2025版急性上消化道出血診療指南一、定義與流行病學(xué)急性上消化道出血（Acuteuppergastrointestinalbleeding，AUGIB）是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。AUGIB是臨床常見的急癥之一，其發(fā)病率在不同地區(qū)有所差異，總體上呈逐年上升趨勢。在西方國家，年發(fā)病率約為（50-150）/10萬人口，而在我國，根據(jù)部分地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查，年發(fā)病率約為（110-180）/10萬人口。AUGIB的病死率雖然隨著診斷和治療技術(shù)的進步有所下降，但仍維持在6%-10%左右，是威脅患者生命健康的重要疾病。二、病因1.食管疾病-食管炎（反流性食管炎、感染性食管炎等）：反流性食管炎是由于胃酸反流至食管，長期刺激食管黏膜，導(dǎo)致黏膜充血、水腫、糜爛，嚴(yán)重時可引起出血。感染性食管炎常見于免疫力低下患者，如艾滋病患者、長期使用免疫抑制劑者等，病原體如真菌、病毒等感染食管黏膜，破壞黏膜屏障，引起出血。-食管癌：腫瘤組織侵犯食管血管，導(dǎo)致血管破裂出血，多為持續(xù)性少量出血，也可發(fā)生急性大出血。-食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）：常因劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟然增加等因素，導(dǎo)致食管賁門連接處黏膜和黏膜下層撕裂，引起出血。常見于酗酒、妊娠嘔吐等情況。2.胃十二指腸疾病-消化性潰瘍：包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍，是AUGIB最常見的病因之一。潰瘍侵蝕周圍血管，導(dǎo)致血管破裂出血。幽門螺桿菌（Hp）感染、胃酸分泌過多、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的使用等是消化性潰瘍的主要致病因素。-急性胃黏膜病變：常由藥物（如NSAIDs、糖皮質(zhì)激素等）、應(yīng)激（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等）、酒精等因素引起。這些因素破壞胃黏膜屏障，導(dǎo)致胃黏膜糜爛、出血。-胃癌：腫瘤組織生長迅速，可侵犯胃壁血管，引起出血。胃癌出血的臨床表現(xiàn)多樣，可為少量慢性出血導(dǎo)致貧血，也可為急性大出血。-胃息肉：息肉表面黏膜糜爛或潰瘍形成時可引起出血，但一般出血量較少。3.門靜脈高壓性疾病-食管胃底靜脈曲張破裂出血：是肝硬化門靜脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。門靜脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張，當(dāng)曲張靜脈內(nèi)壓力超過一定限度時，可破裂出血，出血量大，病情兇險，病死率高。-門靜脈高壓性胃?。洪T靜脈高壓時，胃黏膜淤血、水腫，胃黏膜屏障功能受損，易發(fā)生糜爛、出血。4.其他病因-上消化道鄰近器官或組織的疾?。喝缒懙莱鲅懝芙Y(jié)石、膽管癌等）、胰腺疾?。ㄒ认侔?、急性胰腺炎等累及十二指腸）等。-全身性疾病：如血液系統(tǒng)疾?。ò籽?、血小板減少性紫癜等）、血管性疾病（遺傳性出血性毛細血管擴張癥等）、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡等）等。三、臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便-嘔血：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)之一。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血，若出血量較少、速度較慢，嘔出物多為棕褐色或咖啡渣樣，這是由于血液在胃內(nèi)與胃酸作用形成正鐵血紅素所致。若出血量大、速度快，嘔出物可為鮮紅色或暗紅色。-黑便：是上消化道出血的另一個重要表現(xiàn)。血液在腸道內(nèi)被消化分解，血紅蛋白中的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合形成硫化鐵，使糞便呈黑色，質(zhì)地粘稠發(fā)亮，如同柏油，故又稱柏油樣便。一般來說，每日出血量在50-70ml以上即可出現(xiàn)黑便。2.失血性周圍循環(huán)衰竭-當(dāng)出血量較少（不超過400ml）時，患者可因機體的代償作用而無明顯癥狀。-當(dāng)出血量中等（400-1000ml）時，患者可出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、出汗等癥狀，此時脈搏可增快，血壓可輕度下降。-當(dāng)出血量較大（超過1000ml或占循環(huán)血容量的20%以上）時，患者可出現(xiàn)休克癥狀，表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、尿量減少、脈搏細速、血壓下降等。若不及時治療，可導(dǎo)致多器官功能衰竭，危及生命。3.貧血-急性上消化道出血后，患者可出現(xiàn)不同程度的貧血。在出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)等可無明顯變化。