結(jié)核性腦膜炎耐藥護(hù)理查房記錄一、疾病介紹結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病，而耐藥結(jié)核性腦膜炎則是指患者感染的結(jié)核分枝桿菌對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性，使得治療難度顯著增加。該疾病病情較為嚴(yán)重，病程長(zhǎng)，若不及時(shí)有效治療，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至危及生命。其主要病理改變?yōu)槟X膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出，并可累及腦實(shí)質(zhì)、腦血管等。臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)障礙等癥狀。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，38歲，因“反復(fù)發(fā)熱、頭痛伴嘔吐2月余，加重1周”入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.8-39.5℃之間，以午后及夜間發(fā)熱為主，同時(shí)伴有持續(xù)性頭痛，呈脹痛，程度中等，可忍受，伴非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量不多。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“結(jié)核性腦膜炎”，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗結(jié)核藥物治療1月余，癥狀未見(jiàn)明顯緩解。1周前上述癥狀加重，體溫最高達(dá)40.2℃，頭痛劇烈，嘔吐呈噴射性，遂來(lái)我院就診。入院查體：體溫39.8℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，嗜睡狀態(tài)，言語(yǔ)尚清晰。頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性，布氏征陽(yáng)性。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大。輔助檢查：腦脊液檢查示外觀呈毛玻璃樣，壓力320mmH?O，白細(xì)胞計(jì)數(shù)850×10?/L，其中淋巴細(xì)胞占80%，蛋白質(zhì)含量1.8g/L，糖含量1.2mmol/L，氯化物含量90mmol/L。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)顯示對(duì)異煙肼、利福平耐藥。頭顱MRI示腦膜增厚，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)散在小斑片狀異常信號(hào)。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體狀況評(píng)估生命體征：體溫39.5℃，脈搏105次/分，呼吸21次/分，血壓118/78mmHg。仍有發(fā)熱，體溫較入院時(shí)略有下降，但仍處于高熱狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：患者仍有劇烈頭痛，呈持續(xù)性，VAS評(píng)分8分。嘔吐較前有所減少，每日約3-4次，仍為噴射性。頸項(xiàng)強(qiáng)直明顯，克氏征、布氏征均為陽(yáng)性。神志處于嗜睡狀態(tài)，呼喚可醒，醒后能簡(jiǎn)單應(yīng)答，隨后又入睡。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者近2月來(lái)因食欲差，進(jìn)食量明顯減少，體重較發(fā)病前下降5kg。皮膚彈性稍差，毛發(fā)干枯。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及皮疹，受壓部位皮膚完整，無(wú)壓瘡。（二）心理社會(huì)狀況評(píng)估患者因病情反復(fù)、治療周期長(zhǎng)且效果不佳，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，對(duì)治療缺乏信心。家屬也因長(zhǎng)期照顧患者，身心疲憊，擔(dān)憂(yōu)患者的預(yù)后?；颊呒凹覍賹?duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少，對(duì)耐藥結(jié)核性腦膜炎的治療和護(hù)理配合度有待提高。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，長(zhǎng)期治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力較大。四、護(hù)理問(wèn)題體溫過(guò)高：與結(jié)核分枝桿菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊吣壳绑w溫仍處于39.5℃的高熱狀態(tài)。急性疼痛（頭痛）：與腦膜炎癥刺激及顱內(nèi)壓升高有關(guān)，VAS評(píng)分8分，影響患者休息和睡眠。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與食欲差、進(jìn)食量減少及機(jī)體消耗增加有關(guān)，患者體重下降明顯。焦慮、抑郁：與病情嚴(yán)重、治療周期長(zhǎng)、效果不佳及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)。潛在并發(fā)癥：如腦疝、癲癇發(fā)作、壓瘡、肺部感染等?；颊吣壳帮B內(nèi)壓較高，存在腦疝風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，易發(fā)生壓瘡和肺部感染。知識(shí)缺乏：患者及家屬對(duì)耐藥結(jié)核性腦膜炎的治療、護(hù)理及預(yù)防等相關(guān)知識(shí)了解不足。五、護(hù)理措施體溫過(guò)高的護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液口服。同時(shí)，鼓勵(lì)患者多飲水，補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥。頭痛的護(hù)理：保持病室安靜、光線(xiàn)柔和，減少不良刺激，避免患者情緒激動(dòng)。協(xié)助患者采取舒適的體位，如頭高腳低位，以減輕顱內(nèi)壓。遵醫(yī)囑使用脫水劑（如甘露醇）降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛。觀察患者頭痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，若頭痛劇烈且伴有嘔吐、意識(shí)障礙加重等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和飲食喜好，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、肉湯、新鮮蔬菜水果汁等。鼓勵(lì)患者少量多餐，若患者進(jìn)食困難，可遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等。定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。心理護(hù)理：多與患者及家屬溝通交流，傾聽(tīng)他們的訴說(shuō)，了解其心理需求。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)他們對(duì)治療的信心。鼓勵(lì)家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，營(yíng)造良好的家庭氛圍。必要時(shí)可請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)。并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理腦疝：密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)意識(shí)障礙加重、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢等腦疝先兆癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，如快速靜脈滴注甘露醇等。癲癇發(fā)作：觀察患者有無(wú)癲癇發(fā)作的先兆癥狀，如煩躁、幻覺(jué)、局部肢體抽搐等。若發(fā)生癲癇發(fā)作，立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開(kāi)衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，防止窒息和咬傷舌頭。遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，并記錄發(fā)作的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、癥狀等。壓瘡：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作。保持床鋪平整、清潔、干燥，定期更換床單被套。對(duì)骨隆突部位進(jìn)行按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。肺部感染：鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，定時(shí)協(xié)助患者拍背，促進(jìn)痰液排出。保持病室空氣流通，定期進(jìn)行空氣消毒。若患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。健康教育：向患者及家屬講解耐藥結(jié)核性腦膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施等相關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，告知藥物的作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，不可自行停藥或增減藥量。囑咐患者注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)家屬做好患者的日常護(hù)理，如皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理等，觀察患者的病情變化，如有異常及時(shí)就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某確診為耐藥結(jié)核性腦膜炎，目前存在高熱、劇烈頭痛、營(yíng)養(yǎng)狀況差、焦慮抑郁等問(wèn)題，且有發(fā)生多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)實(shí)施上述護(hù)理措施，患者的體溫較前有所下降，頭痛程度略有緩解，營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善，心理狀態(tài)也有所好轉(zhuǎn)。但患者病情仍較為嚴(yán)重，治療周期長(zhǎng)，需要繼續(xù)密切觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理，確保治療順利進(jìn)行。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前抗結(jié)核治療方案（根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗結(jié)核藥物），嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量給藥。繼續(xù)給予甘露醇等脫水藥物降低顱內(nèi)壓，根據(jù)患者顱內(nèi)壓情況調(diào)整用藥劑量和頻次。給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，根據(jù)患者進(jìn)食情況調(diào)整飲食方案或靜脈