中國腦小血管病診治指南2025腦小血管病（cerebralsmallvesseldisease,CSVD）是一組由腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈病變引起的臨床-影像學(xué)綜合征，涵蓋從無癥狀到嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的全病程。其核心病理機(jī)制包括小動(dòng)脈玻璃樣變、纖維素樣壞死、淀粉樣沉積、內(nèi)皮功能障礙及靜脈膠原化等，最終導(dǎo)致腦血流灌注異常、血腦屏障破壞、白質(zhì)髓鞘脫失及神經(jīng)元損傷。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合中國人群流行病學(xué)特征及臨床實(shí)踐需求，系統(tǒng)闡述CSVD的分型、診斷、治療及管理策略。一、分型與流行病學(xué)特征CSVD按病因可分為5類：①高血壓相關(guān)性小血管?。╤ypertensivesmallvesseldisease,HTN-SVD），占60%-70%，與長期高血壓導(dǎo)致的小動(dòng)脈玻璃樣變相關(guān)；②腦淀粉樣血管病（cerebralamyloidangiopathy,CAA），多見于老年人，以β-淀粉樣蛋白在腦葉小動(dòng)脈沉積為特征，易引發(fā)腦葉出血及微出血；③遺傳性小血管病，如伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。–ADASIL，NOTCH3基因突變）、伴視網(wǎng)膜病變和卒中的常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈?。–ARASIL，HTRA1基因突變）及線粒體腦肌病伴乳酸中毒和卒中樣發(fā)作（MELAS）等；④炎癥/免疫相關(guān)性小血管病，如原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)血管?。虎萜渌颍ㄈ绶暖?、藥物毒性、代謝性疾?。Ｖ袊巳篊SVD流行病學(xué)調(diào)查顯示，60歲以上人群MRI檢出率達(dá)87%，其中白質(zhì)高信號(hào)（whitematterhyperintensities,WMH）占73%，腔隙性梗死（lacunarinfarction,LI）占41%，腦微出血（cerebralmicrobleeds,CMB）占28%。危險(xiǎn)因素中，高血壓（OR=3.2）、糖尿?。∣R=2.1）、高齡（每增加10歲風(fēng)險(xiǎn)升高2.5倍）、吸煙（OR=1.8）及房顫（OR=1.6）為主要驅(qū)動(dòng)因素；其中，H型高血壓（同型半胱氨酸≥10μmol/L合并高血壓）在我國CSVD患者中占比達(dá)58%，顯著高于西方人群。二、臨床表現(xiàn)與評(píng)估CSVD臨床表現(xiàn)呈異質(zhì)性，可分為急性、亞急性及慢性癥狀群：1.急性缺血事件：表現(xiàn)為腔隙綜合征（純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱等），占缺血性卒中的20%-30%，梗死灶直徑通常<15mm，多位于基底節(jié)、丘腦或腦橋。2.慢性腦缺血損傷：以WMH進(jìn)展為標(biāo)志，早期可無顯著癥狀，隨病變加重出現(xiàn)執(zhí)行功能障礙（如計(jì)劃、組織能力下降）、步態(tài)異常（小碎步、啟動(dòng)困難）及尿失禁（“腔隙三聯(lián)征”）。3.出血傾向：CAA相關(guān)CSVD易發(fā)生腦葉出血（多灶性、皮質(zhì)-皮質(zhì)下出血）及CMB（腦葉為主，尤其是額顳頂葉）；HTN-SVD的CMB多位于基底節(jié)、丘腦等深部核團(tuán)。4.認(rèn)知與精神障礙：約30%患者出現(xiàn)血管性認(rèn)知障礙（vascularcognitiveimpairment,VCI），以執(zhí)行功能損害（如注意力轉(zhuǎn)換、抽象思維）為主，記憶障礙相對(duì)較輕；20%-40%合并抑郁、淡漠或焦慮，與前額葉-邊緣系統(tǒng)環(huán)路損傷相關(guān)。5.運(yùn)動(dòng)功能異常：晚期可出現(xiàn)帕金森綜合征（肌強(qiáng)直、少動(dòng)），但震顫少見；部分患者表現(xiàn)為平衡障礙，跌倒風(fēng)險(xiǎn)較健康人群高3倍。臨床評(píng)估需遵循“癥狀-體征-影像”三維模式：①詳細(xì)采集病史，重點(diǎn)關(guān)注血管危險(xiǎn)因素（如高血壓病程、血糖控制情況）、家族史（早發(fā)卒中或認(rèn)知障礙）及用藥史（抗凝/抗血小板藥物）；②神經(jīng)系統(tǒng)查體需涵蓋認(rèn)知（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查MMSE、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估MoCA）、步態(tài)（Tinetti平衡與步態(tài)量表）、錐體束征（腱反射、病理征）及自主神經(jīng)功能（直立性低血壓檢測(cè)）；③日常生活能力評(píng)估（ADL量表）用于判斷功能損害程度。三、影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范MRI是CSVD的核心診斷工具，推薦采用3.0T及以上場(chǎng)強(qiáng)設(shè)備，掃描序列需包含：-T1加權(quán)成像（T1WI）/T2加權(quán)成像（T2WI）：識(shí)別LI（T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，邊界清晰）及腦萎縮（側(cè)腦室擴(kuò)大、腦溝增寬）。