一般在出血后3-4小時開始出現(xiàn)貧血，24-72小時達到高峰。4.發(fā)熱-上消化道出血后，部分患者可在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，體溫一般不超過38.5℃，可持續(xù)3-5天。發(fā)熱的原因可能與失血后周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，以及腸道內(nèi)積血吸收等因素有關(guān)。四、診斷1.病史與體格檢查-詳細詢問患者的病史，包括既往有無消化性潰瘍、肝硬化等疾病史，近期有無服用NSAIDs等藥物史、大量飲酒史、嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)史等。了解嘔血、黑便的發(fā)生時間、次數(shù)、量及性狀等。-體格檢查應(yīng)全面、細致，重點檢查生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、神志、面色、皮膚有無蒼白或濕冷、有無蜘蛛痣、肝掌、黃疸、腹壁靜脈曲張等，以及腹部有無壓痛、肝脾大小等。2.實驗室檢查-血常規(guī)：動態(tài)觀察血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血細胞比容等指標(biāo)的變化，有助于判斷出血的程度和是否繼續(xù)出血。一般在出血后3-4小時開始出現(xiàn)血紅蛋白下降，出血后24-72小時達到最低值。-凝血功能檢查：包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原等，了解患者的凝血功能狀態(tài)，對于有凝血障礙的患者，有助于指導(dǎo)治療。-肝功能檢查：對于懷疑有肝硬化門靜脈高壓的患者，檢測肝功能指標(biāo)（如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白等），了解肝臟功能情況。-血尿素氮：上消化道出血后，由于大量血液蛋白在腸道內(nèi)被消化吸收，可導(dǎo)致血尿素氮升高，一般在出血后數(shù)小時開始上升，24-48小時達到高峰，3-4天恢復(fù)正常。若血尿素氮持續(xù)升高或下降后再次升高，提示可能有繼續(xù)出血或腎功能受損。3.內(nèi)鏡檢查-胃鏡檢查：是診斷上消化道出血病因的首選方法。一般主張在出血后24-48小時內(nèi)進行急診胃鏡檢查，可直接觀察食管、胃、十二指腸黏膜病變情況，明確出血部位和病因，并可在直視下進行止血治療。胃鏡檢查的診斷準(zhǔn)確率可達80%-95%。-膠囊內(nèi)鏡：對于一些原因不明的上消化道出血，膠囊內(nèi)鏡可作為一種補充檢查方法。膠囊內(nèi)鏡可以無創(chuàng)地觀察整個消化道黏膜情況，但不能進行活檢和止血治療。4.影像學(xué)檢查-X線鋇餐檢查：對于不宜或不愿進行胃鏡檢查的患者，X線鋇餐檢查可作為一種替代方法。但X線鋇餐檢查對黏膜病變的診斷準(zhǔn)確性不如胃鏡，且不能發(fā)現(xiàn)急性出血病灶。-CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）：對于懷疑有血管病變（如血管畸形、動脈瘤等）引起的上消化道出血，CTA和MRA可清晰顯示血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，有助于明確病因。-選擇性動脈造影：當(dāng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)出血部位，而患者仍有活動性出血時，選擇性動脈造影可作為一種重要的診斷方法。通過向動脈內(nèi)注入造影劑，可顯示出血部位的血管情況，并可同時進行介入治療。五、病情評估1.出血量的評估-臨床上可根據(jù)患者的癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果大致估計出血量。-糞便隱血試驗陽性提示每日出血量在5ml以上；出現(xiàn)黑便提示每日出血量在50-70ml以上；嘔血提示胃內(nèi)積血量達250-300ml以上。-當(dāng)出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸等癥狀時，出血量一般在400-1000ml；當(dāng)出現(xiàn)休克癥狀時，出血量一般超過1000ml或占循環(huán)血容量的20%以上。2.出血是否停止的判斷-以下情況提示出血停止：①患者嘔血、黑便停止，排便次數(shù)減少，糞便由黑色逐漸變?yōu)辄S色；②生命體征平穩(wěn)，心率、血壓恢復(fù)正常且穩(wěn)定；③血常規(guī)檢查顯示血紅蛋白、紅細胞計數(shù)等不再繼續(xù)下降；④血尿素氮恢復(fù)正常。-以下情況提示繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血后未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)又惡化；③血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。3.預(yù)后評估-可采用一些評分系統(tǒng)來評估患者的預(yù)后，如Rockall評分系統(tǒng)和Blatchford評分系統(tǒng)。-Rockall評分系統(tǒng)包括年齡、休克狀況、伴發(fā)疾病、內(nèi)鏡診斷和內(nèi)鏡下出血征象等指標(biāo)，總分0-7分，評分越高，預(yù)后越差。