侵入性操作相關(guān)感染防控

主要內(nèi)容一、醫(yī)院侵入性操作感染預(yù)防二、醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒感控的核心——預(yù)防感染當(dāng)前我國預(yù)防醫(yī)院感染的重點是：※傳染病醫(yī)院感染防控——血源性、經(jīng)空氣/經(jīng)飛沫、經(jīng)消化道、接觸傳播、水源性※重點部位醫(yī)院感染的防控——下呼吸道、泌尿道、手術(shù)部位、血流感染※預(yù)防多重耐藥——MARS、ESBL、CRE、CRAB、CRPSA、CD、NTM侵入性操作的概念※醫(yī)療服務(wù)中心（CMS）將外科手術(shù)和其他侵入性手術(shù)定義為“手術(shù)切開皮膚、粘膜和結(jié)蹄組織，或者是通過自然體腔引入器械。※侵入性操作包括：§微創(chuàng)皮膚科手術(shù)（活檢、切除或深低溫治療惡性病變§廣泛多器官移植§外科手術(shù)中所有操作§經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和心導(dǎo)管術(shù)§CMS還指出，侵入性操作排除了使用諸如耳鏡之類的儀器使用于檢查或者非常小的操作，如采血。侵入性操作相關(guān)感染類型※導(dǎo)管相關(guān)血流感染CRBSI※呼吸機相關(guān)肺炎VAP※導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染CAUTI※手術(shù)部位感染SSI※其他操作相關(guān)感染

侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染防控

※導(dǎo)管相關(guān)血流感染CRBSI※呼吸機相關(guān)肺炎VAP※導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染CAUTI※手術(shù)部位感染SSI※其他操作相關(guān)感染

