鼻部癤腫病歷書寫范文患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴鼻前庭反復(fù)紅腫疼痛伴癤腫形成[X]次，加重[X]天?，F(xiàn)病史患者自述于[具體時間]無明顯誘因下出現(xiàn)鼻前庭輕微疼痛，照鏡子發(fā)現(xiàn)局部有輕微紅腫，未予重視及特殊處理。之后疼痛逐漸加重，紅腫范圍擴(kuò)大，約[具體時長]后，鼻前庭處出現(xiàn)一黃豆大小癤腫，表面可見膿頭，伴有觸痛明顯。曾自行涂抹“紅霉素軟膏”，癥狀稍有緩解，癤腫逐漸消退。此后，類似情況反復(fù)發(fā)生[X]次，發(fā)作頻率約為每[具體時長]發(fā)作一次。此次于[具體時間]前，患者因進(jìn)食辛辣食物后再次出現(xiàn)鼻前庭疼痛，疼痛程度較前幾次加重，呈持續(xù)性跳痛，嚴(yán)重時影響睡眠及日常生活。同時，鼻前庭紅腫范圍較前增大，可見一約[X]cm×[X]cm大小癤腫，癤腫頂部有白色膿點?；颊咦孕袛D壓癤腫后，疼痛加劇，且出現(xiàn)同側(cè)面部腫脹，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)[具體溫度]℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無頭痛、頭暈，無視力下降、復(fù)視等不適。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“鼻部癤腫”收入院。自發(fā)病以來，患者精神、睡眠欠佳，食欲減退，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍€人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，生活規(guī)律，飲食均衡?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子/女，均體健。家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查1.一般情況體溫：[具體溫度]℃脈搏：[具體次數(shù)]次/分呼吸：[具體次數(shù)]次/分血壓：[具體數(shù)值]mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。2.頭頸部頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，無瘢痕、壓痛。眼：眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動正常。耳：雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，鼓膜完整，標(biāo)志清晰。鼻：鼻外形正常，鼻前庭明顯紅腫，以右側(cè)為著，可見一約[X]cm×[X]cm大小癤腫，癤腫頂部有白色膿點，周圍皮膚發(fā)紅、發(fā)亮，觸痛明顯。右側(cè)鼻翼及上唇輕度腫脹，皮溫稍高。鼻腔黏膜充血，雙側(cè)下鼻甲稍腫大，鼻道內(nèi)可見少量黏性分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛?？谇唬嚎诖郊t潤，黏膜無潰瘍，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫、出血，伸舌居中，扁桃體無腫大，咽黏膜充血，雙側(cè)咽側(cè)索無肥厚。3.頸部雙側(cè)對稱，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。4.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。5.心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界無擴(kuò)大，心率[具體次數(shù)]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約45次/分。7.四肢及脊柱脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如，肌力、肌張力正常。8.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查1.鼻外觀：鼻外形正常，但右側(cè)鼻前庭及鼻翼、上唇明顯腫脹，皮膚發(fā)紅，觸之皮溫升高。2.鼻前庭：右側(cè)鼻前庭可見一約[X]cm×[X]cm大小癤腫，癤腫頂部有白色膿點，周圍組織紅腫明顯，觸痛劇烈，拒按。左側(cè)鼻前庭輕度充血，未見明顯癤腫。3.鼻腔：雙側(cè)鼻腔黏膜充血，以右側(cè)為著，雙側(cè)下鼻甲稍腫大，鼻道內(nèi)可見少量黏性分泌物，無血性分泌物。