2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理法規(guī)與條例試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題只有一個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫(xiě)在答題卡相應(yīng)位置）1.根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般不超過(guò)（）年。A.一B.二C.三D.四2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵循的原則不包括（）。A.合理診療B.公平收費(fèi)C.最大化利潤(rùn)D.規(guī)范服務(wù)3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造醫(yī)療服務(wù)信息等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保障基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停業(yè)整頓，直至吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)許可證。該處罰適用于（）。A.所有違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨锽.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為C.串換項(xiàng)目結(jié)算行為D.分解住院行為4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照要求使用醫(yī)保信息系統(tǒng)，真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用信息，這主要體現(xiàn)了其對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的（）。A.協(xié)商義務(wù)B.監(jiān)督義務(wù)C.報(bào)送義務(wù)D.管理義務(wù)5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將符合條件的參保人員利用醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)給個(gè)人，此規(guī)定旨在防止（）。A.服務(wù)行為不規(guī)范B.醫(yī)?；鹆魇.信息系統(tǒng)故障D.患者過(guò)度治療6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其工作人員的醫(yī)保合規(guī)行為承擔(dān)（）。A.連帶責(zé)任B.監(jiān)督責(zé)任C.主要責(zé)任D.無(wú)責(zé)任7.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品分為甲類(lèi)、乙類(lèi)，乙類(lèi)藥品是指（）。A.療效好，價(jià)格低的藥品B.作用小，價(jià)格低的藥品C.臨床必需、療效好，但價(jià)格相對(duì)較高的藥品D.非常規(guī)使用的藥品8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須核驗(yàn)其有效身份憑證，主要是為了（）。A.確認(rèn)患者身份B.防范冒名頂替就醫(yī)C.便于費(fèi)用結(jié)算D.了解患者病史9.對(duì)于需要長(zhǎng)期、特殊治療的參保人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行（）。A.定期復(fù)診制度B.審批備案制度C.限額支付制度D.優(yōu)先就診制度10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的履行情況，通常由（）進(jìn)行年度考核評(píng)估。A.衛(wèi)生健康部門(mén)B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)會(huì)D.患者委員會(huì)二、多項(xiàng)選擇題（每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫(xiě)在答題卡相應(yīng)位置，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.以下屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容的有（）。A.服務(wù)范圍和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式C.醫(yī)保信息系統(tǒng)使用規(guī)范D.對(duì)違規(guī)行為的處罰措施E.醫(yī)療廣告發(fā)布內(nèi)容2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員不得發(fā)生的欺詐騙保行為包括（）。A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.掛床住院C.分解住院費(fèi)用D.串換藥品或醫(yī)用耗材性質(zhì)E.對(duì)參保人員進(jìn)行誤導(dǎo)性宣傳3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)，應(yīng)確保（）。A.收費(fèi)項(xiàng)目符合醫(yī)保目錄規(guī)定B.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定C.醫(yī)療服務(wù)行為符合診療規(guī)范D.醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確E.給予所有患者同等待遇4.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的主要目標(biāo)是（）。A.維護(hù)醫(yī)?；鸢踩獴.規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為C.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔇.保障參保人員待遇權(quán)益E.限制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，包括（）。A.醫(yī)保政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度B.醫(yī)保費(fèi)用審核制度C.醫(yī)保違規(guī)行為排查整改制度D.患者投訴處理制度E.醫(yī)療廢物管理制度三、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤，正確的劃“√”，錯(cuò)誤的劃“×”）1.所有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，均由醫(yī)?；鹑~支付。（）3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，只需支付自付部分費(fèi)用，無(wú)需繳納起付線(xiàn)。（）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)根據(jù)市場(chǎng)需求自行調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。（）5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員發(fā)現(xiàn)疑似欺詐騙保行為，有義務(wù)向所在機(jī)構(gòu)報(bào)告。（）6.醫(yī)保信息系統(tǒng)記錄的醫(yī)療服務(wù)信息，可以作為醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的唯一依據(jù)。