右房肉瘤介入治療護(hù)理查房記錄一、疾病介紹右房肉瘤是一種罕見的心臟惡性腫瘤，起源于右心房的間葉組織。其惡性程度高，生長迅速，早期癥狀不典型，隨著腫瘤增大，可導(dǎo)致右心房血流受阻，引發(fā)一系列心血管系統(tǒng)癥狀，如胸悶、氣促、心悸等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。介入治療是目前針對(duì)部分右房肉瘤患者的重要治療手段之一，通過微創(chuàng)方式對(duì)腫瘤進(jìn)行干預(yù)，以改善患者癥狀、延長生存期。但介入治療后，患者的護(hù)理尤為關(guān)鍵，直接影響治療效果和康復(fù)進(jìn)程。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，56歲，因“反復(fù)胸悶、氣促2個(gè)月，加重1周”入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后癥狀加重，休息后可稍緩解，未予重視。1周前上述癥狀明顯加重，夜間不能平臥，伴有雙下肢水腫，遂來我院就診。入院查體：體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率102次/分，律齊，心音低鈍，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音。雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：心臟超聲示右心房內(nèi)可見一大小約5.2cm×4.8cm的低回聲團(tuán)塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，隨心臟舒縮活動(dòng)，致右心房流入道及流出道狹窄，三尖瓣口血流速度加快，峰值流速約1.8m/s，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓約55mmHg。心電圖示竇性心動(dòng)過速，ST-T段改變。胸部CT示雙肺紋理增多、紊亂，雙肺散在斑片狀模糊影，考慮肺淤血改變。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2s，凝血酶時(shí)間16.8s，纖維蛋白原3.2g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，肌酐88μmol/L，尿素氮6.5mmol/L?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，明確診斷為右房肉瘤，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后，于入院第5天行介入治療，術(shù)后返回病房。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：體溫36.7℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)下）。心血管系統(tǒng)：患者仍有輕微胸悶，無明顯氣促，心率95次/分，律齊，心音較前清晰，未聞及明顯雜音。介入治療穿刺部位為右側(cè)股靜脈，穿刺點(diǎn)敷料干燥，無滲血、滲液，右側(cè)下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮膚溫度、顏色正常，無腫脹。呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音較前清晰，未聞及濕性啰音，患者自主呼吸平穩(wěn)，無咳嗽、咳痰。消化系統(tǒng)：患者食欲欠佳，進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適，排便正常。泌尿系統(tǒng)：尿量正常，顏色淡黃，尿常規(guī)檢查無異常?；顒?dòng)與自理能力：患者因術(shù)后需臥床休息，目前在床上可進(jìn)行輕微的肢體活動(dòng)，生活部分自理，如進(jìn)食、洗漱等需家屬協(xié)助。（二）心理評(píng)估患者對(duì)疾病預(yù)后存在擔(dān)憂，情緒略顯焦慮，擔(dān)心介入治療效果及后續(xù)治療方案。同時(shí)，因住院治療改變了其正常生活節(jié)奏，存在一定的心理壓力。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，積極配合治療和護(hù)理，但也存在焦慮情緒。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，有醫(yī)保報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用，子女均在本地工作，能較好地照顧患者?；颊咂綍r(shí)社交范圍較窄，住院期間主要由家屬陪伴。四、護(hù)理問題氣體交換受損：與右心房血流受阻、肺淤血有關(guān)。焦慮：與對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂、治療過程不了解有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與心功能下降、術(shù)后需臥床休息有關(guān)。潛在并發(fā)癥：穿刺部位出血、血腫，血栓形成，感染等。知識(shí)缺乏：缺乏右房肉瘤介入治療后的康復(fù)知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)。五、護(hù)理措施（一）改善氣體交換密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。協(xié)助患者取半臥位或坐位，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善呼吸功能。保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入治療。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量。嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，避免加重心臟負(fù)擔(dān)和肺淤血。（二）緩解焦慮情緒主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者及家屬介紹右房肉瘤介入治療的成功案例，講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療過程及預(yù)后，增強(qiáng)其治療信心。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激，保證患者充足的睡眠。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解心理壓力。（三）提高活動(dòng)耐力根據(jù)患者的心功能狀況和術(shù)后恢復(fù)情況，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。術(shù)后第1-2天，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、屈膝伸腿等，預(yù)防深靜脈血栓形成。逐漸增加患者的活動(dòng)量，術(shù)后第3天可協(xié)助患者在床上坐起，逐漸過渡到床邊站立、緩慢行走，活動(dòng)過程中密切觀察患者有無胸悶、氣促、心悸等不適，如有異常立即停止活動(dòng)并休息。指導(dǎo)患者合理安排休息與活動(dòng)時(shí)間，避免過度勞累。（四）預(yù)防并發(fā)癥穿刺部位護(hù)理：密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥，每24小時(shí)更換敷料1次。觀察右側(cè)下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、顏色及腫脹情況，每小時(shí)觸摸1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。指導(dǎo)患者避免右側(cè)下肢彎曲、受壓，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)。預(yù)防血栓形成：遵醫(yī)囑給予抗凝藥物治療，觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮下瘀斑等。指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。預(yù)防感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持病房環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，限制探視人員。觀察患者體溫變化，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，如出現(xiàn)發(fā)熱，及時(shí)查找原因并處理。（五）健康教育向患者及家屬講解右房肉瘤介入治療后的注意事項(xiàng)，如飲食、活動(dòng)、用藥等。指導(dǎo)患者合理飲食，宜低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食，避免暴飲暴食，戒煙戒酒。告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥的重要性，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如有不適及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)病情，如出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸、下肢水腫等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查心臟超聲、心電圖等檢查。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因右房肉瘤行介入治療后，目前生命體征平穩(wěn)，仍有輕微胸悶，穿刺部位無滲血、滲液，右下肢血運(yùn)良好。通過實(shí)施上述護(hù)理措施，患者的氣體交換功能得到改善，焦慮情緒有所緩解，活動(dòng)耐力逐漸提高，未發(fā)生并發(fā)癥。但患者及家屬對(duì)疾病康復(fù)知識(shí)仍有欠缺，需進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育。（二）醫(yī)囑繼續(xù)臥床休息，逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。遵醫(yī)囑按時(shí)服用抗凝藥物、強(qiáng)心利尿藥