導(dǎo)管相關(guān)血流感染

定義：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（體溫＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室檢查：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌（+），或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。血管內(nèi)導(dǎo)管類型置入血管類型導(dǎo)管類型常用穿刺部位導(dǎo)管長度備注中心靜脈導(dǎo)管非隧道式經(jīng)皮穿刺經(jīng)如中心靜脈≥8cm大多數(shù)發(fā)生CRBSI與此類導(dǎo)管相關(guān)隧道式置入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈≥8cm與非隧道式中心靜脈導(dǎo)管相比，感染發(fā)生率↓經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導(dǎo)管進入上腔靜脈≥20cm比非隧道式中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率↓完全置入式導(dǎo)管在鎖骨下或者頸內(nèi)植入導(dǎo)管，在皮下埋入輸液港底座≥8cmCRBSI發(fā)生率最低經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）定義：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處X片最佳位置：前胸3---4肋、后背6---8肋常用靜脈：貴要靜脈（首選）、肘正中靜脈、頭靜脈為患者提供中長期的靜脈輸液治療：7d---1年CRBSI發(fā)病率統(tǒng)計據(jù)不完全統(tǒng)計：美國每年有700萬個CVC、400萬個PICC，500萬個動脈導(dǎo)管，還有上億個外周導(dǎo)管在使用，估計每年發(fā)生CRBSI25萬個，粗死亡率：10---35%，歸因死亡率1—25%，住院日延長5—20d，每病例花費8000—50000美金。我國從2005年開始推行感染預(yù)防措施，總體來說千日感染率明顯下降，但是在2007、2008年呈現(xiàn)一個反?，F(xiàn)象，感染率高于歷史數(shù)據(jù)，后來經(jīng)過嚴格追蹤、進一步規(guī)范，從2009年起直線下降。CRBSI發(fā)病機制或途徑血源性導(dǎo)管敷貼接頭輸注藥物皮膚醫(yī)院感染與控制規(guī)范明確指出※嚴格掌握留置指征，每日評估留置的必要性，盡早拔除；※操作時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)規(guī)范，采取最大無菌屏障；※宜使用有效含量≥2g/L氯己定---乙醇溶液局部擦拭2—3遍，具體作用時間遵循產(chǎn)品說明書；強制規(guī)范！※應(yīng)根據(jù)患者具體情況，盡可能采用少管腔的導(dǎo)管；※置管部位不宜選擇股靜脈；※應(yīng)保持穿刺點干燥，密切觀察穿刺部位有無感染征象；※如無感染征象時，不宜常規(guī)更換導(dǎo)管，不宜定期對穿刺點涂抹送微生物檢測；當(dāng)懷疑血流導(dǎo)管相關(guān)感染時如無禁忌，應(yīng)立即拔管，導(dǎo)管尖端送微生物檢測，同時送靜脈血行微生物檢測。強制規(guī)范！預(yù)防和監(jiān)測CRBSI的基本做法插入之前：評估CVC置入指征，盡量減少不必要的置入（Ⅲ）。對CVC插入，護理相關(guān)的醫(yī)療人員要進行預(yù)防CRBSI的培訓(xùn)（Ⅱ）。對年齡超過2個月的ICU患者，在基本護理的基礎(chǔ)上，每日及你選哪個氯己定（洗必泰）藥?。á瘢?、明確插管指征、正確操作和維護程序及正確感染控制措施。2、對進行導(dǎo)管插入和維護的相關(guān)人員對指南知曉和遵從程度進行周期性評估。3、只有接受過培訓(xùn)并證明有能力進行周圍和中心靜脈導(dǎo)管插入和維護的人員才能進行此項操作。4、確保CVC維護人員的水準，有觀察研究表明：沒有經(jīng)驗的護士或患護比例增加，與中心靜脈插管相關(guān)血流感染相關(guān)?；颊咔鍧嵤褂?%氯己定每日清潔皮膚1次，以減少CRBSI。洗必泰全身藥浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼）減少交叉感染降低CRBSI發(fā)生率減少抗生素使用。預(yù)防和監(jiān)測CRBSI的基本做法插入時：插入CVC時要有操作規(guī)范，以確保操作符合感染預(yù)防規(guī)范（Ⅱ）。插入前，操作者嚴格進行手部衛(wèi)生（Ⅱ）。肥胖患者應(yīng)避免采用股靜脈中心靜脈通路作為導(dǎo)管放置點，這是在一定的條件下（Ⅰ）。使用全套的靜脈穿刺和導(dǎo)管包（Ⅱ）。使用超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的插入（Ⅱ）。在CVC插入過程中，使用最大防護隔離措施（Ⅱ）。使用含酒精的洗必泰消毒皮膚（Ⅰ）。在選擇置管部位前，需權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、血胸、血栓形成、空氣栓塞、置管錯位）的風(fēng)險。對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。最大無菌屏障預(yù)防和監(jiān)測CRBSI的基本做法插入后：確保適當(dāng)醫(yī)護比和限制ICU護士流動（Ⅰ）。在連接到管前，對導(dǎo)管的交換器，無針連接器以及注射端口進行消毒（Ⅱ）。撤去不必要的導(dǎo)管（Ⅱ）。敷料更換：如為紗布敷料，應(yīng)2天或更早更換，如為透明敷料，應(yīng)該5—7天更換，如被血液污染或浸濕應(yīng)及時更換，操作時使用洗必泰進行消毒（Ⅱ）。不用于輸注血液，血液制品或脂質(zhì)的導(dǎo)管更換時間間隔不應(yīng)超過96h（Ⅱ）。在ICU或非ICU，都應(yīng)該監(jiān)測CRBSI（Ⅰ）。導(dǎo)管接頭消毒確保擦拭消毒到位選擇能夠徹底消除污染隱患的輸液接頭在測壓裝置的入口處使用密閉式隔膜取代三通。防止CRBSI特殊方法成人患者中，使用消毒劑和抗菌藥物浸漬的導(dǎo)管（Ⅰ）。對于年齡大于2個月的患者，使用含洗必泰的敷料（Ⅰ）。使用含有消毒劑的交換器/連接帽/端口保護蓋來保護連接器（Ⅰ）。對早產(chǎn)兒使用銀沸石浸漬的導(dǎo)管（Ⅱ）。在中心靜脈導(dǎo)管中使用抗菌鎖（Ⅰ）。對通過CVC進行血液透析的患者，在結(jié)束血液透析后，每周使用一次重組組織型纖溶酶原激活因子（Ⅱ）?？咕幬锏氖褂貌灰诓骞芮盎蛄糁脤?dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身用藥。對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。2011年美國CDC指南，CRBSI預(yù)防中，加入維護的Bundle導(dǎo)管插入核查表擦拭接口（洗必泰--酒精手衛(wèi)生或酒精，＞15S）穿刺點，避免股靜脈使用抗菌導(dǎo)管最大屏障保護含洗必泰的敷貼洗必泰消毒液洗必泰洗浴侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染防控※導(dǎo)管相關(guān)血流感染CRBSI※呼吸機相關(guān)肺炎VAP※導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染CAUTI※手術(shù)部位感染SSI※其他操作相關(guān)感染呼吸機相關(guān)性肺炎VAP定義：指機械通氣48h后至拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型，發(fā)病率43.1%，死亡率51.6%，機械通氣時VAP高發(fā)因素，細菌來源分為內(nèi)源性和外源性：口腔定植細菌、胃腔內(nèi)定植細菌的誤吸、吸入含有細菌的微粒；交叉感染、氣管導(dǎo)管BF的形成。醫(yī)院感染與控制規(guī)范明確指出※每天評估呼吸機及氣管插管的必要性，盡早脫機拔管?！厥饨?，患者頭胸部抬高30—450.※使用含有消毒液的口腔護理液，每6—8h一次。※在進行與氣道相關(guān)的操作時應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范?！诉x擇經(jīng)口氣管插管?！３謿夤芮锌诘那鍧?、干燥?！耸褂脦登坏臍夤懿骞埽皶r清除聲門下的分泌物?！鶜饽曳艢饣虬纬龤夤懿骞芮皯?yīng)確認氣囊上方分泌物已被清除?！粑鼨C管路濕化液應(yīng)選用無菌注射用水?！粑鼨C內(nèi)外管路應(yīng)按照規(guī)范做好清潔消毒?！鶓?yīng)每天評估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性，盡早停用。基本措施※條件允許時，應(yīng)盡可能使用NIPPV（Ⅰ），但一定要謹慎使用；※使用呼吸機患者盡可能不要使用鎮(zhèn)靜劑（Ⅱ）對無禁忌的患者每天中斷一次鎮(zhèn)靜劑（自發(fā)覺醒試驗）（Ⅰ）對無禁忌的患者每天評估一次拔管的準備狀態(tài)（自主呼吸試驗）（Ⅰ）自主呼吸試驗和自發(fā)覺醒試驗相互組合配對（Ⅰ）