-Blatchford評分系統(tǒng)主要根據(jù)患者的收縮壓、血紅蛋白、血尿素氮等指標(biāo)進行評分，總分0-23分，評分越高，需要干預(yù)治療的可能性越大。六、治療1.一般治療-患者應(yīng)臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。必要時可給予吸氧。-密切監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、神志、尿量等變化，觀察嘔血、黑便的情況。-禁食：對于嘔血或大量出血的患者，應(yīng)禁食，直至出血停止。一般在出血停止后24-48小時，可逐漸恢復(fù)進食，開始給予流食，然后逐漸過渡到半流食、軟食。2.補充血容量-立即建立有效的靜脈通道，快速補充液體，常用的液體有生理鹽水、平衡鹽溶液等。根據(jù)患者的失血情況，合理確定補液量和補液速度。-對于出血量較大、出現(xiàn)休克癥狀的患者，應(yīng)盡快輸血，以糾正貧血和休克。輸血的指征為：①收縮壓低于90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過30mmHg；②血紅蛋白低于70g/L，或血細胞比容低于25%；③心率增快（>120次/分）。3.止血治療-藥物治療-抑酸藥物：常用的抑酸藥物有質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和H?受體拮抗劑（H?RA）。PPI可抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，有利于血小板聚集和凝血塊的形成，從而促進止血。常用的PPI有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等，一般采用靜脈注射或靜脈滴注的方式給藥。H?RA如西咪替丁、雷尼替丁等，抑酸作用相對較弱，一般用于病情較輕的患者。-生長抑素及其類似物：可減少內(nèi)臟血流量，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，對食管胃底靜脈曲張破裂出血和非靜脈曲張性上消化道出血均有較好的止血效果。常用的生長抑素制劑有十四肽生長抑素（施他寧）和八肽生長抑素類似物（奧曲肽）。-血管加壓素及其類似物：如垂體后葉素，可收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力，用于食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療。但血管加壓素的不良反應(yīng)較多，如腹痛、血壓升高、心律失常等，可同時使用硝酸甘油以減少不良反應(yīng)。-內(nèi)鏡治療-對于非靜脈曲張性上消化道出血，內(nèi)鏡治療是首選的止血方法。常用的內(nèi)鏡止血方法包括注射治療（如注射腎上腺素、硬化劑等）、熱凝治療（如高頻電凝、氬離子凝固術(shù)等）、機械止血（如止血夾等）。-對于食管胃底靜脈曲張破裂出血，內(nèi)鏡下可進行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）、內(nèi)鏡下注射硬化劑治療（EIS）等，以達到止血和預(yù)防再出血的目的。-介入治療-對于內(nèi)鏡治療失敗或不適合內(nèi)鏡治療的患者，可考慮介入治療。常用的介入方法有經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）和選擇性動脈栓塞術(shù)。TIPS主要用于治療肝硬化門靜脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張破裂出血，可降低門靜脈壓力。選擇性動脈栓塞術(shù)是通過導(dǎo)管將栓塞劑注入出血動脈，阻斷血流，達到止血目的。-外科手術(shù)治療-對于經(jīng)內(nèi)科治療無效、出血部位明確的患者，可考慮外科手術(shù)治療。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)出血的病因和部位等因素選擇，如胃大部切除術(shù)用于治療消化性潰瘍出血，賁門周圍血管離斷術(shù)用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血等。4.病因治療-對于消化性潰瘍患者，在止血治療的同時，應(yīng)給予抗Hp治療和抑酸治療，以促進潰瘍愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)。常用的抗Hp治療方案為質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素。-對于肝硬化門靜脈高壓患者，應(yīng)積極治療肝臟疾病，降低門靜脈壓力，預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血的再次發(fā)生。可采用藥物治療（如使用β-受體阻滯劑）、內(nèi)鏡治療、介入治療或外科手術(shù)等方法。七、預(yù)防1.針對病因的預(yù)防-對于有消化性潰瘍病史的患者，應(yīng)避免服用NSAIDs等易誘發(fā)潰瘍出血的藥物，如有必要使用，應(yīng)同時服用PPI等抑酸藥物。-對于Hp感染的患者，應(yīng)進行規(guī)范的抗Hp治療，以減少消化性潰瘍的發(fā)生。-對于肝硬化患者，應(yīng)積極治療肝臟疾病，定期復(fù)查，監(jiān)測門