各鼻竇開口處未見異常分泌物引流。4.鼻竇區(qū)：雙側(cè)額竇、篩竇、上頜竇區(qū)無壓痛。輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比]%，淋巴細(xì)胞百分比[具體百分比]%，提示存在感染。C反應(yīng)蛋白：[具體數(shù)值]mg/L，高于正常范圍，進(jìn)一步支持炎癥反應(yīng)。2.影像學(xué)檢查鼻竇CT平掃：雙側(cè)鼻竇未見明顯異常密度影，鼻竇骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，排除鼻竇病變引起的類似癥狀。鼻前庭軟組織增厚，符合癤腫表現(xiàn)。初步診斷1.右側(cè)鼻部癤腫2.面部蜂窩織炎待排診斷依據(jù)1.患者有鼻前庭反復(fù)紅腫疼痛伴癤腫形成病史，此次因進(jìn)食辛辣食物后癥狀加重。2.?？茩z查可見右側(cè)鼻前庭明顯癤腫，頂部有膿點，周圍紅腫，觸痛劇烈，且伴有同側(cè)面部腫脹。3.血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白升高，支持感染存在。4.鼻竇CT排除鼻竇病變，鼻前庭軟組織增厚符合癤腫表現(xiàn)。鑒別診斷1.鼻前庭炎鼻前庭炎多表現(xiàn)為鼻前庭皮膚彌漫性紅腫、疼痛，一般無明顯癤腫形成。而該患者鼻前庭有明確的癤腫，故可與之鑒別。2.鼻竇囊腫并感染鼻竇囊腫并感染時也可出現(xiàn)鼻部疼痛及面部腫脹，但鼻竇CT多可見鼻竇內(nèi)有囊腫樣病變，且常有鼻竇區(qū)壓痛。該患者鼻竇CT未見明顯異常，鼻竇區(qū)無壓痛，可排除本病。3.鼻癰鼻癰癥狀較鼻部癤腫更為嚴(yán)重，范圍更廣，可累及整個鼻尖、鼻翼，疼痛劇烈，全身癥狀明顯。該患者目前癥狀相對局限于鼻前庭及周圍，故可與之鑒別。診療計劃1.一般治療囑患者注意休息，多飲水，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通暢。告知患者切勿擠壓癤腫，以防炎癥擴(kuò)散。2.藥物治療局部治療：使用魚石脂軟膏涂抹于癤腫表面，每日23次，以促進(jìn)癤腫成熟、破潰排膿。同時，使用生理鹽水清洗鼻前庭，保持局部清潔。全身治療：根據(jù)患者血常規(guī)及病情，給予抗生素治療，選用頭孢呋辛鈉[具體劑量]加入0.9%氯化鈉注射液[具體劑量]中靜脈滴注，每日2次，以控制感染。給予布洛芬緩釋膠囊[具體劑量]口服，每日2次，以緩解疼痛。3.觀察病情變化密切觀察癤腫的變化，包括大小、紅腫程度、有無破潰等，觀察面部腫脹情況及體溫變化。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，評估治療效果。4.手術(shù)治療若癤腫成熟后仍未自行破潰，可在嚴(yán)格消毒的情況下，用刀尖挑破膿頭，促進(jìn)膿液排出。但操作需謹(jǐn)慎，避免損傷周圍組織。若面部蜂窩織炎形成，且經(jīng)保守治療效果不佳，必要時需切開引流。病程記錄1.第1天患者入院后完善各項檢查，給予上述診療計劃。目前患者鼻前庭癤腫疼痛明顯，面部腫脹，體溫[具體溫度]℃。向患者及家屬詳細(xì)交代病情，告知鼻部癤腫擠壓可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，如海綿竇血栓性靜脈炎等，患者及家屬表示理解并配合治療。2.第2天患者訴鼻前庭疼痛稍有緩解，體溫降至[具體溫度]℃。檢查見鼻前庭癤腫紅腫稍有減輕，周圍皮膚觸痛仍明顯，面部腫脹無明顯變化。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，密切觀察病情。3.第3天患者體溫正常，鼻前庭癤腫頂部膿點增大，有少量膿液溢出。面部腫脹開始消退，疼痛進(jìn)一步緩解。局部繼續(xù)涂抹魚石脂軟膏，加強(qiáng)局部清潔。復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比較前有所下降。4.第5天鼻前庭癤腫大部分破潰，有較多膿液排出，疼痛明顯減輕，面部腫脹基本消退。調(diào)整治療方案，停用布洛芬緩釋膠囊，繼續(xù)使用抗生素治療。告知患者保持鼻前庭清潔，避免污水進(jìn)入。5.第7天鼻前庭癤腫基本愈合，局部僅留輕度紅腫，無明顯觸痛。復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白均恢復(fù)正常?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，可停用抗生素。囑患者出院后繼續(xù)保持鼻部清潔，避免挖鼻等不良習(xí)慣，定期門診復(fù)查。出院小結(jié)1.出院日期：[具體年月日]2.住院天數(shù)：[X]天3.出院診斷右側(cè)鼻部癤腫4.