基本措施

※進行早期訓(xùn)練和活動促進拔管、減少住院時間、提高獨立功能恢復(fù)、早期活動能夠節(jié)約醫(yī)療成本※間息性吸引氣囊上方分泌物，減少聚集※床頭抬高（Ⅲ），盡可能保持24h床頭抬高對機械通氣持續(xù)時間和死亡率無影響簡單易行、低風(fēng)險、低成本及潛在效用仰臥位進食會增加VAP發(fā)生的風(fēng)險。基本措施※僅在出現(xiàn)肉眼可見污漬或出現(xiàn)故障時更換呼吸機管路（Ⅰ）復(fù)用的呼吸機螺紋管每周1---2次高水平消毒。一次性螺紋管按照產(chǎn)品說明書，一般1---2W更換。量角器其他措施※選擇性口咽部脫污染（Ⅰ）※使用0.2%洗必泰進行口腔護理（Ⅱ），每6—8h一次，不建議常規(guī)用于預(yù)防VAP的方法鍍銀的氣管導(dǎo)管動力床的持續(xù)橫向翻轉(zhuǎn)治療和震蕩治療俯臥位（存在爭議）推薦多學(xué)科策略※以下措施在臨床實踐中被證實有效：盡量使用NIPPV，尤其是對ICH、AECOPD或肺水腫的患者合理的鎮(zhèn)靜及撤機方案床頭抬高300以上口腔護理聲門下分泌物的清除侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染防控※導(dǎo)管相關(guān)血流感染CRBSI※呼吸機相關(guān)肺炎VAP※導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染CAUTI※手術(shù)部位感染SSI※其他操作相關(guān)感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染CAUTI定義：是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。病原學(xué)診斷：在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：1、清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥10cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥10cfu/ml。2、恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)≥10cfu/ml。3、新鮮尿液標本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。4、經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的。5、患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌耄蛞号囵B(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥10cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥10cfu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無癥狀性菌尿癥。感染途徑導(dǎo)尿口細菌移行接口污染接口污染膀胱尿路感染危險因素留置時間長女性病人風(fēng)險大于男性病人老年人導(dǎo)管引流系統(tǒng)未保持密閉狀態(tài)尿液返流子母袋

