2025尋常痤瘡基層診療指南一、概述尋常痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于青少年，對患者的外貌和心理健康都可能產(chǎn)生較大影響。在基層醫(yī)療中，準確診斷和有效治療尋常痤瘡至關重要，這不僅可以改善患者的癥狀，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質量。二、病因和發(fā)病機制（一）雄激素水平異常青春期雄激素水平升高，導致皮脂腺增大、皮脂分泌增加。雄激素與皮脂腺細胞上的雄激素受體結合，刺激皮脂腺合成和分泌皮脂，為痤瘡丙酸桿菌的生長提供了適宜的環(huán)境。（二）毛囊皮脂腺導管角化異常毛囊皮脂腺導管角化過度，導致管口變小、狹窄或堵塞，影響皮脂的正常排出，形成微粉刺，進而發(fā)展為粉刺。遺傳、維生素A缺乏、雄激素水平升高等因素都可能導致毛囊皮脂腺導管角化異常。（三）痤瘡丙酸桿菌繁殖痤瘡丙酸桿菌是一種革蘭氏陽性厭氧菌，寄生于毛囊皮脂腺內(nèi)。皮脂分泌增加為痤瘡丙酸桿菌提供了豐富的營養(yǎng)物質，使其大量繁殖。痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生的脂酶可分解皮脂中的甘油三酯為游離脂肪酸，刺激毛囊及毛囊周圍發(fā)生炎癥反應。（四）炎癥反應痤瘡丙酸桿菌及其代謝產(chǎn)物可以激活角質形成細胞、皮脂腺細胞和免疫細胞，產(chǎn)生多種炎癥介質，如白細胞介素-1、白細胞介素-8、腫瘤壞死因子-α等，引起毛囊周圍的炎癥反應，導致丘疹、膿皰、結節(jié)和囊腫等皮損的形成。（五）其他因素飲食（如高糖、高脂肪、辛辣食物）、心理壓力、熬夜、化妝品使用不當?shù)纫蛩匾部赡苷T發(fā)或加重痤瘡。此外，某些藥物（如糖皮質激素、雄激素類藥物）也可能導致痤瘡樣皮疹的發(fā)生。三、臨床表現(xiàn)（一）好發(fā)部位尋常痤瘡好發(fā)于面部（尤其是前額、面頰、下頜）、胸背部等皮脂腺豐富的部位。（二）皮損類型1.粉刺-白頭粉刺：又稱閉合性粉刺，為皮色丘疹，針頭大小，毛囊開口不明顯，不易擠出脂栓。-黑頭粉刺：又稱開放性粉刺，表現(xiàn)為圓頂狀丘疹，中央有明顯擴大的毛孔，脂栓阻塞于毛囊口，表面因皮脂氧化而呈黑色。2.炎性丘疹：粉刺進一步發(fā)展可形成炎性丘疹，表現(xiàn)為紅色丘疹，直徑一般為1-5mm，伴有疼痛或壓痛。3.膿皰：由炎性丘疹發(fā)展而來，膿皰內(nèi)含有黃色或白色的膿液，周圍有紅暈。4.結節(jié)：炎癥繼續(xù)發(fā)展，可形成大小不等的結節(jié)，直徑一般大于5mm，質地較硬，顏色暗紅或紫紅，可伴有疼痛。5.囊腫：結節(jié)內(nèi)的膿液和滲出物可形成囊腫，表現(xiàn)為大小不一的圓形或橢圓形腫物，觸之有波動感，擠壓時可流出膿血混合物。6.瘢痕：痤瘡炎癥消退后，可遺留色素沉著、凹陷性瘢痕或增生性瘢痕，影響患者的外貌。（三）分級根據(jù)痤瘡的皮損類型和嚴重程度，可將尋常痤瘡分為以下四級：1.Ⅰ級（輕度）：僅有粉刺。2.Ⅱ級（中度）：有粉刺和炎性丘疹。3.Ⅲ級（中度）：有粉刺、炎性丘疹和膿皰。4.Ⅳ級（重度）：有粉刺、炎性丘疹、膿皰、結節(jié)和（或）囊腫。