支氣管鏡檢查常見(jiàn)病例分析支氣管鏡技術(shù)作為呼吸內(nèi)科及相關(guān)領(lǐng)域不可或缺的診療手段，已從單純的診斷工具發(fā)展為集診斷與治療于一體的綜合平臺(tái)。通過(guò)支氣管鏡，我們能夠直接觀察氣道內(nèi)部結(jié)構(gòu)，獲取病變組織標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，并實(shí)施多種介入治療。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)支氣管鏡檢查中遇到的幾類(lèi)常見(jiàn)病例進(jìn)行分析與探討，旨在為臨床工作者提供些許借鑒。一、肺部陰影/腫塊性質(zhì)待查肺部陰影或腫塊是支氣管鏡檢查最常見(jiàn)的適應(yīng)證之一?；颊叨嘁蝮w檢或咳嗽、咳痰、咯血等癥狀行胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。臨床特點(diǎn)：此類(lèi)患者臨床表現(xiàn)多樣，可無(wú)明顯癥狀，或伴有咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛、體重下降等。影像學(xué)上可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、腫塊、肺不張或?qū)嵶冇啊Ｖ夤茜R檢查目的與價(jià)值：明確病變性質(zhì)（炎癥、結(jié)核、腫瘤或其他），評(píng)估氣道受累情況，尤其是中央型肺癌，支氣管鏡檢查常能直接窺見(jiàn)病變并獲取病理或細(xì)胞學(xué)證據(jù)。對(duì)于周?chē)筒∽?，可結(jié)合經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）、支氣管肺泡灌洗（BAL）或經(jīng)支氣管針吸活檢（TBNA）等技術(shù)提高診斷率。常見(jiàn)鏡下表現(xiàn)與分析：1.管腔內(nèi)新生物：形態(tài)多不規(guī)則，可呈菜花樣、結(jié)節(jié)狀、息肉狀，表面粗糙，易出血，常伴有管腔不同程度狹窄或阻塞。此類(lèi)表現(xiàn)高度提示惡性腫瘤可能，但需與良性腫瘤、肉芽腫等鑒別，病理活檢是金標(biāo)準(zhǔn)。2.黏膜異常：局部黏膜充血、水腫、增厚、粗糙、糜爛、潰瘍或血管紋理紊亂，有時(shí)可見(jiàn)黏膜下浸潤(rùn)表現(xiàn)。這些改變可見(jiàn)于早期肺癌、炎癥、結(jié)核等，需多點(diǎn)活檢及刷檢以提高陽(yáng)性率。3.外壓性狹窄：管腔外壓性狹窄，黏膜表面可光滑或僅有輕度充血，常見(jiàn)于縱隔淋巴結(jié)腫大、肺門(mén)腫塊等壓迫所致。此時(shí)，TBNA或EBUS-TBNA（超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢）對(duì)明確病因至關(guān)重要。4.管腔通暢，未見(jiàn)明顯異常：對(duì)于周?chē)头谓Y(jié)節(jié)，若支氣管鏡未能直接觀察到病變，需結(jié)合胸部CT定位，行TBLB或BAL檢查。診斷思路與處理：發(fā)現(xiàn)病變后，應(yīng)根據(jù)其形態(tài)、位置、質(zhì)地等情況，靈活選擇鉗檢、刷檢、BAL、TBNA等多種采樣方法，以提高診斷陽(yáng)性率。對(duì)于高度懷疑惡性但首次檢查陰性者，需結(jié)合臨床情況考慮短期內(nèi)復(fù)查或選擇其他檢查手段。二、咯血或痰中帶血咯血是臨床常見(jiàn)急癥，支氣管鏡檢查對(duì)于明確出血部位和原因具有不可替代的作用。臨床特點(diǎn)：患者表現(xiàn)為咯鮮血、暗紅色血痰或痰中帶血絲。出血量可多可少，病因復(fù)雜，從炎癥、結(jié)核、腫瘤到血管畸形等均可引起。