急性闌尾炎臨床診治概要演講人：日期:目

錄CATALOGUE02臨床表現(xiàn)01疾病概述03診斷方法04鑒別診斷05治療原則06預(yù)后管理疾病概述01定義與病理基礎(chǔ)急性闌尾炎是指闌尾因管腔阻塞、細(xì)菌感染等原因引起的急性炎癥反應(yīng)，是外科最常見的急腹癥之一，臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛、惡心嘔吐及發(fā)熱等癥狀。闌尾炎的定義病理生理機(jī)制炎癥反應(yīng)過(guò)程闌尾炎的病理基礎(chǔ)主要包括管腔阻塞（如糞石、淋巴濾泡增生、異物等）和細(xì)菌感染（如大腸桿菌、厭氧菌等），導(dǎo)致闌尾壁充血水腫、缺血壞死甚至穿孔。闌尾炎初期為單純性炎癥，隨著病情進(jìn)展可發(fā)展為化膿性、壞疽性闌尾炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致闌尾穿孔、腹膜炎或膿腫形成，危及生命。主要病因分析管腔阻塞因素其他誘發(fā)因素細(xì)菌感染因素糞石阻塞是最常見的病因，約占35%-40%；其次是淋巴濾泡增生（多見于青少年）、腫瘤、寄生蟲（如蛔蟲）或異物（如果核）等導(dǎo)致的機(jī)械性梗阻。腸道菌群（如大腸桿菌、脆弱擬桿菌）通過(guò)破損的黏膜侵入闌尾壁，引發(fā)局部感染和炎癥反應(yīng)；血源性感染（如繼發(fā)于上呼吸道感染）也可能誘發(fā)闌尾炎。包括飲食習(xí)慣（如高脂低纖維飲食）、遺傳易感性（家族聚集性）、胃腸道功能紊亂（如便秘）以及免疫因素（如黏膜屏障功能下降）等。常見病理分型單純性闌尾炎病變?cè)缙?，闌尾輕度腫脹，黏膜層和黏膜下層中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，漿膜層充血，屬于可逆性病變，及時(shí)治療預(yù)后良好?；撔躁@尾炎炎癥累及全層，闌尾壁增厚，腔內(nèi)有膿性滲出物，表面覆以纖維素性膿苔，常伴有周圍局限性腹膜炎，需緊急手術(shù)干預(yù)。壞疽性闌尾炎闌尾壁全層壞死，呈暗紫色或黑色，易發(fā)生穿孔，膿液或糞汁流入腹腔引起彌漫性腹膜炎，是臨床最危重的類型，病死率顯著升高。闌尾周圍膿腫闌尾炎后期，炎癥被大網(wǎng)膜或周圍組織包裹形成局限性膿腫，表現(xiàn)為右下腹包塊，需通過(guò)影像學(xué)（如超聲或CT）明確診斷并制定個(gè)體化治療方案。臨床表現(xiàn)02典型癥狀特征約70%患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，與腹痛同步或稍晚發(fā)生，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，嚴(yán)重者可伴食欲減退及腸麻痹。胃腸道反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)病程進(jìn)展性初始表現(xiàn)為上腹或臍周隱痛，6-8小時(shí)后疼痛固定于麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右髂前上棘與臍連線中外1/3處），伴隨腹膜刺激征。低熱（通常<38.5℃）、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（中性粒細(xì)胞占比>80%），提示細(xì)菌感染及炎癥進(jìn)展。癥狀持續(xù)加重，若未及時(shí)干預(yù)可發(fā)展為化膿性、壞疽性闌尾炎或穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。轉(zhuǎn)移性右下腹痛特異性體征識(shí)別麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛與反跳痛深壓麥?zhǔn)宵c(diǎn)后突然松手引發(fā)劇痛，提示局部腹膜炎癥；若范圍擴(kuò)大伴肌緊張，需警惕穿孔可能。按壓左下腹引發(fā)右下腹痛，因結(jié)腸內(nèi)氣體逆向沖擊闌尾區(qū)域所致，特異性高達(dá)85%。分別通過(guò)伸展右髖關(guān)節(jié)或屈曲內(nèi)旋右髖誘發(fā)疼痛，提示闌尾位于盲腸后位或盆腔位，需結(jié)合影像學(xué)確認(rèn)。腹部壓痛、反跳痛、肌緊張同時(shí)出現(xiàn)，提示炎癥已累及壁層腹膜，需緊急手術(shù)評(píng)估。Rovsing征陽(yáng)性腰大肌試驗(yàn)與閉孔肌試驗(yàn)腹膜刺激征三聯(lián)征非典型表現(xiàn)鑒別老年患者隱匿性表現(xiàn)妊娠期闌尾炎解剖變異兒童患者高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)免疫抑制患者不典型炎癥反應(yīng)疼痛輕微或無(wú)典型轉(zhuǎn)移痛，但全身癥狀（如高熱、意識(shí)模糊）顯著，易誤診為腸梗阻或心血管疾病。腹痛表述不清，常以嘔吐、發(fā)熱為首發(fā)癥狀，闌尾壁薄易穿孔，24小時(shí)內(nèi)穿孔率可達(dá)40%。隨子宮增大，闌尾移位至右上腹，壓痛點(diǎn)上移，需與膽囊炎、腎盂腎炎鑒別，超聲或MRI為優(yōu)選檢查。如糖尿病患者可能無(wú)白細(xì)胞升高，僅表現(xiàn)為輕度腹脹，需依賴CT或腹腔鏡探查明確診斷。