間。(證據(jù)低質(zhì)量，強推薦)推薦意見3-2:宮腔注液量由宮腔大小、宮內(nèi)壓力等決定，球囊填塞時注液量需保持在有效壓迫容量。(證據(jù)中等質(zhì)量，強推薦)推薦意見3-3:宮腔紗條需自宮底部開始有序填塞，避免留空隙，警惕隱PPH發(fā)生時，積極使用宮縮劑和按摩促子宮收縮，排查有無軟產(chǎn)道損傷、胎盤殘留及有無凝血功能障礙。如需填塞應盡異常，影響填塞效果。填塞前做好藥物(包括宮縮劑和止血藥物等)準備擺好體位及確定宮頸擴張情況。由經(jīng)驗豐富的測下進行，確保填塞到位。2024年意大利一項針對超聲引導下安置宮腔球囊有效性的回顧性觀察隊列研究納入超聲引導組(n=200)在超聲引導下進行球囊定位，而非引導組(n=170)在球囊置入后才接受超聲檢查，發(fā)現(xiàn)超聲引導組中出血量顯著減少[(1100±450)與(1500±600)ml,P<0.001],手術(shù)所需時間縮短(8與13min,P<0.001),證實球囊止血運用廣泛，其中單球囊對于宮體及子宮下段均有良好壓迫作用，但與子宮形態(tài)并不能完全適配，并受到注液量、重減少球囊移位風險，對子宮下段也有壓迫作用部及宮角部壓迫效果產(chǎn)生影響的問題。球囊注液類型建議選擇生理鹽水、過度增加注液量，避免發(fā)生子宮缺血壞死或類選擇有關(guān)，具體注液量需參照說明書操作。采用超聲引導下填塞，放置球囊后可選擇陰道后穹隆填置紗布幫助固定。宮腔紗條多應用于剖宮產(chǎn)，而陰道分娩后填塞宮腔紗條可能引起陰道壁、用。紗條填塞前檢查紗條長度及完整性，詳塞時注意避免殘留死腔，防止紗條內(nèi)松外緊臨床問題4:子宮填塞術(shù)后的管理要點推薦意見4-1:子宮填塞術(shù)后應嚴密觀察患者宮底高度、生命體征及出血據(jù)低質(zhì)量，強推薦)推薦意見4-2:若子宮填塞術(shù)無法有效控制出血，應重新評估，盡快聯(lián)用或換用其他手術(shù)措施止血。(證據(jù)中等質(zhì)量，強推薦)尿管，便于觀察尿色以及防止尿潴留。嚴格監(jiān)護患者生命體征變化情況，特別是心率及血壓，關(guān)注宮底高度變化，評估引流量(出血量)與患者生命體征變化是否符合，盡早識別填塞后隱匿性出填塞效果。美國的一項宮腔填塞研究提及放置宮腔球囊后按摩(加壓)宮底會增加球囊移位風險。在安置后觀察過程中若當子宮填塞術(shù)后仍無法有效止血，應盡快準備采取其他手術(shù)治療，動脈結(jié)扎、子宮動脈栓塞、子宮捆綁術(shù)等?，F(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)中難治性PPH球囊壓迫效果不佳時，聯(lián)合子宮B-Lynch縫合可有效止血，該研究中有10例患者進行了球囊聯(lián)合B-Lynch縫合，估計失血量為1500(750~4000)ml,輸血2(0~9)單位，均沒有出現(xiàn)產(chǎn)后并發(fā)癥如發(fā)熱等，并在產(chǎn)后3個月的隨訪中恢復了正常月經(jīng)周期。填塞術(shù)后未接受預防性抗生素治療患者較接受了預防性抗生素治療患者的子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率更高(26%與5%,OR=6.53,95%CI:1.76~24.25)。推薦球囊放置后使用抗生素預防治療24h,建議選擇一代或二代頭孢菌素類藥物，可聯(lián)用抗厭氧菌抗生素使用。對于有感染高危因素的孕產(chǎn)婦，根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)病原菌及耐藥情況經(jīng)驗性升標情況適量延長抗生素使用時間。同時術(shù)后縮、積極使用止血藥物。國內(nèi)外指南均推薦PPH搶救過程中使用止血藥物，控制出血后是否追加劑量需要進行個體化種抗纖溶劑，是PPH治療中最常用的止血藥物。有meta分析和隨機對量、子宮切除率和孕產(chǎn)婦死亡率，且并不增加靜脈血栓栓塞的發(fā)生風險。臨床問題5:宮腔填塞物取出時機及后續(xù)觀察推薦意見5-1:宮腔填塞物取出前需再次評估病情，必要時備血。(證據(jù)推薦意見5-2:宮腔填塞物宜在填塞后12~24h內(nèi)取出，一般不超過48推薦意見5-3:取出宮腔填塞物的過程中，應加強宮縮防止再次出血，若出血仍不能控制時需積極采用介入、手術(shù)等其他止血措施。(證據(jù)中等質(zhì)量，強推薦)而感染發(fā)生率更高(27%與15%,校正后OR=2.04,95%CI:0.92~4.53)。我國香港的一項前瞻性研究顯示，10