抗腎小球基底膜病護(hù)理查房記錄一、疾病介紹抗腎小球基底膜病是一種罕見的自身免疫性疾病，主要是由于機(jī)體產(chǎn)生抗腎小球基底膜抗體，這些抗體與腎小球基底膜結(jié)合，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致腎小球基底膜損傷，引起急進(jìn)性腎小球腎炎。該病起病急驟，病情進(jìn)展迅速，若不及時治療，可在短期內(nèi)發(fā)展為腎衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。同時，部分患者還可能累及肺臟，出現(xiàn)肺出血等癥狀，形成肺出血-腎炎綜合征。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“肉眼血尿伴尿量減少3天，咳嗽、咯血1天”入院。患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，呈洗肉水樣，伴尿量減少，每日尿量約300ml，無尿頻、尿急、尿痛。1天前出現(xiàn)咳嗽，咳少量鮮紅色血液，伴乏力、食欲減退。既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白85g/L，白細(xì)胞11.2×10?/L，血小板250×10?/L。尿常規(guī)示尿蛋白（+++），紅細(xì)胞滿視野。腎功能檢查：血肌酐680μmol/L，尿素氮25mmol/L?？鼓I小球基底膜抗體陽性。胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影，考慮肺出血。三、護(hù)理評估（一）生理功能評估泌尿系統(tǒng)：患者每日尿量約300ml，呈肉眼血尿，尿蛋白（+++），提示腎小球損傷嚴(yán)重，腎功能急劇下降。呼吸系統(tǒng)：患者有咳嗽、咯血癥狀，雙肺可聞及少量濕性啰音，胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影，存在肺出血情況，呼吸功能受到一定影響。循環(huán)系統(tǒng)：血壓150/95mmHg，稍高于正常，需密切監(jiān)測血壓變化，警惕高血壓對腎臟和心臟的進(jìn)一步損害。血液系統(tǒng)：血紅蛋白85g/L，存在貧血，可能與腎功能受損導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素減少及失血有關(guān)。營養(yǎng)狀況：患者乏力、食欲減退，可能存在營養(yǎng)攝入不足的情況，需評估患者的飲食情況和營養(yǎng)指標(biāo)。（二）心理社會評估患者起病急，病情重，得知自己患罕見病且可能發(fā)展為腎衰竭，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后和治療效果?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，對治療費(fèi)用存在擔(dān)憂。家屬對疾病知識了解甚少，表現(xiàn)出緊張和無助。（三）治療依從性評估患者目前對治療有一定的配合度，但因?qū)膊『椭委煼桨覆涣私?，可能存在潛在的依從性問題，需加強(qiáng)健康宣教。四、護(hù)理問題體液過多：與腎功能衰竭導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。氣體交換受損：與肺出血導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)。焦慮：與疾病預(yù)后不佳、治療費(fèi)用擔(dān)憂有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、消化吸收功能下降有關(guān)。有感染的風(fēng)險：與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作有關(guān)。知識缺乏：與對疾病知識、治療方案和護(hù)理要點不了解有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）體液過多的護(hù)理嚴(yán)格記錄24小時出入量，包括尿量、嘔吐量、引流量等，密切觀察尿量變化。限制水和鈉的攝入，每日飲水量根據(jù)前一日尿量加500ml計算，鈉的攝入量控制在每日2g以下。遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物療效和不良反應(yīng)，如有無電解質(zhì)紊亂等。定期監(jiān)測體重、血壓、水腫情況，若體重增加、血壓升高、水腫加重，及時報告醫(yī)生。（二）氣體交換受損的護(hù)理保持呼吸道通暢，協(xié)助患者取半臥位或坐位，鼓勵患者有效咳嗽、排痰，必要時給予吸痰。給予氧氣吸入，根據(jù)患者的血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在95%以上。密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及咯血情況，若出現(xiàn)呼吸困難加重、咯血增多，立即報告醫(yī)生并配合搶救。遵醫(yī)囑使用止血藥物和抗感染藥物，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。（三）焦慮的護(hù)理主動與患者和家屬溝通，傾聽他們的心聲，了解其焦慮的原因，給予心理支持和安慰。向患者和家屬介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案和成功案例，增強(qiáng)他們對治療的信心。協(xié)助患者和家屬解決實際問題，如聯(lián)系社會救助資源等，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，營造良好的治療氛圍。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃，給予高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。指導(dǎo)患者少量多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物，增進(jìn)食欲。若患者食欲極差，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳等。定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，及時調(diào)整飲食方案。（五）預(yù)防感染的護(hù)理保持病室環(huán)境清潔、空氣流通，定期進(jìn)行空氣消毒，限制探視人員。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免侵入性操作，如必須進(jìn)行，嚴(yán)格消毒皮膚。協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚清潔，預(yù)防口腔感染和皮膚感染。密切觀察患者的體溫變化，若出現(xiàn)發(fā)熱，及時查找原因并報告醫(yī)生。（六）知識缺乏的護(hù)理向患者和家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后，提高他們對疾病的認(rèn)識。指導(dǎo)患者和家屬掌握護(hù)理要點，如飲食控制、出入量記錄、藥物使用方法和注意事項等。發(fā)放健康宣教資料，定期組織健康教育講座，解答患者和家屬的疑問。鼓勵患者和家屬積極參與治療和護(hù)理過程，提高自我護(hù)理能力。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因抗腎小球基底膜病入院，目前存在腎功能衰竭、肺出血、貧血、焦慮等問題。經(jīng)過一段時間的治療和護(hù)理，患者的尿量有所增加，血尿顏色變淺，咯血癥狀減輕，血壓基本穩(wěn)定，焦慮情緒有所緩解，但腎功能仍未完全恢復(fù)，仍需繼續(xù)治療和護(hù)理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的治療方案，包括血漿置換、激素沖擊治療、免疫抑制劑治療等，密切觀察藥物療效和不良反應(yīng)。嚴(yán)格控制水和鈉的攝入，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白