一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估：給“沉默”的疼痛“裝翻譯”04護(hù)理診斷：疼痛是“導(dǎo)火索”，牽出一串問(wèn)題05護(hù)理目標(biāo)與措施：“止痛”是基礎(chǔ)，“解環(huán)”是關(guān)鍵06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：疼痛“連鎖反應(yīng)”的“攔截網(wǎng)”07健康教育：讓家屬成為“疼痛管理合伙人”08總結(jié)目錄2025老年精神障礙疼痛護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)理站的窗前，看著走廊里坐著的李爺爺——83歲的阿爾茨海默病患者，正攥著自己的膝蓋皺著眉，手指無(wú)意識(shí)地?fù)钢喴畏鍪?。他的女兒在旁邊小聲說(shuō)：“大夫說(shuō)他關(guān)節(jié)有炎癥，但他總說(shuō)‘不疼不疼’，可這兩天吃飯都少了，夜里翻來(lái)覆去……”這一幕，我在老年精神科病房見(jiàn)了太多次。2025年，我國(guó)60歲以上人口將突破3億，其中15%以上患有不同程度的精神障礙（如阿爾茨海默病、血管性癡呆、老年抑郁等）。這些老人的疼痛管理，始終是臨床護(hù)理的“難中之難”：他們可能因認(rèn)知衰退無(wú)法準(zhǔn)確描述疼痛部位，因精神癥狀（如幻覺(jué)、妄想）掩蓋疼痛主訴，或因長(zhǎng)期服用抗精神病藥物與止痛藥產(chǎn)生相互作用……更關(guān)鍵的是，未被識(shí)別的疼痛會(huì)加劇精神癥狀——疼痛引發(fā)激越、攻擊行為，攻擊行為又導(dǎo)致約束護(hù)理，形成“疼痛-行為紊亂-更多痛苦”的惡性循環(huán)。前言作為從業(yè)12年的老年精神科護(hù)士，我深切體會(huì)到：老年精神障礙患者的疼痛護(hù)理，不是簡(jiǎn)單的“止痛”，而是一場(chǎng)需要“翻譯”疼痛信號(hào)、串聯(lián)生理與心理、聯(lián)合多學(xué)科的“精密戰(zhàn)役”。今天，我想以去年全程參與護(hù)理的張奶奶為例，和大家聊聊這個(gè)被忽視卻至關(guān)重要的課題。02病例介紹病例介紹張奶奶，82歲，2023年10月因“進(jìn)行性記憶力減退5年，近1月行為紊亂加重”收入我科。既往史：原發(fā)性高血壓10年（規(guī)律服藥，血壓控制130/80mmHg），雙膝骨關(guān)節(jié)炎8年（近3年未規(guī)律治療）；精神科診斷：阿爾茨海默?。ㄖ型砥冢?、老年抑郁狀態(tài)（HAMD評(píng)分22分）。入院時(shí)家屬主訴：近1月張奶奶頻繁“發(fā)脾氣”，摔碗筷、拒絕穿衣服，夜間睡眠差（每晚僅睡2-3小時(shí)），白天則呆坐流淚；追問(wèn)是否身體不適，她只會(huì)說(shuō)“難受”“煩”，但說(shuō)不清哪里難受。外院曾考慮“精神癥狀加重”，加用小劑量奧氮平（2.5mg/晚），但行為紊亂未緩解，反出現(xiàn)進(jìn)食減少（每日主食不足100g）、便秘（5天未排便）。病例介紹我們的初步觀察：張奶奶意識(shí)清楚，但定向力差（不知年月，不認(rèn)識(shí)女兒）；對(duì)簡(jiǎn)單問(wèn)題回答“不知道”（如“哪里不舒服？”）；查體時(shí)抵觸觸碰雙膝（當(dāng)護(hù)士試圖按壓膝關(guān)節(jié)時(shí)，突然揮手推開(kāi)）；步態(tài)不穩(wěn)，行走時(shí)身體前傾，步幅?。