一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025精神障礙合并肺部感染護(hù)理課件01前言前言作為在精神科臨床工作近十年的護(hù)理人員，我深刻體會(huì)到：精神障礙患者因長(zhǎng)期受疾病困擾、抗精神病藥物副作用影響及社會(huì)支持不足等因素，往往是肺部感染的“高危人群”。記得去年冬天，我們科室一周內(nèi)連續(xù)收治了3例精神分裂癥合并肺炎的患者，其中一位72歲的老患者因反復(fù)拒食導(dǎo)致免疫力低下，入院時(shí)體溫39.5℃，雙肺滿布濕啰音，精神癥狀也因感染加重，出現(xiàn)明顯的攻擊傾向——這讓我更加意識(shí)到：精神障礙與肺部感染的“疊加”，不僅是兩種疾病的簡(jiǎn)單共存，更像一場(chǎng)“雙向風(fēng)暴”——精神癥狀會(huì)掩蓋感染體征，感染又會(huì)加劇精神異常，護(hù)理稍有疏漏就可能延誤病情。2023年《中國(guó)精神衛(wèi)生年鑒》數(shù)據(jù)顯示，住院精神障礙患者肺部感染發(fā)生率高達(dá)18.7%，是普通人群的3-5倍。這類患者的護(hù)理絕非“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，而是需要兼顧軀體與精神狀態(tài)的動(dòng)態(tài)平衡：既要像呼吸科護(hù)士那樣精準(zhǔn)管理呼吸道，又要像精神科護(hù)士那樣敏銳捕捉患者的情緒波動(dòng)；既要處理感染帶來(lái)的高熱、痰多，又要應(yīng)對(duì)精神癥狀引發(fā)的拒藥、攻擊。今天，我將結(jié)合近期科室收治的典型病例，與大家分享這類患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹今年3月，我們科收治了45歲的患者王XX（化名）。這是一位有15年精神分裂癥病史的老患者，長(zhǎng)期服用奧氮平（20mg/日）控制癥狀，既往因“木僵狀態(tài)”多次住院。此次家屬主訴：患者1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，近3天拒食、嗜睡，昨夜突發(fā)喊叫、砸門，被強(qiáng)制送醫(yī)。入院時(shí)查體：T38.9℃，P112次/分，R24次/分，BP135/85mmHg；意識(shí)模糊，對(duì)答不切題，雙肺可聞及大量濕啰音；痰液黏稠，呈黃綠色，量約30ml/日；肌張力增高，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)抵抗明顯；實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞16.8×10?/L，中性粒細(xì)胞89%，C反應(yīng)蛋白56mg/L；胸部CT提示雙下肺斑片狀高密度影，符合肺炎表現(xiàn)。精神科評(píng)估：存在命令性幻聽(tīng)（自述“有人讓我別吃飯”）、被害妄想（認(rèn)為“護(hù)士要下毒”），用藥依從性極差，入院當(dāng)天曾吐掉3次口服藥。病例介紹經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，治療方案確定為：頭孢哌酮舒巴坦抗感染（2gq8h）、氨溴索祛痰（30mgbid）、奧氮平調(diào)整為肌注（10mgqd，待配合后改口服）；同時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案。我們的護(hù)理團(tuán)隊(duì)全程參與，從入院當(dāng)天就開(kāi)始了“軀體-精神雙軌護(hù)理”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“細(xì)如發(fā)絲”——既要抓住肺部感染的關(guān)鍵指標(biāo)，又要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)精神癥狀的變化。我們的評(píng)估分四步展開(kāi)：軀體狀態(tài)評(píng)估生命體征與感染指標(biāo)：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)T、P、R、BP，重點(diǎn)觀察呼吸頻率（＞24次/分提示呼吸代償）、血氧飽和度（入院時(shí)92%，未吸氧狀態(tài)）；每日復(fù)查血常規(guī)、CRP，動(dòng)態(tài)評(píng)估感染控制情況。呼吸道管理重點(diǎn)：痰液性狀（黃綠色→黃白色→白色的變化是感染好轉(zhuǎn)的標(biāo)志）、量（＞30ml/日需加強(qiáng)排痰）、黏稠度（用痰液分度法：Ⅰ度稀白，Ⅱ度黏稠易咳，Ⅲ度膠凍狀難咳，該患者入院時(shí)為Ⅲ度）；咳嗽反射（患者因長(zhǎng)期服用抗精神病藥物，咳嗽中樞受抑制，表現(xiàn)為“有痰咳不出”）。