重度胎盤早剝產(chǎn)后出血的護(hù)理查房單擊此處添加副標(biāo)題演講人重度胎盤早剝產(chǎn)后出血的護(hù)理查房章節(jié)副標(biāo)題01前言章節(jié)副標(biāo)題02作為產(chǎn)科護(hù)理團(tuán)隊的一員，我深知胎盤早剝是妊娠期最兇險的并發(fā)癥之一，尤其是重度胎盤早剝，往往起病急、進(jìn)展快，不僅會引發(fā)胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)，更可能因胎盤剝離面大量出血、子宮胎盤卒中導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，嚴(yán)重時可誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、失血性休克、多器官功能衰竭，直接威脅產(chǎn)婦生命。上周我們科剛經(jīng)歷了一例重度胎盤早剝合并產(chǎn)后出血的搶救，從產(chǎn)婦入院時的腹痛、陰道出血，到術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤剝離面積超過1/2，再到術(shù)后2小時內(nèi)出血量達(dá)1500ml的危急時刻，整個過程像一場與時間的賽跑。今天組織這場護(hù)理查房，既是對該病例護(hù)理經(jīng)驗的總結(jié)復(fù)盤，也是希望通過多學(xué)科討論，提升團(tuán)隊對類似急癥的應(yīng)對能力，更重要的是讓年輕護(hù)士們直觀理解“以患者為中心”的護(hù)理理念在急危重癥中的具體實踐。前言病例介紹章節(jié)副標(biāo)題03病例介紹先和大家回顧一下這例患者的基本情況。患者為28歲初產(chǎn)婦，孕34?2周，因“持續(xù)性下腹痛6小時，陰道少量出血2小時”急診入院。主訴腹痛呈撕裂樣，休息無緩解，伴惡心、頭暈。入院時查體：血壓95/55mmHg（較基礎(chǔ)血壓下降15mmHg），心率110次/分，呼吸22次/分，面色蒼白，四肢濕冷；腹部觸診宮底劍突下2指，子宮張力極高，呈板狀腹，壓痛（+++），胎位觸不清，胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心基線165次/分，變異減少，偶見晚期減速。急診超聲提示：胎盤位于子宮后壁，與宮壁間可見5cm×6cm不均質(zhì)回聲區(qū)（考慮胎盤后血腫），胎盤剝離面積約50%。實驗室檢查：血紅蛋白95g/L（入院前1周產(chǎn)檢為118g/L），血小板120×10?/L，凝血功能：PT14秒（正常11-13秒），APTT45秒（正常28-43秒），D-二聚體2.5mg/L（正常＜0.5mg/L），纖維蛋白原2.1g/L（正常2-4g/L）。病例介紹結(jié)合病史、體征及輔助檢查，初步診斷為“重度胎盤早剝（Ⅲa級）、胎兒窘迫、孕34?2周單胎頭位先兆早產(chǎn)”。因病情進(jìn)展迅速，立即啟動急診剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見子宮呈紫藍(lán)色（子宮胎盤卒中），胎盤剝離面積約60%，剝離面大量活動性出血，胎兒娩出后Apgar評分1分鐘6分（皮膚青紫、呼吸弱、肌張力差），經(jīng)新生兒科緊急復(fù)蘇后5分鐘評分8分。術(shù)中出血約800ml，術(shù)后返回病房2小時內(nèi)，陰道持續(xù)流出暗紅色血液，伴血凝塊，累計出血量達(dá)1500ml，宮底臍上1指，質(zhì)軟如“面團(tuán)”，按壓宮底排出約200ml積血，考慮“產(chǎn)后出血（宮縮乏力型）”，立即予卡前列素氨丁三醇250μg宮體注射、縮宮素60U持續(xù)靜脈泵入，同時開通第三條靜脈通路輸注紅細(xì)胞4U、血漿800ml、冷沉淀4U。經(jīng)積極處理，術(shù)后4小時出血量控制在2000ml，生命體征漸趨平穩(wěn)（血壓110/70mmHg，心率90次/分，血紅蛋白82g/L），轉(zhuǎn)入ICU觀察24小時后轉(zhuǎn)回產(chǎn)科病房。