2025年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試題庫(kù)——社區(qū)護(hù)理學(xué)專項(xiàng)護(hù)理文書(shū)寫(xiě)作考點(diǎn)解析與實(shí)戰(zhàn)演練考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫(xiě)在題干后的括號(hào)內(nèi)）1.社區(qū)護(hù)理工作中，針對(duì)慢性病患者進(jìn)行的健康評(píng)估，其核心目的是什么？A.僅僅記錄患者的癥狀B.為制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)C.判斷患者是否需要住院治療D.向醫(yī)生匯報(bào)病情變化2.在社區(qū)護(hù)理記錄中，描述患者主觀感受，如疼痛程度、情緒狀態(tài)等，應(yīng)記錄在哪個(gè)部分？A.病例摘要B.護(hù)理措施記錄C.病情觀察記錄D.主觀資料部分3.社區(qū)護(hù)士進(jìn)行家庭訪視后，記錄訪視過(guò)程和患者家庭狀況，應(yīng)使用哪種類型的記錄單？A.出院小結(jié)B.住院護(hù)理記錄C.家庭訪視記錄D.手術(shù)護(hù)理記錄4.根據(jù)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，以下哪項(xiàng)屬于護(hù)理記錄中必須及時(shí)書(shū)寫(xiě)的？A.醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑B.患者明日復(fù)診的預(yù)約C.本班次執(zhí)行的護(hù)理措施及效果D.下班前對(duì)患者病情的總體評(píng)估5.社區(qū)開(kāi)展高血壓健康教育活動(dòng)，活動(dòng)后的記錄應(yīng)重點(diǎn)包含哪些內(nèi)容？A.活動(dòng)主持人的姓名B.參加活動(dòng)的總?cè)藬?shù)及構(gòu)成C.活動(dòng)過(guò)程中發(fā)放的宣傳資料數(shù)量D.活動(dòng)效果評(píng)價(jià)及居民反饋6.護(hù)理記錄中出現(xiàn)錯(cuò)字需要更正時(shí)，正確的做法是？A.使用紅筆劃掉錯(cuò)誤字跡B.在錯(cuò)誤字跡上方簽名并注明日期C.刪除錯(cuò)誤內(nèi)容D.繼續(xù)在原記錄旁補(bǔ)充說(shuō)明7.社區(qū)護(hù)理計(jì)劃書(shū)的核心內(nèi)容不包括？A.患者的健康評(píng)估結(jié)果B.識(shí)別的主要健康問(wèn)題C.具體的護(hù)理措施D.患者的經(jīng)濟(jì)收入情況8.對(duì)社區(qū)孤寡老人進(jìn)行護(hù)理時(shí)，記錄中特別需要關(guān)注并詳細(xì)記錄的內(nèi)容是？A.老人的飲食偏好B.老人的居住環(huán)境安全狀況C.老人的社交圈子D.老人對(duì)護(hù)理人員的態(tài)度9.護(hù)理記錄具有哪些重要特性？A.主觀性B.紀(jì)律性C.法律性D.隨意性10.當(dāng)社區(qū)患者出現(xiàn)病情緊急情況時(shí)，其護(hù)理記錄的優(yōu)先級(jí)應(yīng)該是？A.按時(shí)間順序記錄所有護(hù)理活動(dòng)B.首先記錄搶救過(guò)程及結(jié)果C.先記錄執(zhí)行醫(yī)囑的情況D.記錄患者及家屬的情緒反應(yīng)二、填空題（請(qǐng)將正確答案填寫(xiě)在橫線上）1.社區(qū)護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)必須遵循__________、__________、__________、__________的原則。2.對(duì)社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行隨訪記錄時(shí)，除了記錄血糖值，還應(yīng)關(guān)注其__________、__________、__________等情況。3.家庭護(hù)理記錄中，對(duì)于家庭環(huán)境和安全狀況的評(píng)估，應(yīng)重點(diǎn)記錄是否存在__________、__________、__________等風(fēng)險(xiǎn)因素。4.社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)居民__________、__________、__________等健康相關(guān)信息的管理系統(tǒng)。5.