（）7.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)用耗材，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須全部配備。（）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議是臨時(shí)性的，無(wú)需嚴(yán)格遵守。（）9.參保人員因特殊原因需要異地就醫(yī)，無(wú)需辦理任何手續(xù)即可直接結(jié)算。（）10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致醫(yī)保基金損失，相關(guān)責(zé)任人可能承擔(dān)刑事責(zé)任。（）---試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.B4.C5.B6.B7.C8.B9.B10.B解析1.根據(jù)相關(guān)規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期通常為2年。故選B。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循合理診療、公平收費(fèi)、規(guī)范服務(wù)等原則，最大化利潤(rùn)不屬于其應(yīng)遵循的原則。故選C。3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第六十二條規(guī)定了針對(duì)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的處罰，內(nèi)容與題干描述一致。故選B。4.使用醫(yī)保信息系統(tǒng)并按要求記錄、上傳信息，是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在數(shù)據(jù)報(bào)送方面的具體義務(wù)。故選C。5.禁止將醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用轉(zhuǎn)給個(gè)人，是防止醫(yī)?；鸨惶兹?、流失的重要措施。故選B。6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其工作人員的行為負(fù)有管理責(zé)任，當(dāng)工作人員發(fā)生違規(guī)行為時(shí)，機(jī)構(gòu)需承擔(dān)相應(yīng)的監(jiān)督責(zé)任。故選B。7.乙類(lèi)藥品是指臨床必需、療效好，但因價(jià)格相對(duì)較高，個(gè)人需要自付一定比例費(fèi)用的藥品。故選C。8.核驗(yàn)身份憑證是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范冒名頂替、保障醫(yī)保基金安全的基本要求。故選B。9.對(duì)于需要長(zhǎng)期、特殊治療的參保人員，通常實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用審批備案制度，以便進(jìn)行管理。故選B。10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的履行情況進(jìn)行年度考核評(píng)估。故選B。二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D2.A,B,C,D3.A,B,C,D4.A,B,C,D,E5.A,B,C,D解析1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理內(nèi)容涵蓋服務(wù)范圍、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算方式、信息系統(tǒng)使用規(guī)范、協(xié)議解除與變更、違規(guī)處罰措施等。故選A,B,C,D。醫(yī)療廣告發(fā)布內(nèi)容主要由廣告管理部門(mén)規(guī)定，雖可能與醫(yī)保宣傳相關(guān)，但不是協(xié)議管理的核心內(nèi)容。故不選E。2.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、掛床住院、分解住院、串換項(xiàng)目/藥品性質(zhì)都屬于典型的欺詐騙保行為。故選A,B,C,D。誤導(dǎo)性宣傳也可能違規(guī)，但題干列舉的前四項(xiàng)是核心欺詐騙保行為。若題目允許選E，則一并選擇。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須確保收費(fèi)項(xiàng)目符合目錄、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)符合規(guī)定、服務(wù)行為符合規(guī)范、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確，并落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保政策，保障參保人合法權(quán)益。故選A,B,C,D。應(yīng)給予公平待遇，但不是“同等待遇”，可能存在合理差異。故選A,B,C,D更準(zhǔn)確。4.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理的目標(biāo)是多方面的，包括保障基金安全、規(guī)范服務(wù)行為、提高使用效率、保障參保人待遇、促進(jìn)費(fèi)用合理控制等。故選A,B,C,D,E。5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、費(fèi)用審核、違規(guī)排查整改、投訴處理等一系列內(nèi)部管理制度。故選A,B,C,D。醫(yī)療廢物管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本管理要求，但與醫(yī)保直接關(guān)聯(lián)性相對(duì)較弱。若機(jī)構(gòu)內(nèi)部分工包含，也可考慮，但核心制度是前四項(xiàng)。按常規(guī)醫(yī)保管理重點(diǎn)，選A,B,C,D。三、判斷題1.×2.×3.×4.×5.√6.×7.×8.×9.×10.√解析1.申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要符合一系列條件，并通過(guò)審核，并非所有機(jī)構(gòu)都符合。故選×。2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，需按規(guī)定支付起付線(xiàn)以上、報(bào)銷(xiāo)比例內(nèi)的費(fèi)用，并非所有費(fèi)用都由醫(yī)保基金全額支付。故選×。3.大部分基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需要參保人員支付一定比例的自付費(fèi)用，部分特殊人群或情況可能涉及起付線(xiàn)。故選×。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格需符合國(guó)家和地方的定價(jià)管理政策，不能自行隨意調(diào)整。故選×。5.發(fā)現(xiàn)疑似欺詐騙保行為，是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的內(nèi)部責(zé)任和義務(wù)。故選√。6.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算依據(jù)不僅是系統(tǒng)記錄，還需要結(jié)合病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等材料進(jìn)行審核確認(rèn)。故選×。7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身情況、區(qū)域特點(diǎn)和患者需求配備目