-液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）：評(píng)估WMH范圍，采用Fazekas評(píng)分（0-3分，0分無異常，3分融合成大片），其中腦室周圍WMH（periventricularWMH,PV-WMH）與深部WMH（deepWMH,D-WMH）需分別記錄。-磁敏感加權(quán)成像（SWI）或梯度回波序列（GRE）：檢測(cè)CMB（直徑2-5mm的低信號(hào)灶），按位置分為腦葉（皮質(zhì)/皮質(zhì)下）、深部（基底節(jié)、丘腦）及腦干型，CAA相關(guān)CMB以腦葉為主（≥5個(gè)高度提示CAA可能）。-擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）：鑒別急性LI（DWI高信號(hào)、ADC低信號(hào)）與陳舊性病灶（DWI等信號(hào)）。-增強(qiáng)T1WI：用于排除腫瘤、炎癥等其他病變（CSVD病灶通常無強(qiáng)化）。CT在急性期可快速排除腦出血（敏感性98%），但對(duì)WMH、CMB及無癥狀LI的檢出率低于MRI，僅作為MRI禁忌患者的替代檢查。血管成像（MRA/CTA）主要用于評(píng)估顱內(nèi)大血管（如頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈）是否合并狹窄或粥樣硬化，但CSVD本身不累及大血管，需注意避免過度解讀。四、輔助檢查與鑒別診斷1.實(shí)驗(yàn)室檢查：必查項(xiàng)目包括血常規(guī)、肝腎功能、血糖（空腹+餐后2小時(shí)）、血脂（LDL-C、HDL-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、凝血功能（PT/INR、APTT）及同型半胱氨酸（HCY）；選查項(xiàng)目包括抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1抗體（排除免疫相關(guān)性血管?。⒓谞钕俟δ埽诇p可加重認(rèn)知障礙）及維生素B12/葉酸（HCY升高時(shí)）。2.心臟評(píng)估：所有患者需行12導(dǎo)聯(lián)心電圖及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter），懷疑心源性栓塞時(shí)加做經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）（如卵圓孔未閉、左心房附壁血栓）。3.基因檢測(cè)：推薦用于早發(fā)（<50歲）、家族史陽性（≥2代成員患?。┗蛴跋駥W(xué)提示遺傳性CSVD（如CADASIL的顳極WMH、視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄）的患者，檢測(cè)基因包括NOTCH3（CADASIL）、HTRA1（CARASIL）、APP/PSEN1/PSEN2（早發(fā)型CAA）等。鑒別診斷需重點(diǎn)區(qū)分：①阿爾茨海默?。ˋD）：AD以海馬萎縮及記憶障礙（近事遺忘為主）為核心，CSVD以WMH、LI及執(zhí)行功能障礙為特征；②多發(fā)性硬化（MS）：MS病灶多位于側(cè)腦室周圍（“Dawson手指征”），垂直于側(cè)腦室長軸，CSVD的WMH以深部白質(zhì)、腦室周圍彌漫性分布為主；③正常壓力性腦積水（NPH）：NPH表現(xiàn)為“三聯(lián)征”（步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙、尿失禁），但影像學(xué)顯示腦室擴(kuò)大（Evans指數(shù)>0.3），CSVD的腦室擴(kuò)大多為腦萎縮繼發(fā)，腰穿放液試驗(yàn)（放出30-50ml腦脊液后癥狀改善）有助于鑒別。五、治療策略與管理（一）對(duì)因治療：控制危險(xiǎn)因素1.高血壓管理：目標(biāo)值為<140/90mmHg（年齡<80歲），≥80歲或合并嚴(yán)重腦萎縮者可放寬至<150/90mmHg，避免過度降壓導(dǎo)致腦灌注不足（收縮壓<130mmHg可能增加認(rèn)知衰退風(fēng)險(xiǎn)）。優(yōu)選長效鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）或血管緊張素受體拮抗劑（如厄貝沙坦），避免使用α受體阻滯劑（可能加重直立性低血壓）。2.糖尿病管理：HbA1c目標(biāo)為7.0%-7.5%（老年或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者可放寬至8.0%），避免低血糖（≤3.9mmol/L），因低血糖可誘發(fā)腦缺血事件。優(yōu)先選擇二甲雙胍（無禁忌時(shí)），合并動(dòng)脈粥樣硬化者加用SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈）或GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽），兼具降糖與心血管保護(hù)作用。3.血脂調(diào)控：無論基線LDL-C水平，所有CSVD患者均應(yīng)啟動(dòng)他汀治療，目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/L（極高危）或降幅≥50%。優(yōu)選高強(qiáng)度他?。