診斷方法03體格檢查要點(diǎn)典型表現(xiàn)為臍與右髂前上棘連線中外1/3處固定壓痛，可伴有反跳痛和肌緊張，提示腹膜刺激征。右下腹壓痛（麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛）按壓左下腹時(shí)引發(fā)右下腹痛，提示炎癥波及壁層腹膜，具有較高特異性。早期可無(wú)發(fā)熱，但隨病情進(jìn)展出現(xiàn)低熱（38℃左右），若脈搏增快與體溫不成比例，需警惕穿孔可能。羅氏征（Rovsing'ssign）分別通過(guò)伸展或內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)誘發(fā)疼痛，輔助判斷闌尾位置（后位或盆腔位）。腰大肌試驗(yàn)和閉孔肌試驗(yàn)01020403體溫與脈搏監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例多數(shù)患者白細(xì)胞升高（>10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例超過(guò)75%，若顯著升高（>20×10?/L）提示化膿或穿孔風(fēng)險(xiǎn)。C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）CRP在6-12小時(shí)內(nèi)迅速升高，PCT對(duì)細(xì)菌感染特異性強(qiáng)，兩者聯(lián)合可提高診斷準(zhǔn)確性。尿液分析用于鑒別泌尿系統(tǒng)疾病，但闌尾炎臨近輸尿管時(shí)可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞或白細(xì)胞。電解質(zhì)與肝腎功能評(píng)估全身狀態(tài)，尤其對(duì)老年或合并基礎(chǔ)疾病患者需排除代謝紊亂。影像學(xué)檢查選擇腹部超聲首選無(wú)創(chuàng)檢查，可顯示闌尾增粗（>6mm）、周圍積液或糞石，但受腸氣干擾時(shí)敏感性降低（約70%）。診斷金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性達(dá)95%以上，可清晰顯示闌尾形態(tài)、周圍脂肪浸潤(rùn)及并發(fā)癥（穿孔、膿腫）。無(wú)輻射風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)盆腔闌尾炎顯示效果佳，但檢查時(shí)間長(zhǎng)且費(fèi)用較高。主要用于排除腸梗阻或穿孔后游離氣體，對(duì)闌尾炎直接診斷價(jià)值有限。腹部CT（增強(qiáng)掃描）MRI（孕婦或兒童適用）X線平片（輔助作用）鑒別診斷04婦科急癥區(qū)分異位妊娠破裂表現(xiàn)為突發(fā)下腹痛伴陰道流血，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，超聲可見附件區(qū)包塊及盆腔積液，需與闌尾炎右下腹痛鑒別，尤其注意育齡期女性病史采集。01卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)典型癥狀為突發(fā)劇烈單側(cè)下腹痛，可能伴隨惡心嘔吐，婦科檢查可觸及壓痛性包塊，超聲顯示卵巢血流信號(hào)減少或消失。盆腔炎性疾病多為雙側(cè)下腹持續(xù)性疼痛，伴有發(fā)熱、陰道分泌物增多，宮頸舉痛明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白升高。黃體破裂出血多發(fā)生于月經(jīng)周期后半段，突發(fā)下腹痛伴腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)，后穹窿穿刺可抽出不凝血，血紅蛋白進(jìn)行性下降具有鑒別意義。020304泌尿系疾病鑒別右側(cè)輸尿管結(jié)石典型表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛向會(huì)陰部放射，伴血尿但腹部壓痛不明顯，尿常規(guī)可見紅細(xì)胞，CT尿路造影能明確結(jié)石位置及腎積水程度。急性腎盂腎炎除腰痛外常伴高熱寒戰(zhàn)等全身癥狀，腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，尿培養(yǎng)可檢出致病菌，與闌尾炎的局限性腹膜刺激征存在差異。膀胱炎以尿頻尿急尿痛等膀胱刺激癥狀為主，下腹正中壓痛，尿常規(guī)顯示膿尿和菌尿，缺乏反跳痛等腹膜刺激表現(xiàn)。前列腺炎（男性患者）表現(xiàn)為會(huì)陰部脹痛伴排尿困難，直腸指檢前列腺壓痛明顯，尿流率檢查異常，需通過(guò)詳細(xì)病史與闌尾炎鑒別。腸系膜淋巴結(jié)炎多見于兒童及青少年，腹痛前常有上呼吸道感染史，壓痛范圍較廣泛且位置較高，超聲顯示腸系膜淋巴結(jié)腫大。梅克爾憩室炎臨床表現(xiàn)與闌尾炎極相似，術(shù)前鑒別困難，核素掃描可能顯示異位胃黏膜，確診常需術(shù)中探查回腸末端。克羅恩病急性發(fā)作慢性病程伴腹瀉、體重下降等全身癥狀，CT可見腸壁分層強(qiáng)化及系膜脂肪增生，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)節(jié)段性縱行潰瘍具有特征性。