一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025精神障礙合并認知障礙護理課件01前言前言站在護理站的窗前，看著走廊盡頭張阿姨又一次扶著墻摸索著找“回家的路”，她手里攥著皺巴巴的紙巾，嘴里念叨著“我孫子還沒放學”——這是我在老年精神科工作的第8年里，最常遇見的場景。精神障礙與認知障礙的重疊，就像兩團交織的迷霧，既模糊了患者對現(xiàn)實的感知，也考驗著我們護理的精準度與溫度。據《2023中國精神衛(wèi)生藍皮書》數據，65歲以上人群中，阿爾茨海默病合并抑郁障礙的患病率已達12.7%，而精神分裂癥患者中，約70%存在不同程度的認知功能損害。這些數字背后，是無數個像張阿姨這樣的家庭：患者因記憶衰退反復走失，因幻覺攻擊照顧者，因情感淡漠拒絕進食；家屬則在“他是故意鬧脾氣還是病了”的困惑中崩潰，在“治不好了，要不要放棄”的糾結中掙扎。前言護理這類患者，絕不是簡單的“看著別出事”。我們需要像拼圖師一樣，把認知評估、精神癥狀監(jiān)測、軀體功能維護、家庭支持系統(tǒng)重建等碎片逐一拼合，更要在理性評估與感性關懷間找到平衡。今天，我想用一個真實的案例，和大家聊聊這類患者護理的“里子”。02病例介紹病例介紹去年深秋，我們科收了72歲的李奶奶。家屬推著輪椅進門時，她正用力扯著身上的病號服，嘴里喊著“這不是我的衣服，你們偷了我的金鐲子”。家屬抹著眼淚說：“她3年前確診阿爾茨海默病，半年前開始總說有人偷她東西，晚上不睡覺，上周差點把廚房點了……”初步接診時，李奶奶的狀態(tài)讓我揪心：血壓168/95mmHg（既往有高血壓病史），血糖8.7mmol/L（空腹），雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；認知篩查（MMSE）得分12分（重度認知損害），漢密爾頓抑郁量表（HAMD）得分21分（中度抑郁），簡明精神病評定量表（BPRS）得分38分（存在幻覺、敵對性）。最讓家屬崩潰的是，她總把女兒認成“偷東西的賊”，前一天還抓傷了女兒的胳膊。這是典型的“阿爾茨海默病合并老年抑郁障礙”病例。認知衰退（記不住近期事件、定向力障礙）與精神癥狀（被害妄想、情緒低落）相互作用，不僅加速了功能退化，更讓家庭照護陷入惡性循環(huán)——家屬因被攻擊而焦慮，患者因家屬的焦慮而更警覺，癥狀進一步加重。03護理評估護理評估面對李奶奶這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們團隊用了3天時間，從生理、心理、社會3個層面展開：生理評估——警惕“冰山之下”的風險神經系統(tǒng)：李奶奶有輕度吞咽障礙（飲水試驗Ⅱ級），存在誤吸風險；步態(tài)不穩(wěn)（TUG測試18秒），跌倒風險高。營養(yǎng)狀況：體重指數（BMI）18.5，近期3個月體重下降5%，家屬反映“她總說飯里有毒，吃兩口就吐”。用藥史：長期服用多奈哌齊（5mg/日）、氨氯地平（5mg/日），但近1個月因拒藥漏服率達40%。除了基礎生命體征（血壓、血糖、心率），重點關注與認知/精神障礙相關的軀體問題：心理與行為評估——讀懂“異?！北澈蟮男枨笪覀冇谩靶袨楣δ芊治觥保‵BA）記錄李奶奶的異常行為：1時間規(guī)律：攻擊行為多發(fā)生在傍晚（“日落綜合征”），拒食集中在早餐（因“早飯是毒藥”的妄想）。2觸發(fā)因素：環(huán)境改變（如換床單）、陌生面孔（護士換班）、身體不適（便秘時更煩躁）。