內(nèi)感染預(yù)防控制規(guī)章一、內(nèi)感染預(yù)防控制概述

內(nèi)感染是指在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部發(fā)生的感染，主要由患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械和環(huán)境衛(wèi)生等因素引起。預(yù)防內(nèi)感染是保障患者安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施。本規(guī)章旨在規(guī)范內(nèi)感染預(yù)防與控制工作，降低感染風(fēng)險，維護醫(yī)療環(huán)境安全。

（一）內(nèi)感染的定義與分類

1.內(nèi)感染是指患者在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)因診療活動而發(fā)生的感染。

2.按感染部位分類：呼吸道感染、泌尿道感染、手術(shù)部位感染等。

3.按感染來源分類：內(nèi)源性感染（患者自身微生物）、外源性感染（交叉感染、環(huán)境污染）。

（二）內(nèi)感染預(yù)防控制的重要性

1.降低患者并發(fā)癥風(fēng)險，提高康復(fù)率。

2.減少醫(yī)療資源浪費，控制醫(yī)療成本。

3.維護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全，避免交叉感染。

二、內(nèi)感染預(yù)防控制措施

（一）環(huán)境衛(wèi)生與消毒管理

1.醫(yī)療場所定期清潔消毒，保持空氣流通。

2.室內(nèi)溫度、濕度控制在合理范圍（溫度22-26℃，濕度40%-60%）。

3.醫(yī)療器械使用后及時消毒或滅菌，遵循“清潔-消毒-滅菌”流程。

（二）手衛(wèi)生管理

1.醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后、操作前后必須洗手或使用手消毒劑。

2.手衛(wèi)生設(shè)施配置：手消毒劑應(yīng)覆蓋所有診療區(qū)域。

3.定期手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，確保正確操作（如七步洗手法）。

（三）醫(yī)療廢物處理

1.醫(yī)療廢物分類收集，避免交叉污染。

2.污染性廢物需專用包裝，標識清晰。

3.廢物處理流程：暫存、轉(zhuǎn)運、無害化處理，確保符合規(guī)范。

（四）患者管理

1.新入院患者進行感染風(fēng)險評估，必要時隔離觀察。

2.重點關(guān)注高危人群（如免疫力低下、長期使用抗生素患者）。

3.患者個人防護：佩戴口罩、手套等，減少感染傳播。

（五）員工培訓(xùn)與監(jiān)督

1.定期開展內(nèi)感染預(yù)防培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

2.建立監(jiān)測機制，定期采樣檢測環(huán)境、器械、人員感染情況。

3.發(fā)現(xiàn)感染事件及時上報，分析原因并改進措施。

三、應(yīng)急預(yù)案與改進

（一）感染事件應(yīng)急處理

1.發(fā)現(xiàn)疑似內(nèi)感染立即隔離患者，啟動應(yīng)急預(yù)案。

2.追溯感染源，排查同病房患者及接觸人員。

3.對相關(guān)區(qū)域、器械進行強化消毒，暫停高風(fēng)險操作。

（二）持續(xù)改進措施

1.定期評估預(yù)防效果，調(diào)整管理策略。

2.引入新技術(shù)（如抗菌材料、智能監(jiān)測設(shè)備），提升防控水平。

3.加強部門協(xié)作，形成感染防控合力。

內(nèi)感染預(yù)防控制是一項系統(tǒng)性工作，需全員參與、持續(xù)優(yōu)化。通過嚴格執(zhí)行規(guī)章、強化培訓(xùn)、完善監(jiān)督，可有效降低感染風(fēng)險，保障醫(yī)療安全。

（一）環(huán)境衛(wèi)生與消毒管理（續(xù)）

1.醫(yī)療場所清潔消毒的標準化操作：

（1）區(qū)域劃分與清潔頻次：根據(jù)不同區(qū)域的風(fēng)險等級（如高風(fēng)險區(qū)：手術(shù)室、重癥監(jiān)護室；中風(fēng)險區(qū)：普通病房、診室；低風(fēng)險區(qū)：走廊、辦公室），制定差異化的清潔頻次和標準。高風(fēng)險區(qū)應(yīng)每日多次進行徹底清潔消毒，中風(fēng)險區(qū)每日至少清潔消毒一次，低風(fēng)險區(qū)可每日或每周清潔消毒。

