醫(yī)保培訓(xùn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，參保人員應(yīng)當(dāng)持本人（）就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗(yàn)。A.身份證B.社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）C.戶口本D.單位證明2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)（俗稱“門檻費(fèi)”）原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的（）左右。A.5%B.10%C.15%D.20%3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例一般不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%4.參保人員因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的，（）。A.不予報(bào)銷B.按統(tǒng)籌地區(qū)同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例的50%報(bào)銷C.按統(tǒng)籌地區(qū)同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例報(bào)銷D.由個(gè)人全額承擔(dān)5.以下哪類費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？（）A.因交通事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用（第三方責(zé)任明確）B.符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用C.惡性腫瘤放化療費(fèi)用D.計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，保存期限不少于（）年。A.2B.3C.5D.107.參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用的醫(yī)保目錄執(zhí)行（）。A.參保地目錄B.就醫(yī)地目錄C.全國統(tǒng)一目錄D.由參保地與就醫(yī)地協(xié)商確定8.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金可以用于支付（）。A.配偶的健身卡費(fèi)用B.本人在定點(diǎn)藥店購買的感冒藥品C.父母的美容整形手術(shù)費(fèi)用D.子女的課外輔導(dǎo)費(fèi)用9.醫(yī)療保障行政部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對象拒絕、阻礙調(diào)查的，可處（）的罰款。A.1萬元以下B.1萬元以上5萬元以下C.5萬元以上10萬元以下D.10萬元以上20萬元以下10.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行（），參保人員按年度繳費(fèi)，不繳費(fèi)則不享受待遇。A.現(xiàn)收現(xiàn)付制B.完全積累制C.部分積累制D.個(gè)人賬戶制11.參保人員因重復(fù)參保需辦理退費(fèi)的，原則上保留（），其他重復(fù)參保關(guān)系予以終止。A.職工醫(yī)保B.居民醫(yī)保C.最先參保的險(xiǎn)種D.待遇較高的險(xiǎn)種12.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛記藥品、診療項(xiàng)目數(shù)量套取醫(yī)?；鸬男袨?，屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定的（）。A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)B.串換藥品C.偽造醫(yī)療文書D.誘導(dǎo)過度醫(yī)療13.參保人員偽造、變造證明材料騙取醫(yī)保待遇的，除責(zé)令退回基金外，還可處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下14.職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）未達(dá)到統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定年限的，（）。A.可以一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，享受退休人員醫(yī)保待遇B.無法享受任何醫(yī)保待遇C.只能繼續(xù)按年繳費(fèi)至規(guī)定年限，不可補(bǔ)繳D.自動轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保15.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保基金“兩定”管理的內(nèi)容？（）A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理B.定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理C.定點(diǎn)醫(yī)師資格管理D.醫(yī)?；鹬Ц斗秶芾?6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)（）的10%。A.上年度居民人均可支配收入B.上年度職工年平均工資C.居民醫(yī)保年度籌資總額D.居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)17.參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)（）。A.只能在備案地就醫(yī)一次B.可在備案地多次就醫(yī)，無需重復(fù)備案C.備案信息自動失效，需重新備案D.只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)18.醫(yī)保電子憑證通過（）技術(shù)實(shí)現(xiàn)“一碼通”，支持參保人在所有統(tǒng)籌地區(qū)掃碼就醫(yī)購藥。A.區(qū)塊鏈B.大數(shù)據(jù)C.人工智能D.二維碼（條形碼）19.定點(diǎn)零售藥店為參保人員串換藥品（如將保健品換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品）的行為，屬于（）。A.正常經(jīng)營行為B.合理利用政策C.欺詐騙保行為D.服務(wù)創(chuàng)新20.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議期限一般不超過（）年。A.1B.2C.3D.5二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由（）構(gòu)成。A.統(tǒng)籌基金B(yǎng).個(gè)人賬戶基金C.大病保險(xiǎn)基金D.醫(yī)療救助基金2.以下屬于醫(yī)?；鸾怪Ц兜那樾斡校ǎ?。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的B.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的（第三人不支付或無法確定第三人）C.在境外就醫(yī)的D.因故意自傷、自殘產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用（無第三方責(zé)任）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保管理中應(yīng)履行的義務(wù)包括（）。A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄、價(jià)格政策B.為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)C.定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)D.允許參保人員使用他人醫(yī)?？ńY(jié)算4.參保人員的醫(yī)保權(quán)益包括（）。A.按規(guī)定享受醫(yī)保待遇B.