護(hù)理記錄中使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，避免使用__________、__________、__________等非專業(yè)或模糊不清的表述。6.護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，對(duì)患者_(dá)_________、__________、__________等個(gè)人信息應(yīng)嚴(yán)格保密。7.社區(qū)護(hù)士在進(jìn)行健康教育記錄時(shí)，應(yīng)客觀記錄健康教育的內(nèi)容、方式以及居民的__________和__________。8.護(hù)理記錄的__________是指記錄內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情變化和護(hù)理過(guò)程。9.在社區(qū)護(hù)理工作中，護(hù)理記錄是護(hù)士__________、__________、__________的重要工具。10.對(duì)于需要長(zhǎng)期隨訪的社區(qū)患者，每次隨訪記錄都應(yīng)與上次記錄進(jìn)行__________，評(píng)估病情變化趨勢(shì)和護(hù)理效果。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述社區(qū)護(hù)理記錄與醫(yī)院內(nèi)護(hù)理記錄在內(nèi)容和側(cè)重點(diǎn)上的主要區(qū)別。2.在社區(qū)護(hù)理情境下，為什么護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)具有法律意義？請(qǐng)列舉至少三點(diǎn)。3.請(qǐng)列舉三種常見(jiàn)的社區(qū)護(hù)理文書(shū)，并簡(jiǎn)述其基本內(nèi)容。4.當(dāng)社區(qū)護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑可能存在錯(cuò)誤或風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)如何處理？并簡(jiǎn)要說(shuō)明在護(hù)理記錄中應(yīng)如何體現(xiàn)。5.如何在社區(qū)護(hù)理記錄中體現(xiàn)以患者為中心的護(hù)理理念？四、案例分析題1.某社區(qū)護(hù)士小王負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)一位患有2型糖尿病合并高血壓的獨(dú)居老人李奶奶的隨訪管理。最近一次家庭訪視時(shí)，小王發(fā)現(xiàn)李奶奶的血壓控制不佳（收縮壓150mmHg，舒張壓95mmHg），自述近期因天氣變化感覺(jué)身體不適，食欲下降，依從性欠佳（有時(shí)忘記服藥）。家中血壓計(jì)顯示未使用。請(qǐng)根據(jù)此次訪視情況，模擬撰寫(xiě)一份社區(qū)護(hù)理記錄（包括訪視時(shí)間、地點(diǎn)、主要觀察到的病情、患者狀況、實(shí)施的護(hù)理措施及健康指導(dǎo)、下次隨訪計(jì)劃等要點(diǎn)）。---試卷答案一、選擇題1.B2.D3.C4.C5.B6.B7.D8.B9.C10.B二、填空題1.客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確2.飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)3.火源、危險(xiǎn)品、防跌倒4.基本信息庫(kù)、健康檔案、健康變化5.口語(yǔ)化、情緒化、模糊不清6.姓名、年齡、住址7.反應(yīng)程度、接受程度8.真實(shí)性9.法律依據(jù)、工作憑證、質(zhì)量評(píng)價(jià)10.比較三、簡(jiǎn)答題1.解析思路：區(qū)分社區(qū)和醫(yī)院環(huán)境的根本差異在于服務(wù)對(duì)象（居家、群體）、服務(wù)內(nèi)容（預(yù)防、保健、管理為主）、服務(wù)場(chǎng)所（家庭、社區(qū)中心、機(jī)構(gòu)）、以及與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)作方式。這些差異直接影響護(hù)理記錄的側(cè)重點(diǎn)。社區(qū)護(hù)理記錄更側(cè)重于患者家庭的整體環(huán)境、社區(qū)資源利用情況、生活方式管理（飲食、運(yùn)動(dòng)）、慢病自我管理能力、以及預(yù)防性保健措施（疫苗接種、健康篩查）的落實(shí)情況。