醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防控制制度建設(shè)方案前言醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制（以下簡稱“感控”）是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心組成部分，直接關(guān)系到患者安全、醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)健康。健全和完善感控制度體系，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、精細(xì)化管理的內(nèi)在要求，也是應(yīng)對復(fù)雜多變的感染風(fēng)險、保障醫(yī)療安全的基石。本方案旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)性建設(shè)和優(yōu)化感控制度提供框架性指導(dǎo)，以期形成權(quán)責(zé)清晰、流程規(guī)范、執(zhí)行有力、持續(xù)改進(jìn)的感控工作格局。一、指導(dǎo)思想與基本原則（一）指導(dǎo)思想以國家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范為依據(jù)，堅持“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的方針，以保障患者和醫(yī)護(hù)人員安全為核心，以降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染發(fā)生率為目標(biāo)，構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)、可操作的感控制度體系，全面提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控管理水平。（二）基本原則1.依法依規(guī)，科學(xué)實(shí)用：嚴(yán)格遵循國家及地方關(guān)于感控工作的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，確保制度的合法性和科學(xué)性。同時，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，注重制度的可操作性和實(shí)用性。2.預(yù)防為主，突出重點(diǎn)：將預(yù)防理念貫穿于醫(yī)療服務(wù)全過程，針對高風(fēng)險部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵人群，制定并落實(shí)針對性的防控措施。3.全員參與，分級負(fù)責(zé)：明確感控工作是醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體人員的共同責(zé)任，建立健全各級各類人員的感控職責(zé)，形成齊抓共管的工作局面。4.持續(xù)改進(jìn)，動態(tài)調(diào)整：感控制度體系并非一成不變，應(yīng)根據(jù)國家政策更新、技術(shù)進(jìn)步、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累以及監(jiān)測數(shù)據(jù)反饋，定期進(jìn)行評估、修訂和完善，確保其時效性和適宜性。5.權(quán)責(zé)清晰，獎懲分明：明確各部門、各崗位在感控工作中的權(quán)利與責(zé)任，建立健全激勵約束機(jī)制，對感控工作成效顯著的予以肯定，對違規(guī)行為予以糾正和處理。二、主要內(nèi)容（一）組織領(lǐng)導(dǎo)體系建設(shè)1.健全感控管理委員會：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任委員，相關(guān)職能科室（如醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、后勤、藥劑、檢驗(yàn)等）負(fù)責(zé)人及臨床科室主任代表為成員。明確委員會職責(zé)，包括審定感控制度、批準(zhǔn)感控規(guī)劃、協(xié)調(diào)解決重大問題等。2.設(shè)立或完善感控管理部門：根據(jù)機(jī)構(gòu)規(guī)模和等級，配備足夠數(shù)量且具備資質(zhì)的專職感控人員。明確感控管理部門在委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)感控制度的組織實(shí)施、日常監(jiān)測、培訓(xùn)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查和技術(shù)支持等工作。3.明確臨床科室感控職責(zé)：各臨床科室成立感控小組，由科主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，配備兼職感控醫(yī)師和感控護(hù)士。落實(shí)科室感控管理責(zé)任制，確保各項(xiàng)感控制度在科室層面有效執(zhí)行。（二）核心感控制度建設(shè)圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制定和完善以下核心制度（包括但不限于）：1.手衛(wèi)生管理制度：明確手衛(wèi)生指征、規(guī)范操作流程、配備合格手衛(wèi)生設(shè)施、加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性監(jiān)測與改進(jìn)。2.清潔消毒與滅菌管理制度：包括環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療器械和物品的清洗、消毒、滅菌流程與質(zhì)量控制，以及消毒滅菌效果監(jiān)測制度。3.隔離預(yù)防制度：根據(jù)疾病傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播）制定相應(yīng)的隔離措施、防護(hù)用品選用與穿脫規(guī)范。4.醫(yī)療廢物管理制度：規(guī)范醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝、標(biāo)識、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存和處置流程，防止流失和環(huán)境污染。5.抗菌藥物臨床合理使用管理制度：協(xié)同抗菌藥物管理工作組，落實(shí)抗菌藥物分級管理、處方點(diǎn)評、耐藥菌監(jiān)測與預(yù)警等制度，遏制細(xì)菌耐藥。6.醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置預(yù)案：明確暴發(fā)的定義、報告流程、調(diào)查方法、控制措施和善后處理，定期組織演練。7.重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度：針對手術(shù)室、ICU、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡中心、血液透析中心、口腔科等重點(diǎn)部門，以及侵入性操作、手術(shù)、插管等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，制定專項(xiàng)感控制度。