覍僬f(shuō)“最近走路越來(lái)越慢，總扶著墻”）；夜間常聽(tīng)到她呻吟，監(jiān)測(cè)顯示：疼痛時(shí)心率從75次/分升至95次/分，血壓從130/80升至150/95mmHg。這讓我們意識(shí)到：她的“行為紊亂”可能不是單純的精神癥狀，更可能是疼痛的“變形表達(dá)”。03護(hù)理評(píng)估：給“沉默”的疼痛“裝翻譯”護(hù)理評(píng)估：給“沉默”的疼痛“裝翻譯”針對(duì)老年精神障礙患者的疼痛評(píng)估，核心是“多維度、多來(lái)源、動(dòng)態(tài)化”——他們無(wú)法主訴，我們便從行為、生理、環(huán)境、用藥史中“拼湊”疼痛線索。主觀資料收集（但需謹(jǐn)慎對(duì)待“主訴”）張奶奶入院時(shí)回答“不疼”，但這是可信的嗎？研究顯示，約40%的中重度認(rèn)知障礙老人會(huì)否認(rèn)疼痛，可能因記憶障礙忘記疼痛，或因語(yǔ)言功能退化無(wú)法表達(dá)。因此，我們轉(zhuǎn)而收集“旁證”：家屬補(bǔ)充：“她以前膝蓋疼時(shí)，會(huì)揉腿說(shuō)‘老寒腿又犯了’，最近半年不提了，但總揪著褲腿拽”；護(hù)工反饋：“給她擦身時(shí)，碰到膝蓋就皺眉，換尿布時(shí)抬不起腿，得扶著腰”；對(duì)比既往：1年前社區(qū)體檢記錄顯示雙膝壓痛（+），X線提示“雙膝退行性變，關(guān)節(jié)間隙狹窄”?？陀^工具評(píng)估：選對(duì)“尺子”很重要針對(duì)中重度認(rèn)知障礙老人，我們選用了PAINAD量表（老年癡呆疼痛評(píng)估量表），從呼吸、負(fù)性發(fā)聲、面部表情、身體語(yǔ)言、安撫反應(yīng)5個(gè)維度評(píng)分（0-2分/項(xiàng)，總分0-10分）。給張奶奶首次評(píng)估時(shí)：呼吸：正常（0分）→但疼痛發(fā)作時(shí)急促（2分）；負(fù)性發(fā)聲：偶爾呻吟（1分）；面部表情：皺眉（1分）；身體語(yǔ)言：保護(hù)膝蓋（2分）；安撫反應(yīng)：撫摸膝蓋后短暫平靜（1分）；總分7分（中重度疼痛）。生理指標(biāo)輔助：疼痛的“隱形標(biāo)記”持續(xù)監(jiān)測(cè)張奶奶的生命體征：靜息時(shí)心率70-80次/分，血壓120-130/70-80mmHg；但每當(dāng)她出現(xiàn)皺眉、揉腿時(shí)，心率升至90-100次/分，血壓升至140-150/85-95mmHg，且指尖血氧飽和度從98%降至95%（疼痛導(dǎo)致淺快呼吸）。這些數(shù)據(jù)與PAINAD評(píng)分高度相關(guān)，印證了疼痛存在。排除其他病因：疼痛還是精神癥狀？需鑒別：她的“拒食”是抑郁導(dǎo)致，還是吞咽時(shí)下頜關(guān)節(jié)痛？“夜間躁動(dòng)”是譫妄，還是體位改變時(shí)膝蓋痛？通過(guò)口腔檢查（無(wú)潰瘍）、吞咽測(cè)試（順利）、夜間錄像（躁動(dòng)多發(fā)生在翻身時(shí)，伴隨揉腿動(dòng)作），最終確認(rèn)：主要痛苦源是雙膝骨關(guān)節(jié)炎引發(fā)的慢性疼痛，精神癥狀（抑郁、激越）是疼痛的“繼發(fā)反應(yīng)”。04護(hù)理診斷：疼痛是“導(dǎo)火索”，牽出一串問(wèn)題護(hù)理診斷：疼痛是“導(dǎo)火索”，牽出一串問(wèn)題基于評(píng)估，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.