一、前言演講人2025精神障礙患者自傷后護理課件01前言前言作為在精神科臨床一線工作了12年的護士，我常說：“精神障礙患者的每一道傷痕，都是無聲的求救信號?！痹?023年的全國精神衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查中，我們團隊參與的數(shù)據(jù)顯示：約32.7%的重性精神障礙患者在病程中曾有過自傷行為，其中抑郁癥、雙相情感障礙、邊緣型人格障礙患者的自傷發(fā)生率高達45%。這些數(shù)字背后，是患者反復(fù)被病痛折磨的絕望，是家屬徹夜難眠的擔(dān)憂，更是我們護理工作者必須扛起的責(zé)任——不僅要處理傷口，更要讀懂傷口下的“情緒密碼”。自傷（Non-suicidalSelf-injury,NSSI）不同于自殺，是患者通過切割、撞擊、灼燒等方式故意傷害自身，但無明確死亡意圖的行為。它往往是情緒調(diào)節(jié)失控的極端表現(xiàn)，也是病情惡化的“預(yù)警燈”。在2025年的臨床實踐中，隨著精神障礙患者基數(shù)增加、病情復(fù)雜化，前言自傷后護理已從“應(yīng)急處理”升級為“系統(tǒng)干預(yù)”——從生理傷口的愈合，到心理創(chuàng)傷的修復(fù)，再到長期風(fēng)險的防控，每個環(huán)節(jié)都需要護理人員以專業(yè)、耐心和溫度去應(yīng)對。今天，我將結(jié)合近3年經(jīng)手的典型病例，和大家分享一套“全周期自傷后護理”的實踐經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹2024年8月，我們科室收治了23歲的患者小琳（化名）。她是一名重度抑郁癥患者，有3年病史，近半年內(nèi)出現(xiàn)4次自傷行為：第一次用圓規(guī)劃傷前臂，第二次用碎玻璃割破手腕，第三次用頭撞擊墻面，最近一次（入院前2小時）用水果刀在左側(cè)大腿劃出3道深約0.5cm的傷口，最長的一道有8cm，伴活動性出血。小琳入院時面色蒼白，蜷縮在平車上，眼神空洞，對醫(yī)護人員的詢問無明顯反應(yīng)。陪同的母親哭著說：“她最近總說‘活著像被壓在水里’，昨天我收走了家里所有尖銳物品，沒想到她趁我做飯時翻出了抽屜里的水果刀……”查體顯示：血壓90/55mmHg（偏低），心率110次/分（代償性增快），傷口周圍皮膚紅腫，可見少量滲血，前臂舊疤呈網(wǎng)格狀分布，部分已增生。精神檢查提示：情緒低落，自責(zé)感強（“我是家人的累贅”），思維遲緩，存在“活著沒意義”的消極觀念，但否認當(dāng)前有明確自殺計劃。病例介紹這個病例集中體現(xiàn)了精神障礙患者自傷的典型特征：重復(fù)性、手段升級、伴隨嚴重心理痛苦。而她的母親那句“沒想到”，也恰恰反映了家屬對自傷預(yù)警信號的忽視——這正是我們護理工作中需要重點干預(yù)的薄弱環(huán)節(jié)。03護理評估護理評估面對小琳這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常和新護士說：“評估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵聽、用心去感受患者的‘整體狀態(tài)’?！鄙碓u估首先關(guān)注生命體征：小琳入院時血壓偏低、心率快，提示可能存在失血性休克早期表現(xiàn)；傷口評估是關(guān)鍵——部位（大腿血管豐富區(qū)）、深度（達皮下組織）、長度（8cm）、是否傷及神經(jīng)/血管（觸診未及明顯麻木，足背動脈搏動正常）、感染風(fēng)險（紅腫、滲血，需警惕金黃色葡萄球菌感染）；還要檢查既往自傷部位的愈合情況（前臂舊疤增生，提示可能存在反復(fù)損傷或愈合不良）。心理評估這是精神科護理的核心。我們通過“觀察+訪談”雙軌進行：觀察小琳的非語言信號——蜷縮體位、避免眼神接觸、語速極慢（回答“疼嗎？”時僅點頭）；訪談時采用“開放式提問”：“能和我說說，今天劃傷人最難受的是什么時候嗎？”她沉默片刻后說：“昨晚聽見媽媽在客廳哭，她說‘如果沒有這個女兒該多好’……”這句話揭示了自傷的直接誘因——家庭負性語言刺激；進一步評估自傷意圖：“你當(dāng)時想過可能會死嗎？”