查詢個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)及待遇記錄C.要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)D.將醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人使用5.以下屬于欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨橛校ǎ?。A.定點(diǎn)醫(yī)院虛構(gòu)住院記錄，掛床住院B.參保人偽造診斷證明報(bào)銷門診慢特病費(fèi)用C.藥店為參保人刷醫(yī)?？ㄙ徺I化妝品D.醫(yī)生為患者開具超出病情需要的檢查項(xiàng)目6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍包括（）。A.未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民B.在校大中專學(xué)生C.持有居住證的常住人口D.已參加職工醫(yī)保的退休人員7.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核內(nèi)容包括（）。A.醫(yī)保政策執(zhí)行情況B.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.費(fèi)用控制效果D.參保人員滿意度8.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件有（）。A.已辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)地已開通跨省直接結(jié)算服務(wù)C.使用醫(yī)保電子憑證或社會保障卡就診D.住院費(fèi)用全部符合就醫(yī)地醫(yī)保目錄9.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金來源包括（）。A.個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)B.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入部分C.利息收入D.財(cái)政補(bǔ)貼10.醫(yī)療保障行政部門可采取的監(jiān)督檢查方式有（）。A.現(xiàn)場檢查B.大數(shù)據(jù)篩查C.聘請第三方機(jī)構(gòu)審計(jì)D.受理舉報(bào)線索核查三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.參保人員可以將醫(yī)?？ń杞o直系親屬使用，只要用于購買藥品或門診掛號。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加收入，可適當(dāng)提高醫(yī)保目錄外藥品的使用比例。（）3.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹁挥柚Ц?。（）4.職工醫(yī)保參保人員退休后，若未達(dá)到繳費(fèi)年限，可繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限，享受退休待遇。（）5.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體社?？ň哂型刃Я?，可替代使用。（）6.定點(diǎn)零售藥店為參保人提供“刷醫(yī)?？ǚ惮F(xiàn)金”服務(wù)，屬于正常促銷行為。（）7.參保人員因急診搶救在異地就醫(yī)，未提前備案的，無法享受醫(yī)保報(bào)銷。（）8.醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。（）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過“分解住院”方式降低次均費(fèi)用，不構(gòu)成欺詐騙保。（）10.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在一個(gè)年度內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，下一年度可以免繳保費(fèi)。（）四、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：某縣人民醫(yī)院（二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）在2023年醫(yī)保檢查中被發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）為10名未實(shí)際住院的患者虛構(gòu)“住院記錄”，偽造體溫單、護(hù)理記錄等病歷資料，共申報(bào)醫(yī)保基金5.2萬元；（2）將普通病房床位費(fèi)（30元/天）按特需病房床位費(fèi)（100元/天）收費(fèi)，涉及150名患者，多收醫(yī)?；?.8萬元；（3）為門診患者開具“注射用頭孢曲松鈉”（醫(yī)保甲類藥品）時(shí)，實(shí)際發(fā)放“注射用阿奇霉素”（醫(yī)保乙類藥品），涉及費(fèi)用2.1萬元。問題：1.上述行為分別屬于哪種欺詐騙保類型？2.依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，應(yīng)如何處理該醫(yī)院？案例2：參保人張某（職工醫(yī)保參保人員）因“腰椎間盤突出”在A市三級醫(yī)院住院治療，總費(fèi)用2.8萬元，其中：-醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用2.2萬元（含起付線1200元）；-目錄外費(fèi)用0.6萬元（自費(fèi)藥、檢查）。已知A市職工醫(yī)保政策：三級醫(yī)院起付線1200元，報(bào)銷比例80%（起付線以上部分），年度最高支付限額30萬元。問題：1.計(jì)算張某本次住院需個(gè)人自付的費(fèi)用。2.若張某同時(shí)參加了職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（超過基本醫(yī)保最高支付限額的部分按90%報(bào)銷），本次住院是否能享受大額補(bǔ)助？說明理由。---參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.C4.C5.A6.C7.B8.B9.B10.A11.D12.A13.B14.A15.C16.D17.B18.D19.C20.A二、多項(xiàng)選擇題1.AB（注：大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助基金屬于補(bǔ)充保障，非基本醫(yī)?；鹬黧w）2.ACD（注：B項(xiàng)中第三人不支付或無法確定第三人時(shí)，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц叮?.ABC4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABC10.ABCD三、判斷題1.×（醫(yī)保卡僅限本人使用）2.×（需控制目錄外費(fèi)用比例，避免加重患者負(fù)擔(dān)）3.×（急診搶救等特殊情況可報(bào)銷）4.√5.√6.×（屬于套取醫(yī)?；鹦袨椋?.×（可補(bǔ)辦備案并按規(guī)定報(bào)銷）8.√9.×（分解住院屬于違規(guī)行為）10.×（居民醫(yī)保按年繳費(fèi)，不繳費(fèi)則不享受待遇）四、案例分析題案例1參考答案：1.（1）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造醫(yī)療文書（虛構(gòu)住院記錄、偽造病歷）；（2）虛增費(fèi)用（抬高床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）；（3）串換藥品（將甲類藥品換為乙類藥品）。2.處理措施：-責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；穑?.2+3.8+2.1=11.1萬元）；-處騙取金額2倍以上5倍以下罰款（即22.2萬元至55.5萬元）；-由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，給予警告；-情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。案例2參考答案：1.計(jì)算過程：-起付線：1200元（需個(gè)人自付）；-目錄內(nèi)可報(bào)銷部分：