而醫(yī)院護(hù)理記錄則更側(cè)重于急性病病情變化、醫(yī)療干預(yù)措施（手術(shù)、藥物、治療）、生命體征監(jiān)測(cè)、以及院內(nèi)并發(fā)癥的觀察和處理。2.解析思路：護(hù)理記錄是關(guān)于患者健康狀態(tài)和護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，具有法律證據(jù)效力。其法律意義體現(xiàn)在：①證明護(hù)理行為是否得當(dāng)，是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要依據(jù)；②明確醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，是處理醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ)；③反映醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理水平，是醫(yī)院管理和績(jī)效考核的參考；④為延續(xù)性護(hù)理和跨專業(yè)協(xié)作提供信息。因此，規(guī)范、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄是保障患者安全、維護(hù)護(hù)士權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療行為的重要環(huán)節(jié)。3.解析思路：常見(jiàn)的社區(qū)護(hù)理文書(shū)包括：①社區(qū)健康檔案（記錄居民基本信息、健康評(píng)估、免疫接種史、慢性病管理記錄等）；②社區(qū)護(hù)理記錄單（包括一般護(hù)理記錄、家庭訪視記錄、個(gè)案管理記錄、健康教育記錄等）；③社區(qū)護(hù)理計(jì)劃書(shū)（針對(duì)特定患者或群體制定的護(hù)理目標(biāo)和措施）；④社區(qū)健康教育活動(dòng)記錄（活動(dòng)通知、參加人員、內(nèi)容、效果評(píng)價(jià)等）。這些文書(shū)根據(jù)不同的使用場(chǎng)景和記錄目的而有所區(qū)別。4.解析思路：發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯(cuò)誤或風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，首先應(yīng)立即與開(kāi)醫(yī)囑醫(yī)生溝通確認(rèn)，核實(shí)情況。若確認(rèn)醫(yī)囑錯(cuò)誤，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行或暫停執(zhí)行該醫(yī)囑，必要時(shí)通過(guò)醫(yī)患溝通或流程上報(bào)。同時(shí)，在護(hù)理記錄中必須清晰、及時(shí)地記錄發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的時(shí)間、具體內(nèi)容、與醫(yī)生溝通的過(guò)程、采取的應(yīng)對(duì)措施（如暫停執(zhí)行、執(zhí)行替代措施）、以及患者當(dāng)時(shí)的反應(yīng)和病情變化。記錄需客觀、準(zhǔn)確，體現(xiàn)護(hù)士的謹(jǐn)慎和專業(yè)判斷。5.解析思路：以患者為中心的護(hù)理理念體現(xiàn)在記錄中要求：①重點(diǎn)關(guān)注患者及其家庭的健康需求和偏好，記錄患者對(duì)自身健康的認(rèn)知和期望；②客觀記錄患者的生理、心理、社會(huì)、文化等各方面信息，全面評(píng)估；③記錄護(hù)理措施時(shí)，應(yīng)體現(xiàn)個(gè)性化，說(shuō)明措施是為滿足患者的具體需求而制定的；④記錄護(hù)患溝通情況，體現(xiàn)尊重、關(guān)愛(ài)和有效溝通；⑤記錄患者的反應(yīng)和滿意度，體現(xiàn)對(duì)患者主體地位的重視；⑥在病情評(píng)估和效果評(píng)價(jià)中，以患者的功能改善和生活質(zhì)量提升作為最終衡量標(biāo)準(zhǔn)。四、案例分析題1.解析思路：撰寫(xiě)模擬社區(qū)護(hù)理記錄時(shí)，需包含以下要素：①標(biāo)題（社區(qū)護(hù)理記錄）；②記錄時(shí)間（精確到日期和時(shí)間）；③記錄地點(diǎn)（患者家庭地址）；④記錄者（護(hù)士姓名）；⑤患者基本信息（姓名、年齡、住址）；⑥主要觀察到的病情（血壓數(shù)值、