腸梗阻典型表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便，腹部立位片可見氣液平面，聽診腸鳴音亢進(jìn)或消失，與闌尾炎局限性體征明顯不同。消化道其他急癥治療原則05手術(shù)指征判斷明確診斷的急性闌尾炎對(duì)于臨床表現(xiàn)典型（轉(zhuǎn)移性右下腹痛、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛）、實(shí)驗(yàn)室檢查（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高）及影像學(xué)（超聲/CT顯示闌尾增粗、周圍滲出）支持的患者，需盡早手術(shù)干預(yù)。復(fù)雜型闌尾炎特殊人群指征包括化膿性、壞疽性、穿孔性闌尾炎或合并腹腔膿腫者，需急診手術(shù)以控制感染源，避免膿毒癥進(jìn)展。兒童、老年人、孕婦及免疫功能低下者因癥狀不典型或進(jìn)展快，需放寬手術(shù)指征，必要時(shí)結(jié)合多學(xué)科會(huì)診決策。123術(shù)式選擇策略腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）適用于大多數(shù)病例，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，尤其適合肥胖、年輕女性（需排除婦科疾?。┘霸\斷不確定者。開腹闌尾切除術(shù)（OA）適用于腹腔鏡技術(shù)受限（如設(shè)備不足、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足）、廣泛粘連或合并腸梗阻等復(fù)雜情況，需充分暴露手術(shù)視野。保守治療過(guò)渡手術(shù)對(duì)于早期局限性炎癥或手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者，可先予抗生素治療，待炎癥控制后行間隔期闌尾切除術(shù)（通常6-8周后）。并發(fā)癥防治要點(diǎn)嚴(yán)格無(wú)菌操作，肥胖或糖尿病患者可延長(zhǎng)預(yù)防性抗生素使用時(shí)間，術(shù)后密切觀察切口紅腫、滲液情況，及時(shí)引流或清創(chuàng)。切口感染術(shù)中徹底沖洗腹腔，留置引流管；術(shù)后若出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、腹痛，需通過(guò)影像學(xué)評(píng)估，必要時(shí)經(jīng)皮穿刺引流或二次手術(shù)。腹腔膿腫鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，術(shù)中減少組織損傷，若術(shù)后出現(xiàn)嘔吐、腹脹，需禁食、胃腸減壓并完善立位腹平片檢查。腸粘連與腸梗阻術(shù)中需確保闌尾根部完整切除（距盲腸0.5cm為宜），殘留過(guò)長(zhǎng)可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)處理。闌尾殘株炎預(yù)后管理06術(shù)后恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)生命體征穩(wěn)定患者體溫、脈搏、血壓、呼吸等指標(biāo)需持續(xù)監(jiān)測(cè)，確保術(shù)后24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至正常范圍，無(wú)持續(xù)發(fā)熱或異常波動(dòng)。術(shù)后需觀察腸鳴音恢復(fù)情況及排氣排便功能，確認(rèn)腸道蠕動(dòng)正常，無(wú)腹脹、嘔吐等腸梗阻表現(xiàn)。檢查手術(shù)切口有無(wú)紅腫、滲液或感染跡象，確保愈合過(guò)程符合預(yù)期，無(wú)異常分泌物或延遲愈合現(xiàn)象。評(píng)估患者下床活動(dòng)耐受性，逐步恢復(fù)日常活動(dòng)能力，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致深靜脈血栓等并發(fā)癥。胃腸功能恢復(fù)切口愈合良好活動(dòng)能力恢復(fù)常見并發(fā)癥監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平及引流液性質(zhì)，若出現(xiàn)引流液鮮紅或血壓下降，需緊急處理。術(shù)后出血關(guān)注術(shù)后腹脹、嘔吐、排便排氣停止等癥狀，早期發(fā)現(xiàn)可通過(guò)胃腸減壓或保守治療干預(yù)。腸粘連或腸梗阻通過(guò)影像學(xué)檢查（如超聲或CT）排查腹腔內(nèi)積液或積膿，尤其關(guān)注高熱、持續(xù)腹痛或白細(xì)胞升高的患者。腹腔膿腫密切觀察切口周圍皮膚是否出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇或膿性分泌物，必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)