8.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度：規(guī)范職業(yè)暴露的預(yù)防、報告、應(yīng)急處理和隨訪流程，保障醫(yī)務(wù)人員健康。9.多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度：包括監(jiān)測、篩查、隔離、手衛(wèi)生、環(huán)境清潔、抗菌藥物使用等綜合防控措施。10.建筑布局與設(shè)施設(shè)備管理制度：新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的感控專項(xiàng)評估與審核制度，確保布局流程合理，符合感控要求。（三）監(jiān)測、報告與反饋機(jī)制建設(shè)1.醫(yī)院感染監(jiān)測制度：建立健全全面綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測（如手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等）、暴發(fā)監(jiān)測和耐藥菌監(jiān)測體系。2.醫(yī)院感染病例報告制度：明確醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例（包括疑似病例）的報告時限、途徑和內(nèi)容，確保信息及時、準(zhǔn)確。3.監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析與反饋：定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，形成報告，向感控管理委員會、相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員反饋，為質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。（四）培訓(xùn)與教育制度建設(shè)1.全員培訓(xùn)制度：將感控知識與技能培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)和繼續(xù)教育體系，確保人人掌握基本理論和核心技能。2.針對性培訓(xùn)：對重點(diǎn)部門人員、新上崗人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員等進(jìn)行針對性的強(qiáng)化培訓(xùn)。3.培訓(xùn)效果評估：建立培訓(xùn)效果考核與評估機(jī)制，確保培訓(xùn)質(zhì)量。（五）監(jiān)督檢查與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制建設(shè)1.常態(tài)化監(jiān)督檢查：感控管理部門及各科室感控小組定期與不定期對各項(xiàng)感控制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.建立問題整改機(jī)制：對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，明確整改責(zé)任人、整改時限和改進(jìn)措施，并跟蹤落實(shí)。3.運(yùn)用PDCA等質(zhì)量管理工具：針對感控薄弱環(huán)節(jié)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，不斷提升感控工作質(zhì)量。4.納入績效考核：將感控工作履職情況、制度執(zhí)行情況及感控指標(biāo)納入科室和個人績效考核體系。三、實(shí)施步驟1.現(xiàn)狀評估階段：對現(xiàn)有感控制度進(jìn)行梳理、評估，找出存在的不足和薄弱環(huán)節(jié)，明確制度建設(shè)的重點(diǎn)和方向。2.制度制定與修訂階段：根據(jù)現(xiàn)狀評估結(jié)果，結(jié)合國家最新法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)構(gòu)實(shí)際，組織相關(guān)人員制定或修訂各項(xiàng)感控制度，廣泛征求意見，確保制度的科學(xué)性、合規(guī)性和可操作性。3.制度審核與發(fā)布階段：修訂完善后的制度提交感控管理委員會審議通過，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式文件形式發(fā)布實(shí)施。4.培訓(xùn)推廣階段：分層分類組織開展感控制度培訓(xùn)，確保相關(guān)人員全面理解和掌握制度內(nèi)容。5.組織實(shí)施階段：各部門、各科室嚴(yán)格按照制度要求執(zhí)行，感控管理部門加強(qiáng)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)。6.監(jiān)測評估與持續(xù)改進(jìn)階段：對制度執(zhí)行情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測和效果評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)修訂和完善制度體系。四、保障措施1.組織保障：醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人切實(shí)履行感控第一責(zé)任人職責(zé)，感控管理委員會發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。2.人力資源保障：配備數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理、具備專業(yè)能力的感控專職和兼職人員，并加強(qiáng)其專業(yè)培訓(xùn)和職業(yè)發(fā)展支持。3.經(jīng)費(fèi)保障：設(shè)立感控專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，保障感控基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購置、監(jiān)測試劑、培訓(xùn)教育、科研等工作的開展。4.技術(shù)支撐：加強(qiáng)與上級衛(wèi)生行政部門、疾控機(jī)構(gòu)及相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，獲取技術(shù)指導(dǎo)和支持。鼓勵開展感控相關(guān)研究和技術(shù)創(chuàng)新。5.信息化支撐：積極推進(jìn)感控信息化建設(shè)，利用信息技術(shù)提升監(jiān)測效率、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和管理水平。五、預(yù)期成效通過系統(tǒng)的感控制度建設(shè)，預(yù)期實(shí)現(xiàn)以下成效：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理體系更加健全，責(zé)任更加明確。2.各項(xiàng)感控制度更加完善、規(guī)范，并得到有效落實(shí)。3.醫(yī)務(wù)人員感控意識和執(zhí)行能力顯著提升。4.醫(yī)院感染發(fā)病率得到有效控制，重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染風(fēng)