醫(yī)院感染與控制規(guī)范明確指出

※嚴格掌握留置導(dǎo)尿管指征，每日評估留置的必要性，盡早拔除。※操作時應(yīng)該嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程?！糁脮r間＞3d者，應(yīng)持續(xù)夾閉，定時開放?！鶓?yīng)保持引流系統(tǒng)的密閉性，不常規(guī)做膀胱沖洗?！龊媚蚬艿娜粘＞S護：二次固定、保持會陰尿道口清潔※集尿袋的固定低于膀胱水平，防止返流?！鼡Q導(dǎo)尿管時應(yīng)與集尿袋一同更換。※采集尿標本作微生物監(jiān)測應(yīng)在導(dǎo)尿管側(cè)面以無菌操作方法針刺抽取尿液，其他目的采集尿標本時應(yīng)從集尿帶開口采集?；敬胧中l(wèi)生※合理的材料：產(chǎn)品有效期、包裝完好、材質(zhì)是否合格、是否配備潤滑劑、無菌操作手套、洞巾等※嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，避免尿道機械性損傷后期維護：密閉引流系統(tǒng)、固定、會陰護理、有效引流、標本采集、及時排空尿袋、防返流等注：尿道口日常清潔不需要使用消毒劑（Ⅲ）。不建議的措施※不建議常規(guī)使用抗菌導(dǎo)尿管（Ⅰ）※不建議篩查無癥狀菌尿（Ⅱ）※不建議治療導(dǎo)尿患者的無癥狀菌尿（Ⅰ）※不建議常規(guī)進行抗菌藥物導(dǎo)尿管沖洗（Ⅱ）※不建議全身預(yù)防用藥（Ⅲ）※不建議常規(guī)更換導(dǎo)管（Ⅲ）侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染防控※導(dǎo)管相關(guān)血流感染CRBSI※呼吸機相關(guān)肺炎VAP※導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染CAUTI※手術(shù)部位感染SSI※其他操作相關(guān)感染二、醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒一、醫(yī)院侵入性操作感染預(yù)防這就是我們每天工作的環(huán)境?。。?*******************未經(jīng)過處理的床單元****************經(jīng)過處理的床單元**常見病原體在無生命環(huán)境表面存活時間病原體存活時間感染劑量MRSA7d～7m4cfuCD＞1y7個孢子不動桿菌3d～5m250cfuVRE5d～4m＜103cfu諾如病毒8h～7d10～100顆粒菌落形成單位（cfu）----在活菌培養(yǎng)計數(shù)時，由單個菌體或聚集成團的多個菌體在固體培養(yǎng)基上生長繁殖形成的集落，稱為菌落單位，以其表達活菌的數(shù)量。2005-2006年全球病人安全聯(lián)盟提出了五個清潔即病人安全策略：清潔的雙手、清潔的操作、清潔的產(chǎn)品、清潔的環(huán)境、清潔的設(shè)備環(huán)境表面=患者皮膚醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視，手觸摸環(huán)境表面所帶來的危害與接觸患者皮膚污染程度，無論是定性還是定量，研究結(jié)果幾乎是一致的。各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該向關(guān)注手衛(wèi)生一樣關(guān)注醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境衛(wèi)生。環(huán)境表面是指醫(yī)院建筑物內(nèi)部表面、醫(yī)療器械、設(shè)備表面：墻面、地面、玻璃窗戶、門、衛(wèi)生間臺面、監(jiān)護儀、呼吸機、透析機、新生兒暖箱等環(huán)境感染風(fēng)險劃分的級別低度風(fēng)險區(qū)域：基本沒有患者或有患者作短暫停留，圖書室、病案室、會議室中度風(fēng)險區(qū)域：有普通患者居住，患者體液、血液、排泄物對環(huán)境表面存在潛在污染可能的區(qū)域，普通病房、門診科室、功能檢查室高度風(fēng)險區(qū)域：有感染或定植患者居住、或者對高度易感患者采取保護性隔離措施的區(qū)域，如感染科、手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、新生兒室等醫(yī)院環(huán)境污染風(fēng)險和清潔消毒基本要求環(huán)境污染風(fēng)險分類部門頻率方式低度環(huán)境污染風(fēng)險區(qū)域行管科室1次/天清水中度環(huán)境污染風(fēng)險區(qū)域普通病房2次/天清水清潔劑

高度環(huán)境污染風(fēng)險區(qū)域1、特殊部位：手術(shù)室、產(chǎn)房、介入室、ICU、新生兒病房、血液透析室2、重點病房：兒科病房、燒傷病房、感染疾病科，感染聚集發(fā)生科室3、門急診≥2次/天清水清潔劑

消毒劑醫(yī)療環(huán)境消毒的基本原則普通病房每天清潔，重點科室必須每天消毒所有床單元終末必須消毒所有衛(wèi)生間必須每天消毒隔離病房（或床單元）必須每天消毒任何情況，有體液、分泌物污染必須隨時消毒懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時必須隨時消毒清潔消毒要求：