護理病例討論糖尿病足一、病例介紹患者男性，65歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，右足破潰伴疼痛1個月”入院?；颊哂?5年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為2型糖尿病，初期口服二甲雙胍、格列齊特等藥物控制血糖，血糖控制情況一般，空腹血糖波動在810mmol/L，餐后2小時血糖在1215mmol/L。5年前開始使用胰島素皮下注射治療，目前使用門冬胰島素30早20U、晚18U皮下注射，但血糖仍未得到理想控制。1個月前，患者右足小趾不慎被鞋磨破，隨后出現(xiàn)局部紅腫、疼痛，自行涂抹碘伏處理，但傷口未見好轉(zhuǎn)，且逐漸擴大，疼痛加劇，伴有膿性分泌物滲出，遂來我院就診。既往有高血壓病史10年，血壓最高達180/110mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制在140160/8090mmHg。有吸煙史30年，平均20支/天。入院查體：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無明顯水腫，右足小趾至足背可見一約5cm×4cm大小的潰瘍面，邊界不清，基底有黃色膿性分泌物覆蓋，周圍皮膚紅腫，皮溫升高，觸痛明顯。右足背動脈搏動減弱，左側(cè)足背動脈搏動正常。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比85%；空腹血糖13.2mmol/L，糖化血紅蛋白9.5%；肝腎功能、血脂基本正常；凝血功能正常；下肢血管超聲示：右側(cè)下肢動脈內(nèi)膜增厚，可見多發(fā)斑塊形成，管腔狹窄，以脛前動脈、脛后動脈及足背動脈明顯，血流速度減慢。二、診斷及診斷依據(jù)1.診斷2型糖尿病糖尿病足（Wagner分級3級）高血壓病3級（極高危）2.診斷依據(jù)2型糖尿?。夯颊哂?5年血糖升高病史，結(jié)合口服降糖藥及胰島素治療史，且糖化血紅蛋白升高，符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病足（Wagner分級3級）：患者右足有破潰傷口，伴有紅腫、疼痛及膿性分泌物，結(jié)合下肢血管超聲提示下肢動脈病變，符合糖尿病足診斷。根據(jù)Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)，存在較深的潰瘍并伴有膿腫形成，故診斷為3級。高血壓病3級（極高危）：患者有10年高血壓病史，血壓最高達180/110mmHg，且合并有糖尿病，屬于極高危組。三、病情評估1.局部評估右足潰瘍面積較大，深度達皮下組織，有膿性分泌物，提示存在感染。右足背動脈搏動減弱，下肢血管超聲顯示下肢動脈病變，提示下肢血液循環(huán)障礙，不利于傷口愈合。2.全身評估患者血糖控制不佳，糖化血紅蛋白明顯升高，長期高血糖狀態(tài)會影響機體的免疫功能，增加感染風(fēng)險，且不利于傷口愈合?；颊哂懈哐獕翰∈罚獕嚎刂撇焕硐?，高血壓可進一步加重血管病變，影響下肢血液循環(huán)?；颊哂虚L期吸煙史，煙草中的尼古丁等有害物質(zhì)可導(dǎo)致血管收縮，加重下肢缺血。四、治療方案討論1.血糖控制調(diào)整胰島素劑量：根據(jù)患者血糖監(jiān)測結(jié)果，增加門冬胰島素30的劑量，早22U、晚20U皮下注射，并加強血糖監(jiān)測，包括空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，根據(jù)血糖情況及時調(diào)整胰島素劑量，目標(biāo)是將空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10mmol/L以下。健康教育：向患者及家屬講解糖尿病飲食、運動的重要性，制定合理的飲食計劃，控制總熱量攝入，均衡營養(yǎng)，增加膳食纖維攝入；指導(dǎo)患者適當(dāng)運動，如散步、太極拳等，但要避免右足過度負重。2.抗感染治療經(jīng)驗性用藥：根據(jù)患者局部感染情況及血常規(guī)結(jié)果，先給予頭孢他啶聯(lián)合甲硝唑抗感染治療。頭孢他啶具有廣譜抗菌作用，對革蘭氏陰性菌有較強的抗菌活性；甲硝唑主要針對厭氧菌感染。細菌培養(yǎng)及藥敏試驗：取右足潰瘍分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素種類及劑量。3.局部傷口處理清創(chuàng)：在嚴格無菌操作下，對右足潰瘍傷口進行清創(chuàng)處理，清除壞死組織及膿性分泌物，用生理鹽水、過氧化氫溶液反復(fù)沖洗傷口，然后用碘伏消毒。敷料選擇：根據(jù)傷口情況，選擇合適的敷料。初期使用藻酸鹽敷料，其具有良好的吸收滲出液能力，能保持傷口濕潤環(huán)境，促進肉芽組織生長。待滲出液減少后，更換為水膠體敷料，可保護新生的肉芽組織。減壓：使用減壓鞋墊或支具，減輕右足壓力，避免潰瘍部位進一步受壓，促進傷口愈合。4.改善下肢血液循環(huán)藥物治療：給予前列地爾注射液靜脈滴注，前列地爾具有擴張血管、抑制血小板聚集的作用，可改善下肢血液循環(huán)。