護(hù)理評估章節(jié)副標(biāo)題04健康史評估通過與患者及家屬溝通，了解到患者既往體健，無慢性高血壓、糖尿病病史，但本次妊娠28周產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)血壓130/85mmHg（臨界高血壓），未規(guī)律監(jiān)測；孕32周出現(xiàn)雙下肢水腫，未重視；否認(rèn)外傷史、吸煙飲酒史。妊娠期間未規(guī)律產(chǎn)檢（僅產(chǎn)檢3次），這可能導(dǎo)致胎盤早剝的早期征象未被及時識別。05040203011.生命體征：入院時血壓偏低、心率增快，提示早期休克代償；術(shù)后2小時血壓波動（最低90/50mmHg）、心率115次/分，結(jié)合出血量，符合失血性休克表現(xiàn)。2.腹部體征：入院時子宮張力高、板狀腹，是胎盤后血腫刺激子宮收縮過強的典型表現(xiàn)；術(shù)后宮底上升、質(zhì)軟，提示宮縮乏力。3.陰道出血：入院時少量出血（“隱性出血”為主，血液積聚于胎盤后），術(shù)中及術(shù)后大量出血（顯性出血），需注意鑒別是宮縮乏力、胎盤殘留還是凝血功能障礙導(dǎo)致。4.尿量：術(shù)后6小時尿量280ml（平均46ml/h），雖未達(dá)少尿標(biāo)準(zhǔn)（＜40ml/h），但需警惕腎灌注不足。5.實驗室指標(biāo)：血紅蛋白持續(xù)下降（術(shù)后82g/L），凝血功能異常（纖維蛋白原1.8g/L，D-二聚體3.2mg/L），提示存在凝血功能障礙風(fēng)險。身體狀況評估心理社會狀況評估患者因突發(fā)劇烈腹痛、胎動減少，入院時表現(xiàn)出明顯的恐懼，反復(fù)詢問“孩子有沒有事？”“我會不會死？”；術(shù)后因大量出血、多管輸液（靜脈通路3條、導(dǎo)尿管、心電監(jiān)護(hù)），產(chǎn)生強烈的無助感，夜間睡眠差，常因噩夢驚醒；家屬因病情危重，情緒焦慮，多次詢問“為什么會這樣？”“后續(xù)治療要花多少錢？”護(hù)理診斷章節(jié)副標(biāo)題05基于上述評估，我們梳理出以下護(hù)理診斷，按優(yōu)先級排序：1.潛在并發(fā)癥：失血性休克、DIC——與胎盤早剝導(dǎo)致的大量出血、子宮胎盤卒中引起的宮縮乏力、凝血因子消耗有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后2小時出血量1500ml，血紅蛋白下降，凝血功能異常）。2.組織灌注量改變——與失血導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少有關(guān)（依據(jù)：血壓偏低、心率增快、四肢濕冷、尿量減少）。3.急性疼痛——與胎盤剝離面出血刺激子宮收縮、手術(shù)切口有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“腹痛像刀割”，術(shù)后切口疼痛評分6分）。4.焦慮——與擔(dān)心自身及胎兒安危、疾病預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者頻繁詢問病情，夜間失眠，家屬情緒緊張）。5.有感染的危險——與手術(shù)創(chuàng)傷、大量出血導(dǎo)致機體免疫力下降、留置導(dǎo)尿管有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后體溫37.8℃，白細(xì)胞12×10?/L）。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)與措施章節(jié)副標(biāo)題06潛在并發(fā)癥：失血性休克、DIC護(hù)理目標(biāo)：24小時內(nèi)控制出血量＜500ml，生命體征平穩(wěn)（血壓≥90/60mmHg，心率≤100次/分），凝血功能指標(biāo)改善（纖維蛋白原≥2g/L，D-二聚體＜1.5mg/L）。護(hù)理措施：1.出血監(jiān)測：每15-30分鐘觀察陰道出血量（使用稱重法：1g=1ml），注意血液是否凝固（不凝提示凝血障礙）；按壓宮底時觀察有無大量積血涌出，記錄宮底高度（正常術(shù)后宮底臍下1指，每上升1指提示積血約200ml）。2.