（2）清潔流程：嚴格執(zhí)行“清潔-消毒”順序。先使用清潔工具（如抹布、拖把）去除可見污物和有機物，再使用消毒劑進行消毒。清潔工具應(yīng)區(qū)分區(qū)域使用，并定期清洗消毒。

（3）消毒劑的選擇與使用：根據(jù)目標微生物選擇合適的消毒劑（如含氯消毒劑、過氧化氫、季銨鹽類等），并確保其有效濃度和作用時間。消毒劑應(yīng)按說明配制，定期監(jiān)測濃度，并妥善儲存。

（2）空氣流通與凈化：

（1）通風(fēng)管理：保持醫(yī)療場所良好通風(fēng)。自然通風(fēng)應(yīng)確保室外空氣質(zhì)量良好且室內(nèi)外壓差適宜。機械通風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)定期檢查和維護，確保送風(fēng)、回風(fēng)、排風(fēng)口符合規(guī)范，新風(fēng)量充足（建議≥每小時2次換氣）。

（2）空氣凈化：高風(fēng)險區(qū)域（如手術(shù)室、ICU）應(yīng)配備空氣凈化設(shè)備（如高效過濾器，HEPA），并定期更換濾網(wǎng)。室內(nèi)空氣消毒可考慮使用紫外線燈（注意人員規(guī)避）、霧化消毒等方法，但需評估其對設(shè)備和患者的安全性。

（3）表面清潔消毒重點：

（1）高頻接觸表面：患者床欄、床旁桌、門把手、呼叫按鈕、床頭柜、衛(wèi)生間沖水按鈕、水龍頭等，應(yīng)作為清潔消毒的重點和頻次較高的對象，至少每日清潔消毒一次，必要時（如患者轉(zhuǎn)出、出現(xiàn)感染跡象）增加消毒頻次。

（2）醫(yī)療器械與環(huán)境表面：使用后的醫(yī)療器械（如體溫計、聽診器）需按照規(guī)定進行清潔和消毒或滅菌。環(huán)境中的醫(yī)療設(shè)備表面（如監(jiān)護儀、呼吸機外殼）需定期清潔消毒。

（3）地面清潔：地面清潔消毒應(yīng)遵循由內(nèi)向外、先清潔后消毒的原則。地面有明顯污漬或血液、體液污染時，需先清潔再消毒。

2.醫(yī)療器械與設(shè)備的管理：

（1）清洗與消毒/滅菌流程：嚴格遵守“先清洗、后消毒/滅菌”的原則?？芍貜?fù)使用的醫(yī)療器械必須經(jīng)過規(guī)范的清洗，去除有機物，再進行消毒或滅菌。滅菌應(yīng)達到規(guī)定的滅菌效果（如滅菌包裹內(nèi)化學(xué)指示物變色、生物指示物無菌生長等）。

（2）消毒/滅菌設(shè)備維護：定期對壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器、低溫等離子體滅菌器等設(shè)備進行維護保養(yǎng)和功能驗證，確保其正常工作并達到預(yù)期滅菌效果。記錄維護和驗證結(jié)果。

（3）一次性使用醫(yī)療器械管理：嚴禁重復(fù)使用一次性使用醫(yī)療器械。使用前檢查包裝是否完好，使用中防止污染，使用后按規(guī)定分類收集醫(yī)療廢物。

（二）手衛(wèi)生管理（續(xù)）

1.手衛(wèi)生設(shè)施的配備與維護：

（1）設(shè)施配置：在診療區(qū)域（入口、病房門口、處置室、操作前區(qū)域）、清潔區(qū)域（員工更衣室、清潔工具存放處）等位置設(shè)置充足的手衛(wèi)生設(shè)施。手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)包括洗手池、流動水、洗手液（含快速手消毒劑）、干手設(shè)施（烘手機或一次性擦手紙）。

（2）設(shè)施維護：確保洗手設(shè)施正常運行，水龍頭不易滴漏，洗手液供應(yīng)充足，干手設(shè)施清潔干燥。定期清潔消毒洗手池和周圍環(huán)境。