她搖頭：“我就是想讓疼蓋住心里的悶?！边@符合NSSI的核心特征——情緒調(diào)節(jié)失敗后的行為代償。社會環(huán)境評估小琳是獨女，父母經(jīng)營小超市，文化程度不高，母親因長期照顧她出現(xiàn)焦慮情緒（睡眠差、易激惹），父親則選擇“回避”，極少參與照護；社會支持系統(tǒng)薄弱，患者病前是大學(xué)生，因病情反復(fù)休學(xué)，與朋友聯(lián)系減少。這些因素共同構(gòu)成了“高自傷風(fēng)險環(huán)境”——家庭情感支持不足、社會功能喪失、病恥感加重。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：有自殺/自傷的危險（與嚴重抑郁情緒、家庭支持不足、缺乏情緒調(diào)節(jié)技能有關(guān)）——這是最高優(yōu)先級，小琳雖否認自殺意圖，但自傷行為本身就是“情緒失控”的危險信號，且存在手段升級（從圓規(guī)到水果刀）。急性疼痛（與皮膚及皮下組織損傷有關(guān)）——傷口刺激神經(jīng)末梢，加上患者痛覺敏感度可能因抑郁狀態(tài)升高（研究顯示抑郁癥患者對疼痛的耐受性降低30%）。皮膚完整性受損（與自傷導(dǎo)致的切割傷有關(guān)）——8cm深傷口需重點觀察愈合情況，預(yù)防感染、瘢痕增生。焦慮（與疾病反復(fù)、家庭關(guān)系緊張有關(guān)）——母親的焦慮情緒會“傳染”給患者，形成“雙向負性循環(huán)”。護理診斷知識缺乏（家屬缺乏精神障礙自傷預(yù)警及應(yīng)對知識）——家屬對“情緒積累-自傷行為”的鏈條認知不足，需系統(tǒng)教育。05護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)樾×罩贫恕岸唐冢?天）+長期（2周）”的分層目標，措施緊扣診斷，強調(diào)“生理-心理-社會”協(xié)同干預(yù)。短期目標（3天內(nèi)）：控制急性風(fēng)險，緩解軀體痛苦目標1：24小時內(nèi)無再自傷行為措施：①24小時專人監(jiān)護（一級護理），安排靠近護士站的病房，每15分鐘巡視記錄（包括患者位置、情緒狀態(tài)、周圍環(huán)境安全性）；②環(huán)境安全管理：移除病房內(nèi)所有銳器（如剪刀、指甲刀）、繩索、熱水瓶（防燙傷），家具邊緣包裹防撞條；③建立“情緒急救”通道：教會小琳“疼痛替代法”——當(dāng)自傷沖動出現(xiàn)時，用冰袋冷敷前臂（冷刺激可短暫轉(zhuǎn)移痛覺），或捏握減壓球（觸覺刺激替代自傷）。目標2：48小時內(nèi)傷口疼痛評分≤3分（數(shù)字評分法NRS）措施：①動態(tài)評估疼痛：每4小時用NRS量表（0-10分）評估，小琳入院時疼痛評分7分；②非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)深呼吸放松（用“吸氣4秒-屏息4秒-呼氣6秒”的節(jié)奏），播放輕音樂（她入院時手機里存著周杰倫的歌，我們選了《稻香》）；③藥物輔助：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊（200mgpoq12h），觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解（用藥2小時后小琳反饋“沒那么鉆心了”）。短期目標（3天內(nèi)）：控制急性風(fēng)險，緩解軀體痛苦（二）長期目標（2周內(nèi)）：促進傷口愈合，改善心理狀態(tài)，提升家庭支持目標1：1周內(nèi)傷口無感染，2周內(nèi)愈合良好（無滲液、紅腫消退、結(jié)痂形成）措施：①傷口護理：每日2次用0.5%碘伏消毒，無菌紗布覆蓋（避免使用透氣性差的創(chuàng)可貼），觀察滲液量（小琳第3天滲液明顯減少）；②營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作制定高蛋白飲食（每日雞蛋2個、瘦肉150g、牛奶250ml），補充維生素C（獼猴桃、橙子）促進膠原合成；③體位指導(dǎo)：避免患側(cè)大腿受壓（睡覺時取側(cè)臥位，用軟枕墊高下肢15促進血液回流）。