宮縮管理：持續(xù)按摩宮底（手法：一手置于恥骨聯(lián)合上固定子宮，另一手環(huán)形按摩宮底），每2小時評估宮縮強度（硬如額頭為正常，軟如鼻尖為乏力）；遵醫(yī)囑使用縮宮素（維持靜脈泵入速度8-10U/h）、卡前列素（注意觀察腹瀉、惡心等副作用），必要時配合醫(yī)生行宮腔填紗（術(shù)后我們曾準(zhǔn)備填紗包，好在宮縮劑起效后出血減少）。潛在并發(fā)癥：失血性休克、DIC3.容量復(fù)蘇：建立2條以上靜脈通路（一條快速補液，一條輸注血制品），使用加溫輸液器（避免低體溫加重凝血障礙）；根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整補液速度（目標(biāo)CVP5-10cmH?O），記錄每小時尿量（維持≥30ml/h）。4.凝血功能監(jiān)測：每2小時復(fù)查血常規(guī)、凝血四項（PT、APTT、纖維蛋白原、D-二聚體），發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原＜1.5g/L時及時輸注冷沉淀；觀察皮膚黏膜有無瘀斑、注射部位有無滲血（術(shù)后患者手背留置針處曾出現(xiàn)少量滲血，我們立即按壓5分鐘并更換穿刺點）。組織灌注量改變護(hù)理目標(biāo)：4小時內(nèi)四肢轉(zhuǎn)暖，尿量≥30ml/h，血壓≥90/60mmHg。護(hù)理措施：1.體位管理：取中凹臥位（頭胸抬高10-20，下肢抬高20-30），增加回心血量；注意保暖（加蓋毛毯，避免使用熱水袋以防燙傷）。2.氧療：持續(xù)面罩吸氧（6-8L/min），維持SPO?≥95%，改善組織缺氧。3.指標(biāo)監(jiān)測：每15分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度；觀察甲床、口唇顏色（術(shù)后2小時患者甲床仍蒼白，我們加強了輸血速度）；觸摸足背動脈搏動（弱提示外周灌注差）。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后24小時內(nèi)疼痛評分≤3分，患者能安靜休息。護(hù)理措施：1.非藥物干預(yù)：協(xié)助取舒適體位（側(cè)臥位減輕切口張力），播放輕音樂分散注意力；按摩肩頸部緩解緊張性疼痛。2.藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑使用地佐辛5mg肌注（每6小時1次），或靜脈鎮(zhèn)痛泵（背景劑量2ml/h，單次追加0.5ml）；用藥后30分鐘評估鎮(zhèn)痛效果，觀察有無呼吸抑制（呼吸＜12次/分時及時通知醫(yī)生）。急性疼痛焦慮護(hù)理目標(biāo)：24小時內(nèi)患者焦慮評分（SAS量表）從65分降至50分以下，能配合治療。護(hù)理措施：1.信息支持：用簡單易懂的語言解釋病情（“您的出血是因為子宮收縮還沒恢復(fù)，我們用了好幾種藥幫助子宮‘發(fā)力’，現(xiàn)在出血量已經(jīng)在減少了”），介紹成功案例（“上個月有位類似情況的產(chǎn)婦，3天后就出院了”）。2.情感支持：多陪伴患者，握住她的手說“我們都在陪著您，您現(xiàn)在最需要的是休息”；鼓勵家屬參與護(hù)理（指導(dǎo)丈夫輕拍患者背部安撫）。3.環(huán)境調(diào)整：減少病房噪音（關(guān)閉電視，調(diào)低監(jiān)護(hù)儀音量），保持光線柔和，創(chuàng)造安靜的休息環(huán)境。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后72小時內(nèi)體溫≤38℃，惡露無異味，白細(xì)胞≤10×10?/L。護(hù)理措施：1.會陰護(hù)理：每日2次用0.5%聚維酮碘擦洗會陰（順序：尿道口→陰道口→肛門），及時更換會陰墊（保持干燥，避免細(xì)菌滋生）。2.導(dǎo)管護(hù)理：導(dǎo)尿管每日碘伏消毒尿道口，集尿袋低于膀胱水平（防止逆行感染），術(shù)后24小時盡早拔除（本例患者術(shù)后20小時拔管，自行排尿通暢）。3.體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫，體溫≥38.5℃時物理降溫（溫水擦?。?