營(yíng)養(yǎng)與代謝：入院時(shí)體重52kg（身高165cm，BMI19.1），前3日進(jìn)食量＜200ml/日，查血清白蛋白32g/L（正常值35-55g/L），提示低蛋白血癥，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。精神狀態(tài)評(píng)估意識(shí)與認(rèn)知：患者入院時(shí)呈“模糊狀態(tài)”，定向力障礙（不知年月、不認(rèn)識(shí)家屬），但無(wú)抽搐、腦膜刺激征，排除顱內(nèi)感染；3日后體溫下降至37.5℃時(shí)，意識(shí)轉(zhuǎn)清，但仍有幻聽(tīng)（自述“聲音變小了”）。精神癥狀動(dòng)態(tài)：通過(guò)“陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）”評(píng)估，入院時(shí)陽(yáng)性癥狀分32分（幻聽(tīng)、妄想明顯），陰性癥狀分28分（情感淡漠、活動(dòng)減少）；隨著感染控制，5日后陽(yáng)性癥狀分降至25分，患者開(kāi)始配合簡(jiǎn)單指令。用藥依從性：因被害妄想，患者最初拒絕口服藥物，甚至出現(xiàn)“藏藥”行為（我們?cè)谄淇谇活a部發(fā)現(xiàn)未咽下的奧氮平片）。社會(huì)心理評(píng)估家屬為退休工人，長(zhǎng)期照顧患者，經(jīng)濟(jì)壓力大；患者病前為下崗職工，無(wú)固定收入，社會(huì)支持薄弱。家屬對(duì)“肺部感染會(huì)加重精神癥狀”缺乏認(rèn)知，曾認(rèn)為“是精神病又犯了，和咳嗽沒(méi)關(guān)系”。高危因素評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)：洼田飲水試驗(yàn)提示Ⅲ級(jí)（分2次以上喝完，有嗆咳），存在吞咽障礙；壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：Braden量表評(píng)分12分（中度風(fēng)險(xiǎn)），因患者長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)差；跌倒/攻擊風(fēng)險(xiǎn)：因肌張力高、步態(tài)不穩(wěn)，且存在沖動(dòng)行為（入院第2日曾推搡護(hù)士）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷有受傷的危險(xiǎn)與精神癥狀（妄想、沖動(dòng)）、肌張力增高、步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)；05知識(shí)缺乏（患者及家屬）缺乏肺部感染與精神障礙相互影響的認(rèn)知及護(hù)理技能（影響出院后康復(fù)）。06體溫過(guò)高與肺部感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)（需警惕高熱誘發(fā)精神癥狀加重）；03營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與拒食、感染代謝增加、吞咽障礙有關(guān)（營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)削弱免疫力，形成“感染-消耗-感染”惡性循環(huán)）；04基于以上評(píng)估，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷，它們相互關(guān)聯(lián)、動(dòng)態(tài)變化：01清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠、咳嗽反射減弱、精神癥狀導(dǎo)致的排痰配合度低有關(guān)（最緊急的護(hù)理問(wèn)題，直接影響感染控制）；0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“具體、可衡量、有時(shí)限”。我們?yōu)榛颊咴O(shè)定了2周的短期目標(biāo)（感染控制、精神癥狀緩解、營(yíng)養(yǎng)改善）和1個(gè)月的長(zhǎng)期目標(biāo)（掌握自我護(hù)理技能、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）。以下是具體措施：針對(duì)“清理呼吸道無(wú)效”體位管理：清醒時(shí)取半臥位（床頭抬高30），利用重力促進(jìn)痰液引流；嗜睡時(shí)取側(cè)臥位，防止舌后墜阻塞氣道。