支氣管鏡檢查目的與價(jià)值：明確出血部位，探尋出血原因，并在必要時(shí)進(jìn)行鏡下止血治療。對(duì)于大咯血患者，應(yīng)在生命體征相對(duì)平穩(wěn)、出血間歇期或采用雙腔氣管插管保護(hù)下進(jìn)行，以避免窒息風(fēng)險(xiǎn)。支氣管鏡下的常見(jiàn)表現(xiàn)：1.活動(dòng)性出血：可見(jiàn)新鮮血液從某一支氣管開(kāi)口涌出或滴出，有時(shí)可見(jiàn)明確的出血點(diǎn)或小血管破裂。2.陳舊性出血/血凝塊：管腔內(nèi)可見(jiàn)暗紅色血凝塊堵塞，或黏膜表面附著陳舊性血跡，提示該區(qū)域曾有出血。3.病變相關(guān)性出血：如腫瘤表面糜爛出血、結(jié)核病灶侵蝕血管、支氣管擴(kuò)張癥黏膜充血水腫伴出血點(diǎn)等。診斷思路與處理：檢查時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，盡快找到出血灶。若出血較多影響視野，可分次少量生理鹽水沖洗，或使用冰鹽水、腎上腺素稀釋液局部噴灑止血。對(duì)于明確的小出血點(diǎn)，可采用氬等離子凝固術(shù)（APC）、高頻電凝等方法止血。找到出血部位和原因后，再制定進(jìn)一步的綜合治療方案。三、慢性咳嗽、咳痰、喘息，懷疑氣道病變對(duì)于長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰，尤其是伴有喘息、呼吸困難，常規(guī)治療效果不佳，或懷疑存在氣道異物、氣道良惡性腫瘤、支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道結(jié)構(gòu)異常的患者，支氣管鏡檢查具有重要診斷價(jià)值。臨床特點(diǎn)：咳嗽持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可伴有咳痰（白色黏痰、黃膿痰或膿臭痰），部分患者出現(xiàn)發(fā)作性喘息或呼吸困難，肺部聽(tīng)診可聞及哮鳴音或濕性啰音。支氣管鏡檢查目的與價(jià)值：直接觀察氣管、支氣管黏膜及管腔情況，明確是否存在異物、新生物、狹窄、畸形、黏膜炎癥、分泌物阻塞等。支氣管鏡下的常見(jiàn)表現(xiàn)：1.氣道異物：可見(jiàn)異物嵌頓于氣管或支氣管內(nèi)，周?chē)つこ溲[，可有膿性分泌物。2.支氣管結(jié)核：表現(xiàn)多樣，可有空洞、潰瘍、肉芽組織增生、瘢痕狹窄、黏膜充血水腫、干酪樣壞死物附著等。3.中央型氣道腫瘤：如前述肺部腫塊病例，但部分腫瘤以氣道阻塞和喘息為主要表現(xiàn)。4.彌漫性泛細(xì)支氣管炎：可見(jiàn)終末細(xì)支氣管開(kāi)口處炎癥、狹窄、黏液栓。5.支氣管擴(kuò)張：受累支氣管管腔擴(kuò)大，黏膜充血、水腫，可見(jiàn)膿性分泌物，有時(shí)可見(jiàn)黏膜萎縮或瘢痕形成。6.氣道淀粉樣變、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等：可表現(xiàn)為氣道黏膜結(jié)節(jié)狀隆起、軟骨環(huán)破壞、管腔狹窄等特異性或非特異性改變。診斷思路與處理：仔細(xì)觀察各葉段支氣管，尤其是亞段以下小氣道開(kāi)口情況。對(duì)于可疑病變進(jìn)行活檢、刷檢或BAL。如發(fā)現(xiàn)異物，應(yīng)盡可能在鏡下取出。對(duì)于感染性病變，留取分泌物進(jìn)行病原學(xué)檢查。明確診斷后，針對(duì)性進(jìn)行抗感染、抗結(jié)核、手術(shù)或介入治療。四、肺部感染性疾病的病原學(xué)診斷對(duì)于免疫功能正?；虻拖禄颊叩姆尾扛腥荆绕涫浅Ｒ?guī)痰培養(yǎng)陰性、抗感染治療效果不佳或懷疑特殊病原體感染時(shí)，支氣管鏡檢查（特別是BAL和保護(hù)性毛刷采樣）能顯著提高病原學(xué)診斷的陽(yáng)性率。