手術(shù)室患者體位安全護理查房記錄一、疾病介紹本次查房患者張某所患疾病為急性化膿性闌尾炎。急性化膿性闌尾炎是外科常見的急腹癥之一，多由闌尾腔梗阻、細菌感染等因素引起。闌尾發(fā)生化膿性炎癥時，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性滲出物，腔內(nèi)積膿，可導致患者出現(xiàn)劇烈腹痛、發(fā)熱等癥狀，若不及時治療，可能引發(fā)闌尾穿孔、腹膜炎等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命，通常需要進行手術(shù)治療以切除病變闌尾。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛2天，加重6小時”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈隱痛，伴惡心，未嘔吐，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀無緩解。6小時前疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，變?yōu)槌掷m(xù)性脹痛，程度較前加重，伴有發(fā)熱，自測體溫38.5℃。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，偶爾飲酒。入院查體：T38.7℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，心肺聽診未見明顯異常。腹平軟，右下腹麥氏點壓痛、反跳痛明顯，腹肌緊張，腸鳴音減弱，約2次/分。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞比例85%；C反應蛋白35mg/L。腹部B超示右下腹闌尾增粗，直徑約0.8cm，管壁增厚，周圍可見少量液性暗區(qū)，提示急性化膿性闌尾炎。三、護理評估一般狀況：患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，因疼痛而表情痛苦，入院后未進食，尿量正常。生命體征：T38.6℃，P90次/分，R21次/分，BP120/78mmHg，體溫仍偏高，生命體征尚平穩(wěn)。疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者當前疼痛評分為6分，疼痛主要集中在右下腹，影響其休息和活動。皮膚狀況：全身皮膚完整，無壓瘡、皮疹等異常，右下腹疼痛部位皮膚無紅腫、破損。體位耐受情況：患者目前因疼痛多取屈膝側(cè)臥位，改變體位時疼痛會加劇，對手術(shù)所需的平臥位耐受度較差。實驗室及影像學檢查：復查血常規(guī)示白細胞計數(shù)12.8×10?/L，中性粒細胞比例82%，較入院時略有下降；C反應蛋白30mg/L，仍高于正常水平。四、護理問題疼痛：與闌尾化膿性炎癥刺激有關(guān)，患者疼痛評分6分，影響休息和活動。體溫過高：與細菌感染導致的炎癥反應有關(guān)，目前體溫38.6℃。潛在皮膚完整性受損風險：手術(shù)時需長時間保持平臥位，患者因疼痛可能活動減少，加之手術(shù)時間可能較長，存在壓瘡發(fā)生的風險。體位不適：患者對手術(shù)所需平臥位耐受度差，改變體位時疼痛加劇。知識缺乏：患者及家屬對手術(shù)體位的重要性、配合要點及術(shù)后體位注意事項不了解。五、護理措施疼痛護理：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如肌肉注射山莨菪堿10mg，用藥后觀察止痛效果及有無不良反應。同時，可通過與患者交談、播放輕音樂等方式轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。體溫護理：每4小時測量體溫一次，密切監(jiān)測體溫變化。當體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、額頭冷敷等，并鼓勵患者多飲水，促進散熱。遵醫(yī)囑應用抗生素，如靜脈滴注頭孢曲松鈉2g，每日1次，以控制感染，降低體溫。皮膚護理：術(shù)前檢查患者全身皮膚情況，特別是骨隆突處，如骶尾部、足跟等，做好標記。手術(shù)過程中，在患者骨隆突處放置軟枕或氣墊，避免局部長時間受壓。術(shù)后定時協(xié)助患者翻身，每2小時一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持床單位整潔、干燥、平整，及時更換污染的床單被褥。體位護理：術(shù)前向患者解釋手術(shù)體位的重要性及配合要點，指導患者進行適應性訓練，如短時間平臥，逐漸延長時間。手術(shù)時，協(xié)助患者擺放平臥位，調(diào)整手術(shù)床的角度，使患者處于相對舒適的位置，避免過度伸展或屈曲。術(shù)中密切觀察患者的反應，如有不適及時調(diào)整。健康教育：向患者及家屬講解手術(shù)體位與手術(shù)順利進行、減少并發(fā)癥的關(guān)系，告知術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的體位要求和配合方法。術(shù)后指導患者正確的體位，如術(shù)后6小時可改為半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛，促進恢復。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)患者張某診斷為急性化膿性闌尾炎，目前存在疼痛、體溫過高、潛在皮膚完整性受損等護理問題。經(jīng)過一系列護理措施，患者疼痛有所緩解，體溫較前下降，皮膚狀況良好，對手術(shù)體位的認知有所提高。但仍需繼續(xù)密切觀察病情變化，做好術(shù)前準備和術(shù)后護理，確保手術(shù)順利進行，促進患者早日康復。醫(yī)囑術(shù)前：繼續(xù)完善術(shù)前相關(guān)檢查，如凝血功能、心電圖等；禁食禁水，做好胃腸道準備；遵醫(yī)囑繼續(xù)應用抗生素控制感染，監(jiān)測體溫變化；做好皮膚準備，備皮范圍為右下腹手術(shù)區(qū)域。術(shù)后：麻醉清醒后取半臥位，以利于引流和減輕疼痛；術(shù)后6小時可少量飲水，若無不適，逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后恢復普通飲食，飲食宜清淡、易消化；術(shù)后早期在