氣道濕化與排痰：每日2次霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg+布地奈德1mg），霧化后30分鐘內(nèi)進(jìn)行“階梯式排痰”——先空心掌從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開(kāi)脊柱和肩胛骨），再指導(dǎo)患者“深吸氣-屏氣-爆發(fā)性咳嗽”（但患者最初不配合，我們就用“示范+鼓勵(lì)”：“阿姨，您咳嗽一聲，痰出來(lái)就舒服了，我?guī)湍谋场保?；?duì)無(wú)力咳嗽的患者，必要時(shí)經(jīng)口鼻吸痰（負(fù)壓控制在-150~-200mmHg，每次吸痰＜15秒）。痰液觀察與記錄：設(shè)計(jì)“痰液觀察表”，記錄每日痰量、顏色、性狀（我們發(fā)現(xiàn)，患者第5天痰液轉(zhuǎn)為白色、量減少至10ml/日，這是感染好轉(zhuǎn)的重要信號(hào)）。針對(duì)“體溫過(guò)高”物理降溫優(yōu)先：體溫＜38.5℃時(shí)，用溫水擦?。ū荛_(kāi)心前區(qū)、腹部）；＞38.5℃時(shí)，頭部置冰袋（注意防凍傷），同時(shí)鼓勵(lì)飲水（但患者拒飲，改為靜脈補(bǔ)液1000ml/日）。藥物降溫謹(jǐn)慎：避免使用阿司匹林類藥物（可能誘發(fā)胃出血），選擇對(duì)乙酰氨基酚（0.5g/次，間隔6小時(shí)），用藥后30分鐘監(jiān)測(cè)體溫，觀察出汗情況（曾有1次患者用藥后大汗，我們及時(shí)更換衣物，補(bǔ)充生理鹽水250ml，防止虛脫）。動(dòng)態(tài)分析發(fā)熱規(guī)律：患者入院前3天呈“弛張熱”（體溫波動(dòng)＞2℃），第4天轉(zhuǎn)為“不規(guī)則熱”，第6天體溫正常——這與抗生素起效時(shí)間吻合，驗(yàn)證了治療的有效性。123針對(duì)“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)”改善進(jìn)食環(huán)境：將患者安置在安靜病房，避開(kāi)其他患者的干擾；由固定護(hù)士喂食（患者對(duì)張護(hù)士有信任感），喂食時(shí)與患者溝通：“這是您愛(ài)吃的粥，溫度剛好，我喂慢些，別嗆著”。01調(diào)整食物性狀：根據(jù)吞咽評(píng)估結(jié)果，選擇“濃流質(zhì)”（如米糊、營(yíng)養(yǎng)快線），避免稀湯（易嗆咳）；后期逐步過(guò)渡到軟食（如雞蛋羹、軟面條）。02鼻飼與靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：前3日因拒食，予鼻飼瑞代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（500ml/日，分4次泵入）；同時(shí)靜脈輸注復(fù)方氨基酸（250ml/日）、脂肪乳（250ml/日），1周后患者開(kāi)始主動(dòng)進(jìn)食，逐步停用鼻飼。03針對(duì)“有受傷的危險(xiǎn)”精神癥狀干預(yù)：當(dāng)患者出現(xiàn)攻擊傾向時(shí)，用“非暴力溝通”緩解：“我知道您覺(jué)得不安全，但我們不會(huì)傷害您，您先坐下，我們一起想辦法”；必要時(shí)遵醫(yī)囑短期使用氟哌啶醇肌注（5mg/次），控制急性沖動(dòng)。環(huán)境安全改造：病房?jī)?nèi)移除尖銳物品，床欄加軟套，地面鋪防滑墊；患者活動(dòng)時(shí)專人攙扶（我們科規(guī)定：精神癥狀未控制的患者離床需“一對(duì)一”陪護(hù)）。藥物副作用監(jiān)測(cè)：奧氮平可能引起肌張力增高，我們每日評(píng)估患者肢體活動(dòng)度（從入院時(shí)“被動(dòng)活動(dòng)抵抗明顯”到1周后“可自行翻身”），并指導(dǎo)家屬按摩四肢（“阿姨，您幫他揉揉腿，促進(jìn)血液循環(huán)”）。010203針對(duì)“知識(shí)缺乏”家屬教育先行：入院第2天，我們組織了家屬座談會(huì)，用“通俗版”解釋：“他的咳嗽不是簡(jiǎn)單的感冒，感染會(huì)讓大腦更‘亂’，所以必須把痰排出來(lái)、體溫降下來(lái)，精神才會(huì)好”；演示拍背手法、鼻飼注意事項(xiàng)（家屬一開(kāi)始不敢操作，我們就讓他們?cè)谂赃吙?，然后手把手教，直到能?dú)立完成）?；颊呓逃?jiǎn)化：用圖片、短句傳遞關(guān)鍵信息，比如“每天拍背3次，痰少病就好”“按時(shí)吃藥，頭腦更清楚”；患者配合后，鼓勵(lì)其參與自我護(hù)理（如自己拿杯子喝水，我們?cè)谂灾笇?dǎo)“小口喝，別著急”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理精神障礙合并肺部感染的患者，并發(fā)癥往往“不按常理出牌”——感染可能掩蓋精神藥物副作用，精神癥狀又會(huì)干擾并發(fā)癥的主訴。