慢性疼痛與雙膝骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)退行性變有關(guān)（依據(jù)：PAINAD評(píng)分7分，行為學(xué)表現(xiàn)為揉腿、皺眉，生理指標(biāo)異常）；2.有受傷的危險(xiǎn)與疼痛導(dǎo)致的步態(tài)不穩(wěn)、平衡能力下降有關(guān)（依據(jù)：行走時(shí)身體前傾，步幅小，曾在家中因“腿軟”摔倒1次）；3.焦慮/抑郁與疼痛無(wú)法緩解、認(rèn)知功能減退導(dǎo)致的無(wú)助感有關(guān)（依據(jù)：HAMD評(píng)分22分，表現(xiàn)為流淚、拒食，奧氮平治療后無(wú)改善）；4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疼痛導(dǎo)致的進(jìn)食意愿下降、咀嚼/吞咽時(shí)體位不適有關(guān)（依據(jù)：每日主食＜100g，體重1月內(nèi)下降3kg）。這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛引發(fā)焦慮，焦慮加重拒食，拒食導(dǎo)致體力下降，體力下降又讓疼痛更難耐受——形成惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施：“止痛”是基礎(chǔ)，“解環(huán)”是關(guān)鍵護(hù)理目標(biāo)與措施：“止痛”是基礎(chǔ)，“解環(huán)”是關(guān)鍵我們的護(hù)理目標(biāo)分短期（1周）與長(zhǎng)期（1月）：長(zhǎng)期：建立規(guī)律的疼痛管理模式，減少激越行為（每日＜2次），體重穩(wěn)定，提高生活自理能力（如獨(dú)立完成部分穿衣動(dòng)作）。短期：PAINAD評(píng)分降至4分以下（輕度疼痛），每日進(jìn)食主食≥150g，夜間睡眠≥5小時(shí)；具體措施需“多管齊下”，兼顧生理與心理：疼痛控制：藥物與非藥物“雙軌并行”藥物護(hù)理：與醫(yī)生聯(lián)合調(diào)整用藥方案——①停用奧氮平（其抗膽堿能副作用可能加重便秘，且未改善行為癥狀）；②加用對(duì)乙酰氨基酚（500mg/次，3次/日）——選擇該藥因肝腎毒性小，適合老年患者，且與降壓藥無(wú)明顯相互作用；③局部使用雙氯芬酸凝膠（膝關(guān)節(jié)外敷，2次/日）——避免口服非甾體抗炎藥的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)（張奶奶有便秘，需謹(jǐn)慎）。關(guān)鍵點(diǎn)：用藥后30分鐘觀察反應(yīng)，張奶奶首次服用對(duì)乙酰氨基酚1小時(shí)后，主動(dòng)讓護(hù)工“揉揉腿”，PAINAD評(píng)分從7分降至5分，說(shuō)明有效；同時(shí)監(jiān)測(cè)肝腎功能（用藥第3天查ALT、Cr，均正常）。非藥物干預(yù)：疼痛控制：藥物與非藥物“雙軌并行”藥物護(hù)理：與醫(yī)生聯(lián)合調(diào)整用藥方案——①物理療法：每日2次熱敷（40℃熱毛巾敷膝，每次15分鐘），配合輕柔按摩（從大腿至小腿，避開(kāi)腫脹關(guān)節(jié)）；1②環(huán)境調(diào)整：將病床搖高30，在雙腿下墊軟枕（減輕膝關(guān)節(jié)壓力）；衛(wèi)生間安裝扶手，步行時(shí)使用四腳助行器（降低摔倒風(fēng)險(xiǎn)）；2③轉(zhuǎn)移注意力：播放張奶奶年輕時(shí)喜歡的評(píng)?。