2.手衛(wèi)生時機與操作規(guī)范：

（1）手衛(wèi)生時機（基于“五大時刻”）：

（1）接觸患者前：如接觸患者黏膜、破損皮膚前。

（2）清潔/無菌操作前：如進行無菌操作（如穿刺、置管）前。

（3）接觸患者后：如檢查、治療、護理患者后。

（4）接觸患者周圍環(huán)境后：如接觸患者床旁桌、床欄、門把手等。

（5）處理患者體液/排泄物后：如吸痰、處理嘔吐物、腹瀉物后。

（6）摘手套后：必須在接觸患者或無菌物品前進行手衛(wèi)生。

（7）接觸患者前后、從同一患者身體部位移動到另一部位時：如在為患者進行身體檢查時，從清潔部位移動到污染部位前后。

（2）洗手方法（六步洗手法）：

（1）掌心相對，手指交叉，揉搓。

（2）手心對手背，手指交叉，交替揉搓。

（3）掌心相對，雙手交叉，指縫互扣，揉搓。

（4）雙手互握，指關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓。

（5）拇指在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓。

（6）指尖在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓。

洗手時間不少于20秒。使用含酒精的速干手消毒劑時，確保雙手相互揉搓直至手部完全干燥。

（3）手衛(wèi)生依從性：管理層應(yīng)定期觀察和記錄醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，并提供反饋和指導(dǎo)。鼓勵同事間的相互提醒。

（三）醫(yī)療廢物處理（續(xù)）

1.醫(yī)療廢物的分類收集：

（1）分類標準：嚴格按照醫(yī)療廢物分類目錄進行分類。常見類別包括：

感染性廢物：患者的血液、體液、排泄物、分泌物、被血液污染的物品（如棉球、紗布、手套、一次性注射器等）、病理標本、廢棄的檢驗標本等。

損傷性廢物：醫(yī)療針、解剖刀、手術(shù)刀、玻璃安瓿、針頭、輸液器等。

藥物性廢物：過期、變質(zhì)、被污染的藥品，如廢棄的抗生素、胰島素等。

化學(xué)性廢物：醫(yī)院產(chǎn)生的化學(xué)試劑、廢棄的消毒劑、化學(xué)標本等。

病理性廢物：人體組織、器官等。

放射性廢物：醫(yī)療診斷、治療中產(chǎn)生的放射性同位素廢物。

其他廢物：上述類別之外，未被污染的紙張、一次性醫(yī)療器械（如未使用過的體溫計）等。

（2）收集容器：使用符合標準的、有明確標識的收集容器。感染性廢物使用黃色包裝袋，損傷性廢物使用防刺穿容器，藥物性廢物使用帶蓋容器，病理性廢物使用防滲漏容器。包裝袋應(yīng)防滲漏、防穿刺，封口嚴密。

2.醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)運與暫存：

（1）內(nèi)部轉(zhuǎn)運：使用專用轉(zhuǎn)運車和轉(zhuǎn)運容器，在指定路線內(nèi)轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運過程中確保包裝密閉、標識清晰，防止泄漏和擴散。轉(zhuǎn)運人員需佩戴必要的防護用品。

（2）暫存設(shè)施：設(shè)置符合規(guī)范的醫(yī)療廢物暫存間，面積應(yīng)滿足需求，通風(fēng)良好，防鼠、防蚊蠅、防盜。暫存間內(nèi)應(yīng)配備消毒設(shè)施、防滲漏地漏、洗手設(shè)施等。醫(yī)療廢物在暫存間內(nèi)存放時間不得超過48小時。

（3）交接記錄：醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室、院內(nèi)轉(zhuǎn)運人員、暫存間管理人員、有資質(zhì)的廢物處理單位人員在交接時，必須認真填寫交接記錄，并簽字確認。記錄應(yīng)包括廢物類別、數(shù)量、交接時間、地點、雙方簽名等。

3.醫(yī)療廢物的最終處置：

（1）委托處置：醫(yī)療機構(gòu)必須與持有危險廢物經(jīng)營許可證的單位簽訂處置合同，將醫(yī)療廢物交由其進行無害化處置（如高溫焚燒、化學(xué)處理等）。

