乙肝病毒相關(guān)性腎炎護(hù)理查房記錄一、疾病介紹乙肝病毒相關(guān)性腎炎是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引發(fā)的腎小球疾病，其發(fā)病機(jī)制主要是HBV抗原與抗體形成免疫復(fù)合物，沉積于腎小球內(nèi)，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致腎小球損傷。該疾病臨床表現(xiàn)多樣，常見(jiàn)的有蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等，部分患者還可能出現(xiàn)腎功能損害。若不及時(shí)治療和護(hù)理，病情可能逐漸進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿1月余，伴雙下肢水腫1周”入院。患者1月余前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿蛋白（++），尿紅細(xì)胞（+），當(dāng)時(shí)無(wú)明顯不適，未予重視。1周前出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫，晨起時(shí)眼瞼輕度水腫，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腰痛、發(fā)熱等癥狀。為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，門(mén)診以“蛋白尿原因待查”收入院。患者既往有乙肝病史10年，長(zhǎng)期口服抗病毒藥物（恩替卡韋）治療，自述病情控制尚可。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢可見(jiàn)對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞5.6×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白30g/L。腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L。乙肝病毒標(biāo)志物：乙肝表面抗原（+），乙肝e抗原（+），乙肝核心抗體（+），乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）定量5.0×10?copies/ml。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿紅細(xì)胞（++），尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞25-30個(gè)/HP，異形紅細(xì)胞占80%。24小時(shí)尿蛋白定量3.5g。腎臟B超：雙腎大小正常，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估癥狀與體征：患者目前存在雙下肢對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫，晨起眼瞼輕度水腫，無(wú)明顯呼吸困難、胸悶等癥狀。血壓130/85mmHg，處于正常高值范圍。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者身高175cm，體重70kg，體質(zhì)指數(shù)22.9kg/m2，屬于正常范圍。但白蛋白水平30g/L，低于正常（35-50g/L），存在低蛋白血癥，提示營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳。睡眠狀況：患者入院后因環(huán)境改變，夜間睡眠質(zhì)量稍差，入睡時(shí)間約30分鐘，夜間覺(jué)醒1-2次。排泄?fàn)顩r：患者每日尿量約1200ml，尿液顏色呈淡黃色，泡沫較多。排便正常，每日1次。（二）心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：患者因?qū)膊☆A(yù)后不了解，擔(dān)心治療效果及疾病對(duì)工作、生活的影響，存在焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、易煩躁。社會(huì)支持：患者有配偶及一子一女，家人對(duì)其關(guān)心照顧，經(jīng)濟(jì)狀況尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用?；颊哂幸欢ǖ纳鐣?huì)交往，朋友同事也給予了關(guān)心和支持。疾病認(rèn)知：患者對(duì)乙肝病毒相關(guān)性腎炎的病因、治療及護(hù)理知識(shí)了解較少，需要進(jìn)一步加強(qiáng)健康宣教。四、護(hù)理問(wèn)題體液過(guò)多：與腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留有關(guān)，表現(xiàn)為雙下肢水腫、眼瞼水腫。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y有關(guān)，患者白蛋白30g/L。焦慮：與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏乙肝病毒相關(guān)性腎炎的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)。潛在并發(fā)癥：感染、腎功能惡化、藥物不良反應(yīng)等。五、護(hù)理措施體液過(guò)多的護(hù)理密切觀(guān)察患者水腫情況，每日測(cè)量體重、腹圍，記錄24小時(shí)出入量，尤其是尿量的變化。指導(dǎo)患者臥床休息，適當(dāng)抬高雙下肢，以促進(jìn)血液回流，減輕水腫。飲食上限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在3g以?xún)?nèi)，避免食用腌制食品、罐頭等含鈉量高的食物。同時(shí)，根據(jù)患者的腎功能情況，適當(dāng)控制液體攝入量。遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），觀(guān)察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理給予患者高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，以補(bǔ)充機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提高血漿白蛋白水平。定期監(jiān)測(cè)患者的血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。焦慮的護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心的想法和感受，給予心理支持和安慰，幫助患者緩解焦慮情緒。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，讓患者了解疾病的預(yù)后，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的睡眠，有助于緩解焦慮。知識(shí)缺乏的護(hù)理制定個(gè)性化的健康宣教計(jì)劃，根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解乙肝病毒相關(guān)性腎炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施等。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，講解藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知患者不可擅自增減藥量或停藥。向患者強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知復(fù)查的項(xiàng)目（如血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、HBV-DNA定量等）和時(shí)間，以便及時(shí)了解病情變化。潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理感染的預(yù)防：保持病房空氣流通，定期進(jìn)行空氣消毒；指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防交叉感染。密切觀(guān)察患者有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染征象，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。腎功能惡化的預(yù)防：避免使用腎毒性藥物；密切監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)（血肌酐、尿素氮等）的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。藥物不良反應(yīng)的觀(guān)察：密切觀(guān)察患者使用抗病毒藥物（恩替卡韋）、免疫抑制劑等藥物后的反應(yīng)，如有無(wú)胃腸道不適、肝功能異常、骨髓抑制等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房對(duì)患者張某的病情進(jìn)行了全面評(píng)估，明確了其存在的護(hù)理問(wèn)題，包括體液過(guò)多、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、焦慮、知識(shí)缺乏及潛在并發(fā)癥等，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。通過(guò)實(shí)施上述護(hù)理措施，患者的水腫癥狀有所減輕，焦慮情緒得到緩解，對(duì)疾病知識(shí)的了解程度有所提高。但患者的低蛋白血癥仍需進(jìn)一步改善，后續(xù)需繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療和護(hù)理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)遵醫(yī)囑給予抗病毒治療（恩替卡韋0.5mg口服每日1次），根據(jù)HBV-DNA定量結(jié)果調(diào)整藥物劑量。給予護(hù)腎、減少尿蛋白藥物（如纈沙坦80mg口服每日1次），監(jiān)測(cè)血壓變化，