消化性潰瘍大出血護(hù)理查房記錄一、疾病介紹消化性潰瘍大出血是消化性潰瘍常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要是由于潰瘍侵蝕周圍血管導(dǎo)致血管破裂而引起的急性大量出血。其發(fā)病急、病情重，若不及時處理，可能會導(dǎo)致失血性休克，甚至危及患者生命。消化性潰瘍包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍，當(dāng)潰瘍病灶侵犯到黏膜下的血管時，就可能引發(fā)大出血。常見的誘因有飲食不規(guī)律、精神緊張、過度勞累、服用非甾體類抗炎藥等。臨床表現(xiàn)主要為嘔血、黑便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、面色蒼白、血壓下降等休克癥狀。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“嘔血伴黑便3小時”于2025年7月18日急診入院。患者3小時前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，為暗紅色血液，混有食物殘渣，共嘔血3次，量約800ml。同時伴有黑便，為柏油樣便，共2次，量約500g?；颊咦杂X頭暈、心慌、乏力，無腹痛、腹脹，無發(fā)熱、黃疸。既往史：患者有十二指腸潰瘍病史5年，平時偶有上腹部不適，未規(guī)律服藥治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓85/55mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，皮膚濕冷，彈性差。鞏膜無黃染，結(jié)膜蒼白。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部有輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，8次/分。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白70g/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.8×1012/L，白細(xì)胞計數(shù)10.5×10?/L，血小板計數(shù)150×10?/L。糞常規(guī)示柏油樣便，潛血試驗強陽性。胃鏡檢查示十二指腸球部前壁可見一大小約0.8cm×1.0cm的潰瘍，表面有活動性出血，周圍黏膜充血水腫。三、護(hù)理評估（一）生理評估意識狀態(tài)：患者神志清楚，但精神萎靡，對答尚切題。生命體征：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓85/55mmHg，血壓較正常偏低，脈搏偏快，提示存在休克前期表現(xiàn)。皮膚黏膜：面色蒼白，皮膚濕冷，彈性差，結(jié)膜蒼白，提示貧血及血容量不足。消化系統(tǒng)：上腹部輕壓痛，腸鳴音活躍，8次/分，仍有出血可能。實驗室檢查：血紅蛋白70g/L，低于正常范圍（男性120-160g/L），紅細(xì)胞計數(shù)減少，提示中度貧血；糞潛血試驗強陽性，說明仍有消化道出血。（二）心理評估患者因突發(fā)大量嘔血、黑便，擔(dān)心病情嚴(yán)重，存在焦慮、恐懼心理，對治療和預(yù)后表現(xiàn)出擔(dān)憂。（三）社會評估患者為公司職員，家庭經(jīng)濟(jì)狀況尚可，家屬對其病情十分關(guān)心，能積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理問題體液不足：與大量嘔血、黑便導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。焦慮、恐懼：與突發(fā)病情、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：失血性休克、腸穿孔、窒息等。知識缺乏：與對疾病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識不了解有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）補充血容量，糾正體液不足立即建立兩條靜脈通路，選用粗直的血管，遵醫(yī)囑快速輸入平衡液、右旋糖酐等，以迅速補充血容量。同時做好輸血準(zhǔn)備，根據(jù)患者的血紅蛋白水平及病情需要，及時輸入同型紅細(xì)胞懸液，糾正貧血。密切監(jiān)測生命體征變化，每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄。觀察患者的意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及溫度、尿量等，判斷血容量補充情況。若患者血壓持續(xù)下降、脈搏細(xì)速、尿量減少，提示血容量仍不足，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。準(zhǔn)確記錄出入量，包括嘔血量、黑便量、靜脈輸入液體量、尿量等，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。（二）緩解焦慮、恐懼情緒主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，給予心理安慰和支持。向患者解釋病情及治療方案，說明積極配合治療的重要性，減輕其思想負(fù)擔(dān)。保持病室安靜、整潔、舒適，減少不良刺激。鼓勵家屬陪伴患者，給予親情支持，增強患者的安全感。操作前向患者做好解釋，操作時動作輕柔、熟練，以減輕患者的恐懼感。（三）預(yù)防并發(fā)癥密切觀察病情變化，注意有無嘔血、黑便次數(shù)及量的增加，有無腹痛加劇、腹肌緊張等腸穿孔的表現(xiàn)。若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，并配合做好相應(yīng)的處理。患者嘔吐時，協(xié)助其取側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸入氣管引起窒息。及時清理嘔吐物，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，如奧美拉唑、生長抑素等，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。禁食禁水，待出血停止后，遵醫(yī)囑逐漸恢復(fù)飲食。開始給予溫涼、流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，避免食用辛辣、刺激性、過熱、過硬的食物，防止再次出血。（四）健康教育向患者及家屬講解消化性潰瘍大出血的病因、誘因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施，使其了解疾病的相關(guān)知識。指導(dǎo)患者規(guī)律作息，避免過度勞累和精神緊張。保持良好的心態(tài)，學(xué)會自我調(diào)節(jié)情緒。強調(diào)飲食調(diào)理的重要性，指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食的習(xí)慣，少食多餐，避免暴飲暴食。戒煙戒酒，避免服用對胃黏膜有損傷的藥物，如非甾體類抗炎藥等，如需服用，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下同時服用胃黏膜保護(hù)劑。告知患者定期復(fù)查的重要性，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因十二指腸潰瘍引發(fā)大出血入院，入院時存在中度貧血、血容量不足及焦慮恐懼心理。經(jīng)過積極的補液、止血、輸血等治療及精心的護(hù)理，目前患者生命體征逐漸平穩(wěn)，嘔血、黑便停止，血紅蛋白水平有所上升，焦慮恐懼情緒得到緩解。但仍需繼續(xù)觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生，同時加強健康教育，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)禁食禁水，待病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑逐漸恢復(fù)飲食。繼續(xù)靜脈補液，維持水、電解質(zhì)及酸