結(jié)核性腦膜炎耐藥護理查房記錄一、疾病介紹結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病，而耐藥結(jié)核性腦膜炎則是指患者感染的結(jié)核分枝桿菌對一種或多種抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性，使得治療難度顯著增加。該疾病病情較為嚴重，病程長，若不及時有效治療，可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至危及生命。其主要病理改變?yōu)槟X膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出，并可累及腦實質(zhì)、腦血管等。臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項強直、意識障礙等癥狀。二、病史簡介患者張某，男性，38歲，因“反復(fù)發(fā)熱、頭痛伴嘔吐2月余，加重1周”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在37.8-39.5℃之間，以午后及夜間發(fā)熱為主，同時伴有持續(xù)性頭痛，呈脹痛，程度中等，可忍受，伴非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量不多。曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“結(jié)核性腦膜炎”，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗結(jié)核藥物治療1月余，癥狀未見明顯緩解。1周前上述癥狀加重，體溫最高達40.2℃，頭痛劇烈，嘔吐呈噴射性，遂來我院就診。入院查體：體溫39.8℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，嗜睡狀態(tài)，言語尚清晰。頸項強直，克氏征陽性，布氏征陽性。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大。輔助檢查：腦脊液檢查示外觀呈毛玻璃樣，壓力320mmH?O，白細胞計數(shù)850×10?/L，其中淋巴細胞占80%，蛋白質(zhì)含量1.8g/L，糖含量1.2mmol/L，氯化物含量90mmol/L。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗顯示對異煙肼、利福平耐藥。頭顱MRI示腦膜增厚，增強掃描可見明顯強化，腦實質(zhì)內(nèi)可見散在小斑片狀異常信號。三、護理評估（一）身體狀況評估生命體征：體溫39.5℃，脈搏105次/分，呼吸21次/分，血壓118/78mmHg。仍有發(fā)熱，體溫較入院時略有下降，但仍處于高熱狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：患者仍有劇烈頭痛，呈持續(xù)性，VAS評分8分。嘔吐較前有所減少，每日約3-4次，仍為噴射性。頸項強直明顯，克氏征、布氏征均為陽性。神志處于嗜睡狀態(tài)，呼喚可醒，醒后能簡單應(yīng)答，隨后又入睡。營養(yǎng)狀況：患者近2月來因食欲差，進食量明顯減少，體重較發(fā)病前下降5kg。皮膚彈性稍差，毛發(fā)干枯。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、出血點及皮疹，受壓部位皮膚完整，無壓瘡。（二）心理社會狀況評估患者因病情反復(fù)、治療周期長且效果不佳，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，對治療缺乏信心。家屬也因長期照顧患者，身心疲憊，擔憂患者的預(yù)后?；颊呒凹覍賹膊〉南嚓P(guān)知識了解較少，對耐藥結(jié)核性腦膜炎的治療和護理配合度有待提高。家庭經(jīng)濟狀況一般，長期治療帶來的經(jīng)濟壓力較大。四、護理問題體溫過高：與結(jié)核分枝桿菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊吣壳绑w溫仍處于39.5℃的高熱狀態(tài)。急性疼痛（頭痛）：與腦膜炎癥刺激及顱內(nèi)壓升高有關(guān)，VAS評分8分，影響患者休息和睡眠。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與食欲差、進食量減少及機體消耗增加有關(guān)，患者體重下降明顯。焦慮、抑郁：與病情嚴重、治療周期長、效果不佳及經(jīng)濟壓力有關(guān)。潛在并發(fā)癥：如腦疝、癲癇發(fā)作、壓瘡、肺部感染等。患者目前顱內(nèi)壓較高，存在腦疝風(fēng)險；長期臥床，活動減少，易發(fā)生壓瘡和肺部感染。知識缺乏：患者及家屬對耐藥結(jié)核性腦膜炎的治療、護理及預(yù)防等相關(guān)知識了解不足。五、護理措施體溫過高的護理：密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次體溫。當體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液口服。同時，鼓勵患者多飲水，補充水分，促進排汗散熱。及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥。頭痛的護理：保持病室安靜、光線柔和，減少不良刺激，避免患者情緒激動。協(xié)助患者采取舒適的體位，如頭高腳低位，以減輕顱內(nèi)壓。遵醫(yī)囑使用脫水劑（如甘露醇）降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛。觀察患者頭痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間及伴隨癥狀，若頭痛劇烈且伴有嘔吐、意識障礙加重等情況，及時報告醫(yī)生處理。營養(yǎng)支持護理：評估患者的營養(yǎng)狀況和飲食喜好，制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、肉湯、新鮮蔬菜水果汁等。鼓勵患者少量多餐，若患者進食困難，可遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食或靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等。定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標，評估營養(yǎng)改善情況。心理護理：多與患者及家屬溝通交流，傾聽他們的訴說，了解其心理需求。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強他們對治療的信心。鼓勵家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，營造良好的家庭氛圍。必要時可請心理醫(yī)生進行心理疏導(dǎo)。并發(fā)癥的預(yù)防和護理腦疝：密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)意識障礙加重、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢等腦疝先兆癥狀，立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行搶救，如快速靜脈滴注甘露醇等。癲癇發(fā)作：觀察患者有無癲癇發(fā)作的先兆癥狀，如煩躁、幻覺、局部肢體抽搐等。若發(fā)生癲癇發(fā)作，立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，防止窒息和咬傷舌頭。遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，并記錄發(fā)作的時間、持續(xù)時間、癥狀等。壓瘡：每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。保持床鋪平整、清潔、干燥，定期更換床單被套。對骨隆突部位進行按摩，促進局部血液循環(huán)。肺部感染：鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，定時協(xié)助患者拍背，促進痰液排出。保持病室空氣流通，定期進行空氣消毒。若患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。健康教育：向患者及家屬講解耐藥結(jié)核性腦膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理要點及預(yù)防措施等相關(guān)知識。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時按量服藥，告知藥物的作用、不良反應(yīng)及注意事項，不可自行停藥或增減藥量。囑咐患者注意休息，避免勞累，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。指導(dǎo)家屬做好患者的日常護理，如皮膚護理、口腔護理等，觀察患者的病情變化，如有異常及時就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某確診為耐藥結(jié)核性腦膜炎，目前存在高熱、劇烈頭痛、營養(yǎng)狀況差、焦慮抑郁等問題，且有發(fā)生多種并發(fā)癥的風(fēng)險。通過實施上述護理措施，患者的體溫較前有所下降，頭痛程度略有緩解，營養(yǎng)狀況逐漸改善，心理狀態(tài)也有所好轉(zhuǎn)。但患者病情仍較為嚴重，治療周期長，需要繼續(xù)密切觀察病情變化，加強護理，確保治療順利進行。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前抗結(jié)核治療方案（根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗結(jié)核藥物），嚴格遵醫(yī)囑按時按量給藥。繼續(xù)給予甘露醇等脫水藥物降低顱內(nèi)壓，根據(jù)患者顱內(nèi)壓情況調(diào)整用藥劑量和頻次。給予營養(yǎng)支持治療，根據(jù)患者進食情況調(diào)整飲食方案或靜脈