臨床特點(diǎn)：急性或慢性起病，可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等癥狀，影像學(xué)提示肺部炎癥浸潤(rùn)影。支氣管鏡檢查目的與價(jià)值：獲取下呼吸道合格標(biāo)本（如BALF、保護(hù)性毛刷標(biāo)本）進(jìn)行細(xì)菌、真菌、病毒、結(jié)核分枝桿菌等的培養(yǎng)、涂片及分子生物學(xué)檢測(cè)，指導(dǎo)精準(zhǔn)抗感染治療。支氣管鏡下的常見(jiàn)表現(xiàn)：1.黏膜充血水腫：感染累及氣道黏膜時(shí)出現(xiàn)。2.膿性分泌物：相應(yīng)肺段支氣管開(kāi)口可見(jiàn)黃色或黃綠色膿性分泌物溢出或附著。3.結(jié)節(jié)或潰瘍：某些特殊感染（如真菌、結(jié)核）可出現(xiàn)。4.管腔狹窄或閉塞：嚴(yán)重感染或慢性感染后遺癥。診斷思路與處理：根據(jù)影像學(xué)提示的病變部位，選擇相應(yīng)肺段進(jìn)行BAL。BALF送常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)（涂片、培養(yǎng)、核酸檢測(cè)等）檢查。對(duì)于免疫低下患者，應(yīng)盡可能全面排查各種病原體，包括機(jī)會(huì)性感染病原體。根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗感染治療方案。五、氣道狹窄的評(píng)估與介入治療氣道狹窄可由多種原因引起，如腫瘤、結(jié)核、外傷、手術(shù)、異物、長(zhǎng)期插管等。支氣管鏡不僅能明確狹窄的部位、程度、范圍和原因，更能進(jìn)行有效的介入治療。臨床特點(diǎn)：主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、喘息、咳嗽、咳痰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)窒息。支氣管鏡檢查目的與價(jià)值：評(píng)估狹窄情況，明確病因，并根據(jù)狹窄類(lèi)型和患者情況選擇氬等離子凝固術(shù)（APC）、高頻電刀、激光、冷凍、球囊擴(kuò)張、氣道支架置入等介入治療方法，以解除或緩解氣道梗阻，改善通氣功能。支氣管鏡下的常見(jiàn)表現(xiàn)：1.惡性狹窄：多由肺癌、轉(zhuǎn)移癌等引起，狹窄形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)地較硬，黏膜破壞。2.良性狹窄：如結(jié)核性瘢痕狹窄、創(chuàng)傷或術(shù)后狹窄，多呈環(huán)形或管狀狹窄，黏膜相對(duì)光滑或有瘢痕形成。3.外壓性狹窄：管腔受壓變窄，黏膜表面可光滑。診斷思路與處理：首先明確狹窄的性質(zhì)（良性或惡性）、部位、長(zhǎng)度、程度以及是否合并遠(yuǎn)端肺不張或感染。對(duì)于惡性狹窄，以解除梗阻、改善癥狀、提高生活質(zhì)量為主要目標(biāo)；對(duì)于良性狹窄，盡可能采用球囊擴(kuò)張等方法恢復(fù)管腔通暢，慎用永久性支架。治療后需定期隨訪，處理可能出現(xiàn)的再狹窄等并發(fā)癥?？偨Y(jié)與展望支氣管鏡檢查在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療中扮演著越來(lái)越重要的角色。從最初的硬質(zhì)支氣管鏡到如今的電子支氣管鏡、超細(xì)支氣管鏡、超聲支氣管鏡（EBUS）、導(dǎo)航支氣管鏡等，技術(shù)的進(jìn)步不斷拓展其應(yīng)用范圍。通過(guò)對(duì)上述常見(jiàn)病例的分析，我們可以看到，支氣管鏡不僅是一種診斷工具，更是一種治療手段。在臨床實(shí)踐中，我們應(yīng)嚴(yán)格掌握支氣管鏡檢查的適應(yīng)證和禁