同時，口服阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊。物理治療：可采用紅外線照射、高壓氧治療等物理方法，促進局部血液循環(huán)，提高組織氧供，有利于傷口愈合。5.血壓控制調(diào)整降壓藥物：在原有硝苯地平緩釋片基礎(chǔ)上，加用厄貝沙坦片聯(lián)合降壓治療。厄貝沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，具有降壓平穩(wěn)、保護靶器官等作用。密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量，目標(biāo)是將血壓控制在130/80mmHg以下。五、護理措施1.基礎(chǔ)護理環(huán)境：保持病房安靜、整潔、舒適，溫度控制在2224℃，濕度控制在50%60%。體位：指導(dǎo)患者臥床休息，抬高右下肢15°20°，以促進血液回流，減輕腫脹。皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，定時翻身，防止壓瘡發(fā)生。尤其是右下肢，要避免受壓。2.血糖監(jiān)測與護理嚴格按照醫(yī)囑進行血糖監(jiān)測，準(zhǔn)確記錄血糖值。向患者及家屬講解血糖監(jiān)測的重要性及方法，指導(dǎo)患者正確使用血糖儀。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量。注射胰島素時要嚴格遵守?zé)o菌操作原則，選擇合適的注射部位，輪換注射，避免局部硬結(jié)形成。3.傷口護理嚴格遵守?zé)o菌操作原則進行傷口換藥，觀察傷口愈合情況，包括傷口大小、深度、有無滲血、滲液、異味等，如有異常及時報告醫(yī)生。向患者及家屬講解傷口護理的注意事項，如保持傷口清潔干燥，避免沾水，防止感染。4.飲食護理根據(jù)患者的身高、體重、活動量等計算每日所需總熱量，制定個性化的飲食計劃?？刂铺妓衔锏臄z入量，占總熱量的50%60%，選擇粗雜糧等富含膳食纖維的食物；蛋白質(zhì)攝入量占總熱量的15%20%，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如瘦肉、魚類、豆類等；脂肪攝入量占總熱量的20%30%，選擇不飽和脂肪酸，如橄欖油、魚油等。定時定量進餐，避免暴飲暴食，可少食多餐。5.運動護理指導(dǎo)患者在血糖控制穩(wěn)定的情況下進行適當(dāng)運動，但要避免右足過度負重。運動時間選擇在餐后12小時，運動強度以微微出汗為宜。運動前要做好熱身活動，運動后要做好放松活動。同時，要隨身攜帶糖果，以防低血糖發(fā)生。6.心理護理糖尿病足患者由于傷口疼痛、愈合緩慢，且擔(dān)心預(yù)后，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。護理人員要主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。向患者講解疾病的相關(guān)知識及治療進展，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。六、病情觀察1.生命體征觀察密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，尤其是體溫，如體溫持續(xù)升高或伴有寒戰(zhàn)等癥狀，提示感染可能加重，應(yīng)及時報告醫(yī)生。2.血糖觀察加強血糖監(jiān)測，觀察血糖波動情況，及時發(fā)現(xiàn)低血糖或高血糖情況，并采取相應(yīng)的處理措施。3.傷口觀察觀察傷口的愈合情況，包括傷口大小、深度、顏色、有無滲血、滲液、異味等。如傷口出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇、滲液增多等情況，提示感染可能未得到有效控制，應(yīng)及時調(diào)整治療方案。4.下肢血液循環(huán)觀察觀察右下肢皮膚顏色、溫度、感覺及足背動脈搏動情況。如皮膚顏色變紫、溫度降低、感覺減退或足背動脈搏動消失，提示下肢血液循環(huán)障礙加重，可能需要進一步的血管介入治療。七、預(yù)后及隨訪1.預(yù)后評估患者目前糖尿病足病情較重，存在下肢血管病變及感染，且血糖、血壓控制不佳，預(yù)后可能較差。但如果能積極控制血糖、血壓，有效抗感染，改善下肢血液循環(huán)，加強傷口護理，部分患者的傷口有望愈合。2.隨訪計劃出院后1周、2周、1個月分別進行門診隨訪，觀察傷口愈合情況、血糖、血壓控制情況等。指導(dǎo)患者定期復(fù)查糖化血紅蛋白、肝腎功能、血脂、下肢血管超聲等檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。告知患者如有傷口疼痛加劇、紅腫、滲液等情況，應(yīng)及時就診。八、總結(jié)本病例為一位65歲男性2型糖尿病患者，合并糖尿病足及高血壓病?；颊卟∏閺?fù)雜，治療難度較大。通過全面的病情評估，制定了綜合的治療方案，包括血糖控制、抗感染治療、局部傷口處理、改善下肢血液循環(huán)