覍偬峁└鑶危?，疼痛發(fā)作時(shí)引導(dǎo)她摸觸軟毛玩具（觀察到她對(duì)毛絨質(zhì)感有積極反應(yīng)）。3心理支持：“疼痛”與“心痛”一起治認(rèn)知行為干預(yù)：雖然張奶奶記憶差，但我們通過(guò)“重復(fù)+關(guān)聯(lián)”建立信任——每次熱敷前說(shuō)：“奶奶，咱們敷敷膝蓋，一會(huì)兒就不難受啦”，結(jié)束后豎起大拇指：“奶奶真棒，現(xiàn)在是不是輕松點(diǎn)？”；01家屬參與：教女兒用“回憶療法”緩解焦慮——陪張奶奶看老照片（“這是您帶小孫女去公園的照片，那時(shí)候您腿還利落呢”），同時(shí)示范如何觀察疼痛信號(hào)（“她揉腿次數(shù)多了，可能是疼了，咱們就熱敷”）；02情緒安撫：發(fā)現(xiàn)張奶奶對(duì)花香敏感（聞到百合香會(huì)微笑），便在病房放小瓶百合精油（無(wú)花粉，避免過(guò)敏），疼痛發(fā)作時(shí)輕拍她的手背說(shuō)：“奶奶，我在這兒，咱們慢慢呼吸……”。03營(yíng)養(yǎng)支持：把“吃飯”變成“舒服的事”調(diào)整飲食形態(tài)：將米飯改為軟粥（減少咀嚼用力），肉類做成肉末（混在粥里），蔬菜切細(xì)絲（避免撕咬）；改變進(jìn)食體位：讓張奶奶半臥位（床頭搖高45），雙腿下墊枕（膝關(guān)節(jié)微屈，減輕疼痛），用帶柄的彎勺（方便送入口中）；建立進(jìn)食儀式：固定由女兒喂飯（熟悉的人減少焦慮），喂前說(shuō)：“奶奶，嘗嘗您最愛(ài)的南瓜粥，甜絲絲的”，每喂一口后豎大拇指：“奶奶吃得多好！”。32106并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：疼痛“連鎖反應(yīng)”的“攔截網(wǎng)”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：疼痛“連鎖反應(yīng)”的“攔截網(wǎng)”在疼痛管理中，并發(fā)癥可能比疼痛本身更危險(xiǎn)。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下3類問(wèn)題：藥物副作用：便秘與跌倒對(duì)乙酰氨基酚雖副作用小，但張奶奶本身有便秘（入院時(shí)5天未排便），需重點(diǎn)預(yù)防——每日評(píng)估：觸診腹部（有無(wú)包塊）、詢問(wèn)上次排便時(shí)間；干預(yù)措施：增加膳食纖維（每日喂100g熟香蕉、50g煮蘋果），順時(shí)針按摩腹部（餐后30分鐘，每次10分鐘），必要時(shí)使用開(kāi)塞露（僅用1次，避免依賴）；跌倒預(yù)防：因疼痛緩解后張奶奶活動(dòng)意愿增加（“想出去走走”），但肌肉力量未完全恢復(fù)，需全程陪伴，助行器調(diào)整至適合高度（手肘微屈15），地面保持干燥無(wú)雜物。精神癥狀波動(dòng)：激越與抑郁加重疼痛緩解初期（第3天），張奶奶曾出現(xiàn)短暫激越（推搡護(hù)工），分析原因?yàn)椋簩?duì)乙酰氨基酚起效需時(shí)間（約1小時(shí)），而她因“等不及”產(chǎn)生挫敗感——應(yīng)對(duì)：提前告知“奶奶，藥已經(jīng)吃了，再過(guò)20分鐘膝蓋就不疼啦，咱們先聽(tīng)會(huì)兒戲？”