3潛在需求：一次她撕扯床單時，我摸到她褲襠潮濕——原來她因羞恥感不敢說“想上廁所”，用攻擊行為掩蓋尿失禁的尷尬。4社會支持評估——照護系統(tǒng)的“韌性”李奶奶的女兒是全職照顧者，45歲，自述“每天睡不到5小時，總怕她出事”；兒子在外地，每月僅能回來1次；經濟上，醫(yī)保覆蓋部分藥費，但長期照護的人力成本已讓家庭不堪重負。更關鍵的是，家屬對“精神癥狀是疾病表現(xiàn)而非故意”的認知不足，常說“她以前最疼我，現(xiàn)在怎么這么狠？”04護理診斷護理診斷睡眠形態(tài)紊亂（與抑郁情緒、晝夜節(jié)律失調有關）：家屬反映“夜間每2小時醒1次，白天昏睡”。05照顧者角色緊張（與照護知識缺乏、心理壓力過大有關）：女兒HAMA（漢密爾頓焦慮量表）得分26分（重度焦慮）。06營養(yǎng)失調（低于機體需要量，與拒食、吞咽障礙有關）：BMI＜18.5，血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L）。03記憶受損（與阿爾茨海默病導致的海馬體萎縮有關）：MMSE12分，無法回憶當天早餐內容。04基于評估結果，我們梳理出5個核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01有自傷/傷人的危險（與被害妄想、日落綜合征有關）：李奶奶近1周內3次攻擊家屬，1次試圖撞門外出。0205護理目標與措施護理目標與措施我們將目標分為短期（1周）與長期（1個月），措施則圍繞“安全、生理支持、認知干預、家庭賦能”展開：短期目標（1周）：攻擊行為頻率降至≤1次/日；每日進食量≥500kcal（從流質過渡到軟食）；夜間連續(xù)睡眠≥4小時。措施：安全護理：環(huán)境改造+行為干預病房布置：移除銳器（剪刀、熱水瓶），地面鋪防滑墊，門鎖改為隱藏式（避免李奶奶因“想回家”反復推門）；日落時段（17:00-19:00）專人陪伴：播放她年輕時喜歡的越?。覍偬峁┑睦洗艓В?，用“奶奶，您教我唱兩句？”轉移注意力；攻擊行為發(fā)生時：保持1.5米外距離，用平和語氣說“我知道您害怕，我們一起找金鐲子”（不否定妄想，先共情）。營養(yǎng)支持：建立“信任-進食”聯(lián)結拒食時不強行喂食（會激化妄想），改由固定護士（我）用“奶奶，您嘗嘗這個藕粉，和您以前給小孫女做的一樣”（提及家屬提供的“記憶錨點”——她曾是幼兒園廚師，擅長做藕粉）；安全護理：環(huán)境改造+行為干預吞咽訓練：用增稠劑調整食物質地（從稀流質→濃流質→軟食），喂食時保持坐位，用小勺從口角緩慢送入；監(jiān)測：每日記錄進食量，3天后加用腸內營養(yǎng)劑（瑞代）500ml/日（分次口服）。睡眠干預：重建晝夜節(jié)律白天：上午9點推她到陽臺曬太陽（30分鐘），下午15點做簡單手工（串珠子，刺激觸覺）；夜間：20點后調暗燈光，播放白噪音（雨聲），睡前30分鐘用溫水泡腳（家屬提供“她以前睡前必泡腳”）；藥物輔助：經醫(yī)生評估，臨時加用小劑量曲唑酮（25mg/晚）改善睡眠（避免苯二氮?類藥物加重認知損害）。安全護理：環(huán)境改造+行為干預長期目標（1個月）：MMSE提升至15分（能識別女兒、記住“這是醫(yī)院”）；家屬焦慮得分降至14分以下（能獨立應對日常照護問題）。措施：認知訓練：從“碎片記憶”到“現(xiàn)實聯(lián)結”回憶療法：用家屬提供的老照片（結婚照、和孫女的合影）制作“記憶盒”，每天上午10點帶她“看照片講故事”（“奶奶，這是您和爺爺在西湖邊吧？