慢性腎小球腎炎高血壓護(hù)理查房記錄一、疾病介紹慢性腎小球腎炎是一組以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為基本臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。其病程長，病情遷延，病變進(jìn)展緩慢，可逐漸出現(xiàn)腎功能損害，最終可能發(fā)展為慢性腎衰竭。高血壓是慢性腎小球腎炎常見的并發(fā)癥之一，持續(xù)的高血壓會進(jìn)一步加重腎臟損害，形成惡性循環(huán)。因此，對慢性腎小球腎炎合并高血壓患者進(jìn)行精心護(hù)理，控制血壓，保護(hù)腎功能，延緩疾病進(jìn)展至關(guān)重要。二、病史簡介患者張某，男性，48歲，因“反復(fù)雙下肢水腫伴血壓升高5年，加重1周”入院。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，呈凹陷性，伴血壓升高，最高達(dá)160/100mmHg，當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，尿常規(guī)示蛋白（++），紅細(xì)胞（+），診斷為“慢性腎小球腎炎，高血壓”，給予降壓、對癥治療后，癥狀有所緩解，但此后病情反復(fù)發(fā)作。1周前，患者勞累后上述癥狀加重，雙下肢水腫明顯，血壓波動在170-180/100-110mmHg，為求進(jìn)一步診治來我院?；颊咦园l(fā)病以來，精神尚可，食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，近期體重增加約3kg。既往體健，無糖尿病、冠心病等病史，無藥物過敏史。三、護(hù)理評估（一）身體狀況生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓175/105mmHg。一般情況：患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，體型中等，自主體位。皮膚黏膜：雙下肢皮膚緊張發(fā)亮，呈凹陷性水腫，無皮疹、出血點(diǎn)，黏膜無蒼白、黃染。呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛，尿液呈淡黃色，泡沫較多。（二）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞（++），尿比重1.010。腎功能：血肌酐180μmol/L，尿素氮10.5mmol/L，內(nèi)生肌酐清除率55ml/min。電解質(zhì)：血鉀4.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L。血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，白細(xì)胞6.5×10?/L，血小板200×10?/L。腎臟B超：雙腎體積略縮小，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清。（三）心理社會狀況患者因病情反復(fù)，擔(dān)心疾病預(yù)后，存在焦慮情緒。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，家屬對患者的病情較為關(guān)心，能給予一定的支持和照顧。患者對疾病相關(guān)知識了解較少，依從性有待提高。四、護(hù)理問題體液過多：與腎小球?yàn)V過功能下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。血壓過高：與腎實(shí)質(zhì)損害導(dǎo)致水鈉潴留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與食欲欠佳、蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失有關(guān)。焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。知識缺乏：與對疾病的認(rèn)知不足、缺乏自我護(hù)理知識有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腎功能進(jìn)一步惡化、心腦血管意外等。五、護(hù)理措施（一）體液過多的護(hù)理密切觀察患者水腫的部位、程度、范圍及變化，每日測量體重、腹圍，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，尤其是尿量。指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動量，以增加腎血流量，減輕水腫。待水腫減輕后，可適當(dāng)增加活動量，但避免勞累。飲食護(hù)理：給予低鹽（每日食鹽攝入量＜3g）、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。限制水的攝入，每日入水量為前一日尿量加500ml。避免食用腌制食品、罐頭等含鈉量高的食物。遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）。（二）血壓過高的護(hù)理密切監(jiān)測血壓變化，每日定時(shí)測量血壓，必要時(shí)每4小時(shí)測量一次，記錄血壓變化情況。指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動、緊張等不良因素刺激。遵醫(yī)囑給予降壓藥物（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等），觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無干咳、頭暈、低血壓等。指導(dǎo)患者正確服用降壓藥物，按時(shí)按量服藥，不可擅自增減藥量或停藥。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理評估患者的營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)。指導(dǎo)患者進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，同時(shí)保證足夠的熱量攝入，以減少蛋白質(zhì)的分解。改善患者的食欲，根據(jù)患者的口味調(diào)整飲食，提供多樣化的食物，促進(jìn)患者進(jìn)食。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)。（四）焦慮的護(hù)理與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮的原因，給予心理疏導(dǎo)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，讓患者了解疾病的可控性，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持。指導(dǎo)患者采取放松技巧，如聽音樂、深呼吸等，緩解焦慮情緒。（五）知識缺乏的護(hù)理向患者及家屬講解慢性腎小球腎炎、高血壓的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施等相關(guān)知識。發(fā)放健康教育資料，如宣傳冊、圖片等，讓患者及家屬隨時(shí)查閱。定期組織患者及家屬參加健康講座，邀請醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行講解和答疑。指導(dǎo)患者學(xué)會自我監(jiān)測血壓、尿量、水腫等情況，如有異常及時(shí)就醫(yī)。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理密切觀察患者的腎功能指標(biāo)（血肌酐、尿素氮等）及尿液變化，定期復(fù)查腎功能、尿常規(guī)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能惡化的跡象。預(yù)防心腦血管意外：指導(dǎo)患者保持大便通暢，避免用力排便；避免突然改變體位，防止體位性低血壓。如患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、胸痛、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。預(yù)防感染：保持患者皮膚清潔干燥，避免皮膚破損；加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染；注意保暖，避免受涼，預(yù)防呼吸道感染。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因慢性腎小球腎炎合并高血壓入院，經(jīng)過一段時(shí)間的治療和護(hù)理，目前雙下肢水腫較前減輕，血壓控制在140/90mmHg左右，病情趨于穩(wěn)定。在護(hù)理過程中，通過密切觀察病情、實(shí)施有效的護(hù)理措施，患者的癥狀得到了改善，焦慮情緒有所緩解，對疾病的認(rèn)知程度有所提高。但患者仍需長期治療和護(hù)理，以延緩疾病進(jìn)展。（二）醫(yī)囑出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服用降壓藥物、保腎藥物等，不可擅自停藥或更改藥物劑量。飲食上堅(jiān)持低鹽、優(yōu)