；記錄：建立“行為日志”，標(biāo)注激越發(fā)生的時(shí)間、誘因（如饑餓、體位改變），發(fā)現(xiàn)多發(fā)生在餐前1小時(shí)（低血糖可能加重?zé)┰辏{(diào)整加餐時(shí)間（上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)加喂100ml牛奶）。睡眠障礙：疼痛“夜襲”的對(duì)策03睡前干預(yù)：20:00熱敷膝蓋+按摩10分鐘，21:00喂半杯溫牛奶（含色氨酸助眠），協(xié)助翻身至側(cè)臥位（雙腿間夾軟枕，減輕膝關(guān)節(jié)壓力）；02環(huán)境調(diào)整：夜間病房調(diào)暗燈光（保留小夜燈），關(guān)閉電視（減少視覺(jué)刺激），播放白噪音（如雨聲）；01老年精神障礙患者常因夜間疼痛加?。宰呱窠?jīng)興奮，痛閾降低）導(dǎo)致睡眠碎片化——04藥物輔助：若夜間疼痛發(fā)作（PAINAD評(píng)分＞5分），臨時(shí)使用對(duì)乙酰氨基酚栓（直腸給藥，起效快，避免口服影響睡眠）。07健康教育：讓家屬成為“疼痛管理合伙人”健康教育：讓家屬成為“疼痛管理合伙人”出院前，我們針對(duì)張奶奶的女兒開(kāi)展了3次健康教育（每次30分鐘），內(nèi)容聚焦“可操作的疼痛識(shí)別與應(yīng)對(duì)”：教家屬“看”疼痛：非語(yǔ)言信號(hào)的“翻譯手冊(cè)”行為線索：頻繁揉腿、走路時(shí)扶墻、拒絕穿褲子（可能因提褲時(shí)膝蓋痛）；01情緒線索：突然流淚、拒絕進(jìn)食、白天過(guò)度嗜睡（夜間痛醒后疲憊）；02生理線索：不明原因的心率加快（＞90次/分）、血壓升高（＞140/90mmHg）。03用藥指導(dǎo)：“少而精”的原則STEP1STEP2STEP3強(qiáng)調(diào)對(duì)乙酰氨基酚的劑量（每日不超過(guò)4g）、用藥時(shí)間（餐后30分鐘，減少胃刺激）；告知局部凝膠的使用方法（清潔皮膚后涂抹，按摩至吸收，避免接觸傷口）；提醒：若疼痛加重（PAINAD評(píng)分＞6分）或出現(xiàn)黑便（可能消化道出血）、尿量減少（可能腎損傷），立即就診。日常護(hù)理技巧：“舒服”比“干凈”更重要穿衣：選擇寬松褲（彈力腰頭），先穿患側(cè)腿（減少屈膝用力）；01如廁：使用加高馬桶墊（減少膝關(guān)節(jié)屈曲角度）；02活動(dòng)：每日2次“床上膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練”（仰臥位，緩慢抬腿10次，每次保持5秒），增強(qiáng)肌肉力量。03心理支持：家屬的“情緒急救包”允許“內(nèi)疚”：很多家屬會(huì)因“沒(méi)早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)疼痛”自責(zé)，我們告訴張奶奶的女兒：“您已經(jīng)做得很好了，老人的疼痛本來(lái)就難發(fā)現(xiàn)”；01建立支持系統(tǒng)：加入社區(qū)“老年照護(hù)小組”，與其他家屬交流經(jīng)驗(yàn)（如“王阿姨家的方法：用暖水袋代替熱毛巾，更方便”）；02關(guān)注自身健康：建議女兒每周留2小時(shí)給自己（散步、聽(tīng)音樂(lè)），避免“照護(hù)疲勞”影響判斷。0308總結(jié)總結(jié)三個(gè)月后隨訪，張奶奶的女兒發(fā)來(lái)視頻：她坐在小區(qū)長(zhǎng)椅上，腿上蓋著薄毯，正笑瞇瞇地吃孫女喂的草莓。