當時您穿的紅毛衣可好看了”）；現(xiàn)實定向：病房內掛大日歷（標注“2024年10月15日，星期二”），每天重復“奶奶，今天是星期二，您女兒下午會來”；安全護理：環(huán)境改造+行為干預功能訓練：讓她參與簡單任務（疊毛巾、擰瓶蓋），完成后及時鼓勵“奶奶手真巧，和以前做點心一樣”。家庭賦能：從“照護者”到“協(xié)作者”每周1次家屬課堂：教女兒“如何應對妄想”（不爭論、先共情）、“吞咽障礙喂食技巧”（體位、食物選擇）；建立“照護日志”：記錄李奶奶每日的情緒變化、異常行為觸發(fā)點（如“今天吃了菠菜面，沒說有毒”“看見穿紅衣服的護士，突然哭鬧”），幫助家屬發(fā)現(xiàn)規(guī)律；心理支持：聯(lián)系社區(qū)心理志愿者，每周與女兒通1次電話，教她“情緒急救”（如李奶奶攻擊時，先離開現(xiàn)場5分鐘，做深呼吸）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理這類患者的并發(fā)癥就像“不定時炸彈”，需要我們“眼尖、手快、心細”。李奶奶住院期間，我們重點防范了3類并發(fā)癥：肺部感染——警惕“沉默的殺手”認知障礙患者因吞咽障礙、長期臥床，易發(fā)生誤吸性肺炎，但早期可能僅表現(xiàn)為“食欲更差”“體溫37.5℃”（而非典型高熱、咳嗽）。我們的應對是：每2小時翻身拍背（尤其餐后30分鐘內）；觀察口腔分泌物（若增多、變稠，提示可能誤吸）；定期查血常規(guī)（C反應蛋白升高早于體溫變化）。跌倒——從“被動防護”到“主動預防”環(huán)境：衛(wèi)生間裝扶手，地面鋪防滑墊，病床加雙側護欄；評估：每周重做TUG測試（從18秒縮短至12秒，提示步態(tài)改善）；訓練：在康復師指導下做平衡訓練（扶床站立→扶拐行走）。李奶奶因步態(tài)不穩(wěn)，入院第3天就差點在衛(wèi)生間滑倒。我們升級了防護：壓瘡——關注“易忽視部位”李奶奶因長期坐位（輪椅），骶尾部皮膚一度發(fā)紅。我們的護理是：每1小時變換體位（輪椅→床→座椅輪換）；使用減壓坐墊（凝膠墊）；每日檢查皮膚（重點：骶尾、腳踝、耳后），涂抹賽膚潤保護。07健康教育健康教育出院前1周，我們把健康教育做成了“家庭照護手冊”，內容分“患者版”和“家屬版”：1患者版（用大字、圖卡）：2用藥提示：“每天早上8點，吃這顆黃藥片（多奈哌齊），和您在醫(yī)院吃的一樣”；3安全口訣：“想上廁所找小芬（女兒名字），不要自己跑”；4活動建議：“上午9點曬太陽10分鐘，下午3點串珠子15分鐘”。5家屬版（詳細操作指南）：6妄想應對：“當她說‘有人偷東西’，可以說‘我?guī)湍黄鹫摇?，然后帶她去另一個房間看照片”；7營養(yǎng)管理：“早餐吃藕粉（用溫水沖），午餐吃軟米飯+肉末豆腐，晚餐喝南瓜粥”；8緊急聯(lián)系：“夜間躁動加重，先打我的手機（護士電話），再聯(lián)系主管醫(yī)生”。9健康教育更重要的是，我們教會家屬“觀察病情變化的信號”：比如李奶奶如果連續(xù)2天拒絕吃藕粉（以前的“安全食物”），可能是抑郁加重；如果突然能記住“今天星期三”，可能是認知功能短暫改善，要及時反饋。08總結總結今天站在這里回顧李奶奶的護理過程，我抽屜里還留著她出院時塞給我的一顆水果糖——她可能已經忘了我是誰，但那個剝糖紙時顫抖的手、努力翹起的嘴角，讓我無比確信：護理精神障礙合并認知障礙患者，拼的從來不是“技術有多高明”，而是“能否蹲下來，用患者的視角看世界”。從評估時的“多問一句”（“奶奶，您為什么不吃飯？”），到干預時的