ㄈ缛鹗娣ニ?0-20mg/d、阿托伐他汀20-40mg/d），注意監(jiān)測(cè)肌酶（CK）及肝功能（ALT），避免與貝特類藥物聯(lián)用（增加肌病風(fēng)險(xiǎn)）。4.抗血小板與抗凝治療：①非心源性CSVD（如HTN-SVD）合并急性LI或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）時(shí)，建議雙抗治療（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d），療程21天（出血風(fēng)險(xiǎn)高者縮短至7天），后改為單藥長期維持；②心源性CSVD（如合并房顫）需評(píng)估血栓-出血風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分啟動(dòng)抗凝，HAS-BLED評(píng)分≥3分警惕出血），優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥（NOACs，如達(dá)比加群110mgbid、利伐沙班15mgqd），華法林僅用于NOACs禁忌者（目標(biāo)INR2.0-3.0）。5.生活方式干預(yù)：戒煙（包括二手煙）可使CSVD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低40%；限酒（男性≤25g/d，女性≤15g/d）；每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳）；飲食推薦地中海飲食（高蔬菜、水果、全谷物，低紅肉），每日鈉攝入<5g。（二）對(duì)癥治療：改善功能障礙1.認(rèn)知障礙：輕中度VCI推薦膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊5-10mg/d、卡巴拉汀3-6mgbid），中重度可聯(lián)用NMDA受體拮抗劑（美金剛10mgbid）。非藥物干預(yù)包括認(rèn)知訓(xùn)練（如記憶策略、執(zhí)行功能訓(xùn)練）、經(jīng)顱磁刺激（rTMS，10Hz刺激背外側(cè)前額葉）及音樂療法，需至少每周3次，持續(xù)3個(gè)月以上。2.運(yùn)動(dòng)障礙：帕金森樣癥狀可小劑量使用復(fù)方左旋多巴（如多巴絲肼62.5-125mgtid），避免劑量過大誘發(fā)異動(dòng)癥；步態(tài)不穩(wěn)者建議使用四腳拐杖，家庭環(huán)境改造（防滑地板、扶手）降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。3.精神行為異常：抑郁首選5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI，如舍曲林50mg/d、氟西汀20mg/d），避免使用三環(huán)類抗抑郁藥（抗膽堿能副作用加重認(rèn)知障礙）；淡漠可嘗試哌甲酯（5-10mgbid），需監(jiān)測(cè)血壓。4.頭痛：排除腦出血或靜脈竇血栓后，緊張型頭痛可短期使用非甾體抗炎藥（如布洛芬200-400mgtid），避免過度使用曲普坦類藥物（可能收縮小血管）。（三）康復(fù)與長期管理康復(fù)治療需在病情穩(wěn)定后48-72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（神經(jīng)科、康復(fù)科、心理科、護(hù)理）制定個(gè)體化方案：①運(yùn)動(dòng)康復(fù)：重點(diǎn)訓(xùn)練平衡（如單腿站立、走直線）、步態(tài)（使用步態(tài)分析系統(tǒng)糾正步幅、步速）及肢體協(xié)調(diào)（如握力器、手指靈活性訓(xùn)練）；②認(rèn)知康復(fù)：利用計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練（如CogniFit軟件）針對(duì)執(zhí)行功能、注意力進(jìn)行強(qiáng)化；③吞咽康復(fù)：存在吞咽障礙者需行洼田飲水試驗(yàn)，必要時(shí)予鼻飼或經(jīng)皮胃造瘺，同時(shí)進(jìn)行吞咽肌群訓(xùn)練（如冰刺激、舌肌力量訓(xùn)練）。長期隨訪要求每3-6個(gè)月評(píng)估1次，內(nèi)容包括：①危險(xiǎn)因素控制（血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)情況）；②神經(jīng)功能（MMSE/MoCA評(píng)分、ADL量表）；③藥物安全性（肝腎功能、CK、INR/凝血功能）；④影像學(xué)復(fù)查（每年1次MRI，觀察WMH進(jìn)展、新發(fā)出血或梗死灶）。對(duì)于進(jìn)展迅速的患者（如1年內(nèi)WMHFazekas評(píng)分增加≥1分），需重新評(píng)估病因（如是否漏診CAA或遺傳性CSVD）。六、特殊人群管理1.老年患者：≥80歲CSVD患者常合并多重用藥（平均5-7種），需關(guān)注藥物相互作用（如他汀與胺碘酮聯(lián)用增加肌病風(fēng)險(xiǎn)），優(yōu)先選擇半衰期短、肝腎代謝負(fù)擔(dān)小的藥物（如瑞舒伐他汀經(jīng)腎排泄為主，阿托伐他汀經(jīng)肝代謝）。認(rèn)知評(píng)估需結(jié)合日常能力（如買菜、做飯），避免僅依賴量表導(dǎo)致低估。2.兒童及青少年：以遺傳性CSVD為主（如CADASIL、MELAS），臨床表現(xiàn)多為卒中樣發(fā)作（頭痛、癲癇）或進(jìn)行性認(rèn)知下降。基因檢測(cè)是關(guān)鍵診斷手段，治療以對(duì)癥支持（如MELAS補(bǔ)充輔酶Q10、維生素B1）及遺傳咨詢（產(chǎn)前診斷）為主