（2）處置要求：確保醫(yī)療廢物得到安全、合規(guī)的無害化處置，防止對環(huán)境和人體健康造成危害。處置單位需提供處置報告。

（四）患者管理（續(xù)）

1.入院篩查與風(fēng)險評估：

（1）篩查流程：新入院患者（或轉(zhuǎn)入患者）在辦理入院手續(xù)或入住前，應(yīng)由指定人員（如感染管理專員、護士）進行感染風(fēng)險篩查。篩查內(nèi)容包括詢問旅居史（近期是否前往高風(fēng)險地區(qū)或接觸過相關(guān)人群）、既往病史（特別是免疫抑制狀態(tài)）、癥狀體征（發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等）。

（2）風(fēng)險評估：根據(jù)篩查結(jié)果，評估患者發(fā)生內(nèi)感染或傳播感染的風(fēng)險等級。對于高風(fēng)險患者，應(yīng)采取相應(yīng)的隔離或監(jiān)測措施。

2.隔離與防護措施：

（1）隔離種類與措施：根據(jù)患者感染或疑似感染的病原體，遵循《隔離技術(shù)操作規(guī)范》采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、飛沫隔離、呼吸道隔離等。隔離措施包括設(shè)置單獨病房、限制人員出入、穿戴合適的防護用品（口罩、手套、隔離衣、護目鏡/面屏）等。

（2）單間管理：條件允許時，對感染或疑似感染患者盡量安排單間居住。若需多人共住，應(yīng)將同類病原體感染或高度易感患者安排在一起。

（3）探視管理：制定探視制度，限制探視時間、人數(shù)，并要求探視者遵守手衛(wèi)生、佩戴口罩等防護規(guī)定。對免疫功能低下或隔離患者，可考慮取消探視或采用視頻探視等方式。

3.患者轉(zhuǎn)運管理：

（1）必要性評估：盡量避免不必要的患者轉(zhuǎn)運。若確需轉(zhuǎn)運（如檢查、治療、會診），應(yīng)提前評估轉(zhuǎn)運風(fēng)險，并做好防護準備。

（2）轉(zhuǎn)運前準備：檢查患者病情穩(wěn)定性，備齊所需物品（如監(jiān)護設(shè)備、吸氧裝置、急救藥品等）。通知接收科室，確保對方做好準備。

（3）轉(zhuǎn)運中防護：轉(zhuǎn)運過程中，患者應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩或N95/KN95口罩。轉(zhuǎn)運人員應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩或N95/KN95口罩、手套，必要時穿隔離衣。關(guān)閉空調(diào)系統(tǒng)新風(fēng)閥門，減少人員陪同。轉(zhuǎn)運路線應(yīng)盡量避開其他患者區(qū)域。

（五）員工培訓(xùn)與監(jiān)督（續(xù)）

1.培訓(xùn)內(nèi)容與要求：

（1）培訓(xùn)內(nèi)容：定期對全體員工（包括醫(yī)務(wù)人員、后勤人員、行政人員等）進行內(nèi)感染預(yù)防與控制知識和技能培訓(xùn)。內(nèi)容應(yīng)涵蓋：內(nèi)感染基本知識、手衛(wèi)生、消毒隔離、個人防護、醫(yī)療廢物處理、職業(yè)暴露處理、相關(guān)規(guī)章制度等。

（2）培訓(xùn)形式：采用多種形式進行培訓(xùn)，如集中授課、案例分析、操作演示、床邊教學(xué)、線上學(xué)習(xí)等。

（3）培訓(xùn)頻次與考核：新員工必須接受崗前培訓(xùn)并考核合格。在崗員工每年接受培訓(xùn)不少于2次。培訓(xùn)后應(yīng)進行考核，確保員工掌握相關(guān)知識和技能?？己私Y(jié)果應(yīng)記錄在案。

2.監(jiān)測與反饋：

（1）監(jiān)測指標：建立內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng)，定期監(jiān)測醫(yī)院感染發(fā)病率、特定科室/操作的感染率、手衛(wèi)生依從性、消毒滅菌效果等指標。

（2）監(jiān)測方法：通過主動監(jiān)測（如目標性監(jiān)測、回顧性調(diào)查）和被動監(jiān)測（如感染病例報告）收集數(shù)據(jù)。對重點部門（如手術(shù)室、ICU）和重點環(huán)節(jié)（如侵入性操作）加強監(jiān)測。

（3）反饋與改進：定期分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，識別感