兒科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報告一例兒童溺水后侵襲性肺曲霉菌病病例分析溺水是兒童最常見意外傷害原因之一。淹溺后肺部吸入性損傷，肺部感染幾乎不可避免，但肺部侵襲性曲霉菌感染并不多見，而在免疫正常患者中發(fā)病更罕見。**市第一人民醫(yī)院兒科曾收治1例免疫正常兒童溺水后感染曲霉菌，為提高對本病的認識，現(xiàn)報告如下。病例資料患兒，男，12歲，既往體健，因“溺水后意識障礙2h”入院，患兒約2h前被人從河水中救起送至**市第一人民醫(yī)院急診，患兒當時譫妄，呼吸困難，面唇發(fā)紺，指端氧飽和度約60％，急診予氣管插管、呼吸囊輔助通氣后收住兒童重癥監(jiān)護室。入院查體：體溫35.8℃，呼吸42次/min，脈搏152次/min。血壓127/83mmHg(1mmHg=0.133kPa），氧飽和度76％；昏迷，格拉斯哥昏迷評分（GCS）：睜眼反應1分，語言反應1分，肢體運動3分；兩側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射存在，臉色蒼白，口唇發(fā)紺，經口氣管插管、呼吸囊輔助通氣，自主呼吸存在，呼吸費力明顯，三凹征（+），節(jié)律不規(guī)律，兩肺呼吸音低，聞及細小濕啰音，心音中等，律齊，腹軟，肝脾肋下未觸及，肢端冷，毛細血管充盈時間約3s；巴氏征兩側（-）；輔助檢查：頭胸CT：兩肺肺水腫，顱腦平掃未見異常；血氣分析：pH7.03，血二氧化碳分壓[P(CO2)]81.8mmHg，血氧分壓[P(O2)]28.8mmHg，剩余堿（BE)-13.9mmol/L；血糖（GLU)14.6mmol/L；血WBC33.3×109/L，中性粒細胞0.70，血小板310×109/L，C反應蛋白（CRP)5mg/L；肝功能、腎功能、電解質，肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽、體液免疫、T細胞淋巴亞群在正常范圍。診治經過：患兒入院當天即出現(xiàn)肺出血，反復高熱，體溫高峰達40℃左右；予機械通氣，頭孢他啶針1.5g靜脈滴注，2次/d，抗感染，甲潑尼龍40mg，2次/d，抗感染，甘露醇150mL靜脈滴注，每6h1次，呋塞米20mg靜脈推注，2次/d，以及奧美拉唑護胃，咪達唑侖鎮(zhèn)靜等治療。病程第3天，患兒仍昏迷，反復高熱，CRP>200mg/L，降鈣素原（PCT）>100μg/L，改用亞胺培南西司他丁鈉針0.5g，每8h1次，抗感染。病程第5天，體溫正常，WBC23.14×109/L，中性粒細胞0.940，血小板101×109/L；CRP56mg/L；胸片提示兩肺野彌散性病變，較多點片狀密度增高影，加用萬古霉素針0．5g靜脈滴注，每8h1次。病程第7天患兒再次出現(xiàn)高熱，達40℃以上。病程第8天，患兒意識好轉，能自主睜眼，復查血WBC48.67×109/L，中性粒細胞0.937，血小板367×109/L；CRP>200mg/L；PCT5.76μg/L；復查胸片兩肺滲出影進一步加重；送檢血標本查血清真菌特異性抗原檢測試驗（G試驗）/血清曲霉特異性抗原檢測試驗（GM試驗），加用伊曲康唑0.2g鼻飼，每12h1次；并輸血漿、丙種球蛋白支持治療。病程第10天上午，患兒體溫正常，但出現(xiàn)昏迷，行支氣管鏡檢查：兩側支氣管大量膿性分泌物，經反復沖洗，沖洗物中見少許豆腐渣樣沉淀，肺泡灌洗液涂片找真菌、抗酸桿菌均陰性。第10天下午收到血液G試驗結果回報1-3-β-D葡聚糖1663.6ng/L，GM試驗陽性；臨床診斷侵襲性肺曲霉菌病成立；予加用伏立康唑針200mg，靜脈滴注，每12h1次。病程第11天下午開始出現(xiàn)血壓下降，當天晚上心跳停止死亡。死亡2d后支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)報告陰性。討論侵襲性曲霉菌病常發(fā)生于免疫缺陷，或使用抗腫瘤藥物、免疫抑制劑等患兒。曲霉菌在自然界中廣泛存在，尤其環(huán)境污染，水質惡化后，水中曲霉菌等腐生菌的污染概率增加，溺水后吸入曲霉菌機會增加，同時溺水后伴隨的肺部損傷，如水腫、出血等均為曲霉菌的繁殖提供了條件，故溺水成為肺侵襲性曲霉菌病的一個潛在致病因素。目前溺水后肺侵襲性曲霉菌病文獻報告較少，兒童病例更加罕見。本例患兒溺水后繼發(fā)嚴重呼吸窘迫、肺出血、肺部感染，在廣譜抗生素使用下，病情一度好轉。在病程第6天開始患兒再次出現(xiàn)高熱，伴隨血常規(guī)、CRP進行性升高，胸片肺部浸潤影加重，常規(guī)抗感染治療無效；血G試驗、GM試驗均陽性，且G試驗1-3-β-D葡聚糖濃度很高。根據(jù)侵襲性真菌感染的分級診斷模式及標準，符合臨床診斷侵襲性肺曲霉菌病的診斷?？偨Y本病例及相關文獻，患者大多在溺水5～15d加重或惡化；伴隨有高熱、血常規(guī)、CRP升高；肺部胸片或CT等影像學表現(xiàn)為大片滲出、實變影，伴結節(jié)、“暈輪征”“空洞征”“新月征”。血培養(yǎng)、痰涂片找真菌，痰培養(yǎng)陽性率較低，本例患兒胸片主要表現(xiàn)為肺部大片滲出，密度增高影，因病情不允許，未行CT掃描。肺泡灌洗液培養(yǎng)陰性考慮與采樣之前已經使用伊曲康唑治療，導致陽性率下降。溺水后導致肺部屏障破壞，免疫防御能力下降，同時溺水后急性呼吸窘迫綜合征、肺出血，