，并抽取血培養(yǎng)（本例患者術(shù)后12小時體溫37.6℃，未達(dá)感染標(biāo)準(zhǔn)）。有感染的危險并發(fā)癥的觀察及護(hù)理章節(jié)副標(biāo)題07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理重度胎盤早剝產(chǎn)后出血最易并發(fā)DIC、急性腎損傷、產(chǎn)后感染，我們需重點關(guān)注：DIC觀察要點：除了陰道出血不凝，還要注意牙齦出血、鼻出血、注射部位瘀斑；實驗室指標(biāo)中纖維蛋白原持續(xù)下降（＜1.5g/L）、D-二聚體顯著升高（＞2mg/L）是預(yù)警信號。護(hù)理措施：一旦懷疑DIC，立即通知醫(yī)生，配合輸注冷沉淀（補充纖維蛋白原）、血小板（血小板＜50×10?/L時）；避免反復(fù)穿刺（選擇靜脈留置針，減少創(chuàng)傷）；監(jiān)測意識變化（DIC導(dǎo)致腦微血栓時可能出現(xiàn)嗜睡）。觀察要點：尿量＜30ml/h持續(xù)2小時，血肌酐＞106μmol/L（本例患者術(shù)后6小時尿量280ml，血肌酐95μmol/L，未達(dá)腎損傷標(biāo)準(zhǔn)）；尿液顏色（濃茶色提示血紅蛋白尿）。護(hù)理措施：準(zhǔn)確記錄24小時出入量（包括輸液量、出血量、尿量）；遵醫(yī)囑使用呋塞米（20mg靜推）增加尿量；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。急性腎損傷觀察要點：產(chǎn)后3-4天體溫持續(xù)＞38.5℃，惡露有臭味（本例患者術(shù)后第3天體溫37.2℃，惡露無異味），子宮壓痛（按壓宮底時患者無明顯疼痛）。護(hù)理措施：加強營養(yǎng)支持（鼓勵進(jìn)食高蛋白飲食，如魚湯、雞蛋）；遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（本例患者術(shù)后予頭孢曲松2g靜滴，每日1次）；指導(dǎo)患者勤換內(nèi)衣（選擇棉質(zhì)透氣材質(zhì)）。產(chǎn)后感染健康教育章節(jié)副標(biāo)題08健康教育患者病情穩(wěn)定后，我們從產(chǎn)后康復(fù)、哺乳、復(fù)診等方面進(jìn)行了針對性宣教：“您現(xiàn)在子宮還在恢復(fù)中，要注意多休息，但也不能一直躺著，每天可以在床邊坐10分鐘，慢慢增加活動量（防止血栓）?！敝笇?dǎo)正確的哺乳體位（側(cè)臥位避免壓迫切口），避免久蹲、提重物（防止子宮脫垂）；強調(diào)觀察惡露變化（正常惡露2-3周干凈，若出現(xiàn)突然增多、異味要及時就診）。產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)“寶寶現(xiàn)在在新生兒科觀察，您可以用吸奶器每2-3小時吸奶一次（保持泌乳），吸之前用熱毛巾敷乳房（促進(jìn)乳汁排出）。等寶寶情況穩(wěn)定了，我們幫你們安排早接觸?！苯忉屔倭砍鲅挥绊懖溉椋ㄋ幬锶缈s宮素不通過乳汁分泌），增強哺乳信心。哺乳指導(dǎo)“出院后2周來復(fù)查B超（看子宮恢復(fù)情況），42天做產(chǎn)后體檢（包括血常規(guī)、凝血功能）。如果出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛加重、陰道大出血（＞平時月經(jīng)量），要立即來醫(yī)院?！绷粝驴剖易稍冸娫?，方便家屬隨時溝通。復(fù)診與隨訪再次妊娠注意事項“下次懷孕前建議做全面檢查（包括血壓、血糖、凝血功能），孕期一定要規(guī)律產(chǎn)檢（尤其是有高血壓傾向的孕媽媽），注意避免外傷，一旦出現(xiàn)腹痛、陰道出血要立刻就診?！笨偨Y(jié)章節(jié)副標(biāo)題09總結(jié)回顧這例患者的護(hù)理過程，從急診入院時的快速評估，到術(shù)中術(shù)后的出血管理，再到康復(fù)期的心理支持，每一個環(huán)節(jié)都考驗著護(hù)理團(tuán)隊的專業(yè)能力和協(xié)作意識。讓我最觸動的是，當(dāng)患者術(shù)后拉著我的手說“謝謝你們救了我和孩子”時，那種被信任的溫暖，讓我更加理解“護(hù)理”不僅是技術(shù)操作，更是心與心的連