四、診斷（一）診斷依據(jù)根據(jù)患者的年齡、好發(fā)部位、典型的皮損表現(xiàn)（粉刺、丘疹、膿皰、結節(jié)、囊腫等），一般可以作出診斷。（二）鑒別診斷1.玫瑰痤瘡：好發(fā)于中年人，主要表現(xiàn)為面中部的紅斑、毛細血管擴張、丘疹、膿皰等，一般無粉刺。2.顏面播散性粟粒性狼瘡：多見于青年，皮損為粟粒至綠豆大小的圓形丘疹，顏色暗紅或棕褐色，表面光滑，無粉刺，玻片壓診可見蘋果醬色結節(jié)。3.藥物性痤瘡：有明確的用藥史，皮損形態(tài)較單一，多在用藥后一段時間內(nèi)出現(xiàn)，停藥后癥狀可逐漸減輕。五、治療（一）治療原則根據(jù)痤瘡的分級和患者的具體情況，選擇個體化的治療方案。治療的目的是糾正毛囊皮脂腺導管角化、減少皮脂分泌、抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖、抗炎、預防和減少瘢痕形成。（二）一般治療1.清潔皮膚：用溫和的潔面產(chǎn)品清潔皮膚，去除皮膚表面的油脂、皮屑和細菌的混合物，但不要過度清潔，以免破壞皮膚的屏障功能。2.飲食調整：建議患者少吃高糖、高脂肪、辛辣食物，多吃蔬菜、水果等富含維生素和膳食纖維的食物。3.生活規(guī)律：保持充足的睡眠，避免熬夜，減輕心理壓力，保持心情舒暢。4.避免擠壓：告訴患者不要用手擠壓痤瘡，以免引起炎癥擴散和瘢痕形成。（三）局部治療1.維A酸類藥物-作用機制：調節(jié)毛囊皮脂腺導管角化，溶解粉刺，抗炎，改善毛囊厭氧環(huán)境，減少痤瘡丙酸桿菌的繁殖。-常用藥物：外用維甲酸類藥物有第一代的全反式維甲酸和第三代的阿達帕林、他扎羅汀等。阿達帕林凝膠具有更好的耐受性，每晚睡前外用一次，適用于粉刺、丘疹和膿皰等皮損。-注意事項：維A酸類藥物可能會引起皮膚刺激癥狀，如紅斑、脫屑、干燥等，一般在用藥1-2周內(nèi)出現(xiàn)，隨著用藥時間的延長可逐漸耐受。用藥時應注意從低濃度開始，逐漸增加劑量，避免用于皮膚破損處和眼周、口唇等部位。2.過氧化苯甲酰-作用機制：具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、抗炎的作用，還可溶解粉刺。-常用藥物：2.5%、5%和10%不同濃度的過氧化苯甲酰洗劑、乳劑或凝膠。低濃度（2.5%）的過氧化苯甲酰療效與高濃度相似，但刺激性較小。-注意事項：少數(shù)患者使用后可能會出現(xiàn)皮膚刺激癥狀，如紅斑、瘙癢等。可從低濃度開始使用，逐漸增加濃度。3.抗生素-作用機制：抑制痤瘡丙酸桿菌的生長和繁殖，抗炎。-常用藥物：外用抗生素有甲硝唑凝膠、克林霉素凝膠、夫西地酸乳膏等。甲硝唑凝膠對痤瘡丙酸桿菌有一定的抑制作用，同時還具有抗毛囊蟲的作用；克林霉素凝膠和夫西地酸乳膏對革蘭氏陽性菌有較好的抗菌活性。-注意事項：長期外用抗生素易產(chǎn)生耐藥性，一般不單獨使用，可與維A酸類藥物或過氧化苯甲酰聯(lián)合使用。4.其他藥物-壬二酸：具有抗痤瘡丙酸桿菌、抗炎、調節(jié)毛囊角化的作用，對不同類型的痤瘡均有一定的療效。常用20%的壬二酸乳膏，每天外用1-2次。-二硫化硒：具有抑制真菌、寄生蟲及細菌的作用，還可減少皮脂分泌。常用2.5%的二硫化硒洗劑，每周使用2-3次。