脊髓血管畸形出血護理查房記錄一、疾病介紹脊髓血管畸形是一種脊髓血管的先天性發(fā)育異常疾病，其特征是脊髓血管的形態(tài)和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，形成異常的血管團或血管網(wǎng)。這些異常血管壁通常較薄弱，容易破裂出血，導致脊髓受壓、損傷，進而引起一系列神經(jīng)功能障礙。脊髓血管畸形出血發(fā)病較急，病情進展迅速，若不及時治療和護理，可能會導致患者出現(xiàn)肢體癱瘓、感覺障礙、大小便功能失禁等嚴重后果，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“突發(fā)腰背部劇烈疼痛伴雙下肢麻木無力6小時”入院。患者6小時前無明顯誘因突然出現(xiàn)腰背部劇烈疼痛，呈刀割樣，隨后出現(xiàn)雙下肢麻木、無力，無法站立行走，同時伴有大小便失禁。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神差，痛苦面容。雙下肢肌力減退，左下肢肌力2級，右下肢肌力1級，雙下肢痛覺、觸覺減退，鞍區(qū)感覺消失。生理反射減弱，病理反射未引出。輔助檢查：急診行脊髓磁共振成像（MRI）檢查示：胸12-腰2節(jié)段脊髓增粗，可見條索狀、迂曲的異常血管流空影，脊髓內(nèi)見斑片狀高信號影，考慮脊髓血管畸形伴出血。血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。凝血功能檢查：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，各項指標均在正常范圍內(nèi)。三、護理評估（一）身體狀況評估生命體征：體溫36.4℃，脈搏86次/分，呼吸19次/分，血壓128/82mmHg，生命體征暫時平穩(wěn)。疼痛評估：患者仍訴腰背部疼痛，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估疼痛程度為7分，疼痛較入院時略有緩解，但仍明顯影響患者休息。神經(jīng)功能評估：雙下肢肌力較入院時無明顯變化，左下肢肌力2級，右下肢肌力1級；雙下肢痛覺、觸覺進一步減退；鞍區(qū)感覺仍消失；大小便失禁癥狀未改善，已為患者留置導尿管，尿液顏色淡黃，引流通暢，24小時尿量約1800ml。皮膚狀況評估：患者長期臥床，骶尾部皮膚完整，無發(fā)紅、破損，但存在壓瘡風險，Braden評分12分。飲食與營養(yǎng)狀況：患者因疼痛和病情影響，食欲較差，進食量少，以流質(zhì)飲食為主。血清白蛋白35g/L，處于正常偏低水平，存在營養(yǎng)不良風險。（二）心理狀況評估患者因突發(fā)疾病導致肢體功能障礙和大小便失禁，對疾病預后感到擔憂和恐懼，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，多次向醫(yī)護人員詢問病情及治療效果，睡眠質(zhì)量差，夜間入睡困難，易醒。（三）社會支持評估患者家屬對其病情較為關(guān)心，能夠積極配合醫(yī)護人員的治療和護理，但對疾病相關(guān)知識了解較少，存在護理知識缺乏的情況。四、護理問題急性疼痛：與脊髓出血、脊髓受壓有關(guān)。患者腰背部疼痛明顯，NRS評分7分，影響休息和情緒。肢體活動障礙：與脊髓損傷導致雙下肢肌力減退有關(guān)。患者雙下肢無力，無法站立行走，日常生活自理能力喪失。感知紊亂：與脊髓損傷導致雙下肢及鞍區(qū)感覺減退或消失有關(guān)。排尿排便功能障礙：與脊髓損傷影響神經(jīng)控制有關(guān)。患者出現(xiàn)大小便失禁，需留置導尿管。有皮膚完整性受損的風險：與患者長期臥床、活動受限有關(guān)。Braden評分12分，存在壓瘡發(fā)生的可能性。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與食欲差、進食量少有關(guān)。血清白蛋白處于正常偏低水平。焦慮、恐懼：與疾病突發(fā)、擔心預后有關(guān)。患者情緒不穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量差。知識缺乏：患者及家屬對疾病的治療、護理及康復知識了解不足。五、護理措施疼痛護理：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如布洛芬緩釋膠囊），并觀察藥物療效及不良反應。同時，可采用非藥物止痛方法，如聽音樂、放松訓練等，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。保持病房安靜、舒適，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。肢體功能護理：協(xié)助患者保持舒適的體位，定時協(xié)助患者翻身（每2小時一次），預防肢體攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。指導患者進行雙下肢的被動活動，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸運動，每次15-20分鐘，每天3-4次，促進肢體血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。待患者病情穩(wěn)定后，逐步指導其進行主動功能鍛煉。感知功能護理：密切觀察患者雙下肢及鞍區(qū)感覺變化，做好記錄。避免患者燙傷、凍傷等意外傷害，在進行熱敷、冷敷等治療時，嚴格控制溫度和時間。排尿排便護理：妥善固定導尿管，保持引流通暢，每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，預防泌尿系統(tǒng)感染。定時夾閉導尿管，訓練膀胱功能，每3-4小時開放一次。觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時報告醫(yī)生。對于排便困難者，可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或灌腸，保持大便通暢，每次排便后及時清潔肛周皮膚，預防皮膚感染。皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，定期為患者擦浴、更換床單被褥。在骨隆突處（如骶尾部、足跟等）墊軟枕或氣墊，減輕局部壓力。指導患者家屬正確協(xié)助患者翻身的方法，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。營養(yǎng)支持護理：與營養(yǎng)師溝通，為患者制定個性化的飲食計劃，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者少量多餐，增加進食量。必要時，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充白蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)。心理護理：主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的感受和需求，給予心理安慰和支持。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法和成功案例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的焦慮、恐懼情緒。必要時，可請心理醫(yī)生進行專業(yè)的心理疏導。健康宣教：向患者及家屬講解脊髓血管畸形出血的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，提高其對疾病的認識。指導患者及家屬掌握肢體功能鍛煉、皮膚護理、排尿排便護理等相關(guān)知識和技能，以便患者出院后能夠得到持續(xù)的護理。告知患者及家屬定期復查的重要性，指導其按時到醫(yī)院復查。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因脊髓血管畸形出血入院，目前生命體征平穩(wěn)，但仍存在腰背部疼痛、雙下肢肌力減退、感覺障礙、大小便失禁等癥狀。通過實施上述護理措施，患者的疼痛得到一定緩解，未發(fā)生皮膚破損、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，營養(yǎng)狀況略有改善，焦慮情緒有所減輕。但患者的肢體功能和神經(jīng)功能恢復仍需要一定時間，后續(xù)需繼續(xù)加強護理和康復訓練。（二）醫(yī)囑繼續(xù)臥床休息，避免劇烈活動，防止再次出血。遵醫(yī)囑按時服用藥物，不得擅自增減藥量或停藥。堅持進行肢體功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強度和時間，避免過度勞累。注意飲食營養(yǎng)均衡