目標2：2周內(nèi)抑郁情緒緩解（漢密爾頓抑郁量表HAMD評分從28分降至18分以下）短期目標（3天內(nèi)）：控制急性風(fēng)險，緩解軀體痛苦措施：①認知行為干預(yù)（CBT）：每天30分鐘一對一訪談，引導(dǎo)小琳識別“負性自動思維”（如“我是累贅”），用“證據(jù)檢驗法”反駁（“媽媽每天給你送湯，這是累贅的表現(xiàn)嗎？”）；②團體藝術(shù)治療：組織繪畫小組，小琳第一次畫了“黑色的云壓著一個縮成球的人”，第二次畫了“云里透出一絲光”，這是情緒改善的標志；③藥物治療配合：觀察舍曲林（50mgqd）的起效時間（通常2周左右），記錄副作用（小琳服藥第5天出現(xiàn)輕度惡心，指導(dǎo)餐后服用后緩解）。06目標3：家屬掌握自傷預(yù)警信號及應(yīng)對技巧目標3：家屬掌握自傷預(yù)警信號及應(yīng)對技巧措施：每周2次家屬課堂，內(nèi)容包括：①識別預(yù)警行為：沉默寡言、睡眠紊亂（早醒或嗜睡）、突然整理物品（可能是“告別”信號）、頻繁關(guān)注尖銳物品；②有效溝通技巧：避免說“你怎么又這樣”（指責(zé)性語言），改用“我看到你最近很難過，愿意和我說說嗎？”（共情式提問）；③家庭環(huán)境安全改造：鎖好銳器、藥物，移除高處重物（防墜樓）。小琳母親課后反饋：“原來她不說話的時候不是故意氣我，是真的難受。”07并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理自傷后并發(fā)癥可能“隱藏”在看似平穩(wěn)的表象下，需要護理人員“眼尖、心細、手快”。傷口感染小琳入院第4天，我們發(fā)現(xiàn)她的傷口周圍紅腫范圍擴大（從2cm增至4cm），伴有局部皮溫升高，這是感染的早期信號。立即做細菌培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌），遵醫(yī)囑改用莫匹羅星軟膏外敷，加強換藥頻次（每日3次），3天后紅腫消退。失血性貧血小琳入院時血紅蛋白95g/L（正常115-150g/L），提示輕度貧血。我們監(jiān)測血常規(guī)（每3天1次），指導(dǎo)補充鐵劑（硫酸亞鐵0.3gtid）和富含鐵的食物（動物肝臟、菠菜），2周后血紅蛋白升至110g/L。心理創(chuàng)傷加重有一天查房時，小琳突然說：“我覺得傷疤像記號，永遠洗不掉?！边@是“體象障礙”的表現(xiàn)——患者因自傷疤痕產(chǎn)生自卑、羞恥感。我們聯(lián)合心理治療師開展“疤痕接納”訓(xùn)練：用中性語言描述疤痕（“這是你曾經(jīng)努力活下來的印記”），鼓勵她穿短袖（入院時她總穿長袖遮蓋），逐漸重建身體自我認同。08健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”說教，而是“按需輸出”。我們針對小琳和家屬的需求，設(shè)計了“三步教育法”：患者層面：“我有哪些武器？”教會小琳識別“情緒預(yù)警線”：當(dāng)出現(xiàn)“胸口發(fā)悶持續(xù)2小時以上”“想哭卻哭不出來”時，立即啟動“安全包”——包里有她喜歡的照片（和閨蜜的合影）、減壓玩具、寫有“我能挺過去”的卡片，還有護士的聯(lián)系電話（緊急時可打護士站）。家屬層面：“我們不是敵人”小琳父親起初認為“她就是矯情”，我們通過“家庭治療”讓他參與護理：陪小琳散步、一起做手工（折千紙鶴），逐漸理解“她的痛苦是真實的”。出院前，父親說：“以后我每天陪她聊10分鐘，哪怕她不說話，我也在?！鄙鐣С謱用妫骸澳悴皇且粋€人”聯(lián)系社區(qū)精防醫(yī)生，為小琳建立隨訪檔案（每月1次家庭訪視）；推薦加入“心晴驛站”患者互助小組（線上線下結(jié)合），讓她感受到“有很多人和我一樣在努力”。09總結(jié)總結(jié)回想起小琳出院那天，她穿著短袖，主動和我們說：“護士姐姐，我把疤痕拍給閨蜜看了，她哭著說‘以后我陪你一起扛’?！蹦且豢蹋疑羁腆w會到：精神障礙患者自傷后的護理