（四）系統(tǒng)治療1.抗生素-適用情況：適用于中、重度痤瘡，尤其是伴有炎癥明顯的丘疹、膿皰的患者。-常用藥物：首選四環(huán)素類抗生素，如米諾環(huán)素、多西環(huán)素等，其次可選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素等。米諾環(huán)素一般每次50mg，每天2次，療程6-8周。-注意事項：四環(huán)素類抗生素禁用于孕婦、哺乳期婦女和8歲以下兒童。用藥期間應注意防曬，避免日曬后引起光敏反應。2.維A酸類藥物-適用情況：適用于重度痤瘡，尤其是結節(jié)囊腫型痤瘡、聚合性痤瘡等。-常用藥物：口服異維A酸是治療重度痤瘡的標準方法，一般初始劑量為0.5mg/（kg·d），分2次口服，療程16-20周。-注意事項：異維A酸具有致畸作用，育齡期男女在用藥期間及停藥后3-6個月內(nèi)應嚴格避孕。此外，異維A酸還可能引起皮膚干燥、唇炎、血脂升高等不良反應，用藥期間應定期檢查肝功能和血脂。3.抗雄激素藥物-適用情況：適用于伴有高雄激素表現(xiàn)的痤瘡患者，如女性患者伴有多毛、月經(jīng)不規(guī)律等。-常用藥物-避孕藥：如達英-35，每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg和炔雌醇0.035mg，月經(jīng)來潮第1天開始服用，每天1片，連服21天，停藥7天，一般療程3-6個月。-螺內(nèi)酯：具有抗雄激素作用，一般每次20-40mg，每天3次，療程3-6個月。-注意事項：避孕藥可能會引起月經(jīng)紊亂、惡心、嘔吐等不良反應，用藥前應排除禁忌證。螺內(nèi)酯可能會引起高鉀血癥，用藥期間應定期檢查血鉀。4.糖皮質激素-適用情況：適用于嚴重的結節(jié)囊腫型痤瘡、聚合性痤瘡等，在使用抗生素和維A酸類藥物治療的基礎上，可短期使用糖皮質激素以迅速控制炎癥。-常用藥物：一般選用潑尼松10-20mg/d，晨起頓服，療程1-2周，之后逐漸減量停藥。-注意事項：糖皮質激素長期使用可能會引起多種不良反應，如肥胖、高血壓、糖尿病、骨質疏松等，應嚴格掌握適應證和療程。（五）物理治療1.光動力治療-原理：利用特定波長的光照射皮膚，激發(fā)外用的光敏劑，產(chǎn)生單線態(tài)氧等活性氧物質，破壞皮脂腺和細胞、殺滅痤瘡丙酸桿菌、改善毛囊口角化。-適用情況：適用于中、重度痤瘡，尤其是結節(jié)囊腫型痤瘡。-注意事項：治療后可能會出現(xiàn)局部紅腫、疼痛、色素沉著等不良反應，一般在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)可逐漸恢復。治療后應注意防曬。2.激光治療-原理：不同類型的激光可針對痤瘡的不同病理環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，如脈沖染料激光可改善痤瘡炎癥后的紅斑、毛細血管擴張，點陣激光可治療痤瘡瘢痕。-適用情況：脈沖染料激光適用于痤瘡炎癥后紅斑的治療；點陣激光適用于痤瘡瘢痕的治療。-注意事項：激光治療后可能會出現(xiàn)局部紅腫、結痂等反應，應保持創(chuàng)面清潔，避免感染。治療后需注意防曬，以免引起色素沉著。3.