我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分或＜10次/分，血氧飽和度＜90%（未吸氧），口唇發(fā)紺；患者從“躁動(dòng)”突然轉(zhuǎn)為“安靜”（可能是缺氧加重的表現(xiàn)）。護(hù)理措施：立即報(bào)告醫(yī)生，予鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min），必要時(shí)準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)；定期復(fù)查血?dú)夥治觯ㄎ覀冊(cè)l(fā)現(xiàn)1例患者PaO?55mmHg，及時(shí)干預(yù)后避免了氣管插管）。肺不張觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)呼吸音減弱或消失，胸片示“大片致密影”；患者可能出現(xiàn)“沉默性缺氧”（無(wú)明顯呼吸困難但血氧下降）。護(hù)理措施：加強(qiáng)患側(cè)臥位（促進(jìn)痰液引流），每2小時(shí)翻身拍背；霧化后指導(dǎo)患者做“深呼吸訓(xùn)練”（用吹氣球法，每日3次，每次10分鐘）。電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥最常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：患者出現(xiàn)乏力、腹脹、心律失常（心電圖U波）；因精神癥狀，患者可能無(wú)法主訴“腿軟”，需通過(guò)查體（腱反射減弱）和血電解質(zhì)監(jiān)測(cè)（我們常規(guī)每3天查一次血鉀）。護(hù)理措施：鼓勵(lì)進(jìn)食含鉀食物（如香蕉、橙汁）；低鉀時(shí)遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片（1gtid），嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)鉀（濃度＜0.3%，速度＜1g/h）?？咕癫∷幬锊涣挤磻?yīng)觀察要點(diǎn)：奧氮平可能引起“惡性綜合征”（高熱、肌強(qiáng)直、意識(shí)障礙），需與肺部感染的高熱鑒別（前者常伴肌酸激酶升高）；另外，長(zhǎng)期使用抗生素可能誘發(fā)“腸道菌群失調(diào)”（腹瀉、腹脹），影響抗精神病藥物吸收。護(hù)理措施：每日評(píng)估肌強(qiáng)直程度（用改良Ashworth量表），監(jiān)測(cè)肌酸激酶；腹瀉時(shí)留取糞便標(biāo)本送檢，必要時(shí)予益生菌（雙歧桿菌三聯(lián)活菌）。07健康教育健康教育出院前1周，我們啟動(dòng)了“分層健康教育”——針對(duì)患者，用“口訣+示范”強(qiáng)化記憶；針對(duì)家屬，用“問(wèn)題清單”解答疑慮。疾病知識(shí)教育“肺部感染和精神病是‘好朋友’，一個(gè)不好另一個(gè)就鬧——所以咳嗽、發(fā)燒要早看，別拖！”（用患者能理解的語(yǔ)言解釋相關(guān)性）。用藥指導(dǎo)抗精神病藥：“藥要按時(shí)吃，漏服一次沒(méi)關(guān)系，但別自己加量；如果出現(xiàn)手抖、走路不穩(wěn)，及時(shí)來(lái)醫(yī)院”；抗生素：“即使不發(fā)燒了，也要把藥吃完，不然細(xì)菌會(huì)‘卷土重來(lái)’”（重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)足療程的重要性）。生活護(hù)理指導(dǎo)飲食：“多吃雞蛋、牛奶、魚(yú)肉，別吃太稀的湯，容易嗆著”；活動(dòng)：“每天下床走10分鐘，天氣好時(shí)曬曬太陽(yáng)，增強(qiáng)抵抗力”；口腔衛(wèi)生：“每天刷牙2次，假牙要泡在清水里，防止細(xì)菌藏在嘴里”（口腔感染是肺部感染的常見(jiàn)誘因）。預(yù)防感染技巧避免受涼：“冬天出門戴圍巾，別對(duì)著空調(diào)吹”；疫苗接種：“每年打一次流感疫苗，每5年打一次肺炎疫苗（家屬一開(kāi)始擔(dān)心“疫苗會(huì)誘發(fā)精神病”，我們解釋“滅活疫苗很安全”，并提供了疾控中心的指南）”；癥狀監(jiān)測(cè)：“如果出現(xiàn)咳嗽加重、痰變黃、發(fā)燒，24小時(shí)內(nèi)來(lái)醫(yī)院”。08總結(jié)總結(jié)回顧王XX的護(hù)理過(guò)程，從入院時(shí)的“高熱、拒食、攻擊”到出院時(shí)的“體溫正常、主動(dòng)進(jìn)食、配合治療”，我們最深的體會(huì)是：精神障礙合并肺部感染的護(hù)理，是一場(chǎng)“軀體-精神-心理”的綜合戰(zhàn)役。它要求我們既要像“偵察兵”一樣敏銳捕捉細(xì)微變化（比如痰液顏色的改變可能早于體溫下降提示感染控制），又要像“溝通師”一樣用耐心化解患者的抗拒（一句“我陪著您”比任何操作都更有力量）。更重要