果酸換膚-原理：使用一定濃度的果酸促使皮膚角質層脫落，加速角質形成細胞及部分上層表皮細胞的更新速度，促進真皮層內(nèi)彈性纖維增生，改善毛囊皮脂腺導管角化。-適用情況：適用于輕度痤瘡，尤其是伴有皮膚粗糙、毛孔粗大的患者。-注意事項：治療后可能會出現(xiàn)局部紅斑、腫脹、疼痛等反應，一般在數(shù)天內(nèi)可逐漸緩解。治療后應注意皮膚護理，避免日曬。六、預防和隨訪（一）預防1.保持良好的生活習慣，規(guī)律作息，避免熬夜。2.注意飲食均衡，減少高糖、高脂肪、辛辣食物的攝入。3.選擇適合自己膚質的化妝品，避免使用油膩、粉質的化妝品。4.注意皮膚清潔，但不要過度清潔，避免使用刺激性強的潔面產(chǎn)品。5.保持心情舒暢，避免精神緊張和焦慮。（二）隨訪1.對于輕度痤瘡患者，可每2-4周隨訪一次，觀察治療效果和不良反應。2.對于中、重度痤瘡患者，治療初期應每1-2周隨訪一次，病情穩(wěn)定后可每4-6周隨訪一次。隨訪時應評估治療效果，調整治療方案，同時關注患者的不良反應。3.對于使用維A酸類藥物治療的患者，應定期檢查肝功能、血脂等指標，以監(jiān)測藥物的不良反應。七、特殊類型痤瘡的處理（一）兒童痤瘡兒童痤瘡多發(fā)生于3個月以內(nèi)的嬰兒和7-12歲的兒童。嬰兒痤瘡可能與母體雄激素水平有關，一般可自行消退。兒童痤瘡可能與青春期提前、遺傳等因素有關。治療上一般以外用藥物為主，如維A酸類藥物、過氧化苯甲酰等，避免使用系統(tǒng)治療藥物。（二）月經(jīng)前痤瘡部分女性患者在月經(jīng)前痤瘡加重，可能與月經(jīng)周期中激素水平的變化有關。治療上可在月經(jīng)前1-2周開始外用抗雄激素藥物，如達芙文凝膠等，也可口服短效避孕藥調節(jié)激素水平。（三）化妝品痤瘡由于使用化妝品不當引起的痤瘡，應立即停用可疑化妝品，選擇溫和、無刺激的護膚品。外用藥物治療同尋常痤瘡。八、基層醫(yī)療機構的能力建設（一）人員培訓基層醫(yī)療機構應定期組織醫(yī)護人員參加痤瘡診療相關的培訓，提高他們對痤瘡的診斷和治療水平。培訓內(nèi)容包括痤瘡的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷標準、治療方法等。（二）設備配備基層醫(yī)療機構應配備必要的診療設備，如皮膚鏡等，以輔助痤瘡的診斷。同時，可配備一些常用的治療設備，如光動力治療儀、激光治療儀等，提高痤瘡的治療效果。（三）健康教育基層醫(yī)療機構應開展痤瘡相關的健康教育活動，向患者普及痤瘡的防治知識，提高患者的自我保健意識。健康教育內(nèi)容包括痤瘡的病因、預防措施、治療方法、注意事項等。九、與上級醫(yī)療機構的轉診和協(xié)作（一）轉診指征1.診斷不明確的痤瘡患者。2.中、重度痤瘡患者，經(jīng)基層醫(yī)療機構規(guī)范治療效果不佳的。3.伴有嚴重并發(fā)癥的痤瘡患者，如痤瘡瘢痕、痤瘡繼發(fā)感染等。4.出現(xiàn)藥物不良反應難以處理的患者。（二）轉診流程基層醫(yī)療機構應建立完善的轉診流程，及時將符合轉診指征的患者轉診至上級醫(yī)療機構。轉診時應向患者提供轉診證明，并詳細記錄患者的病情、治療情況等信息，以便上級醫(yī)療機構更好地了解患者的情況。