特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病護(hù)理查房記錄一、疾病介紹特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病是一種原因未明的原發(fā)性心肌疾病，主要特征是左心室或雙心室擴(kuò)大，并伴有心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。常伴有心律失常，病情呈進(jìn)行性加重，死亡可發(fā)生于疾病的任何階段。其病因目前尚未完全明確，可能與遺傳、感染、免疫、中毒等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)主要為活動(dòng)后呼吸困難、乏力、水腫等心力衰竭癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心律失常、血栓栓塞甚至猝死。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“活動(dòng)后胸悶、氣短2年，加重1周”入院。2年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短，休息后可緩解，未予重視。1年前，上述癥狀加重，步行約500米即出現(xiàn)，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“擴(kuò)張型心肌病”，予藥物治療（具體不詳），癥狀時(shí)好時(shí)壞。1周前，患者受涼后胸悶、氣短癥狀明顯加重，輕微活動(dòng)即感明顯不適，伴雙下肢水腫，為求進(jìn)一步診治來我院。入院查體：T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神差，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率98次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)中，壓痛陽性，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：心電圖示竇性心律，頻發(fā)室性早搏，左心室肥大。心臟彩超示左心室舒張末期內(nèi)徑65mm（正常范圍男性＜55mm），左心室射血分?jǐn)?shù)30%（正常范圍50%-70%），左心室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱。胸片示心影增大，肺淤血。血常規(guī)示白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞60%，血紅蛋白120g/L。生化檢查示肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L（正常范圍0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶70U/L（正常范圍0-40U/L）；腎功能：肌酐85μmol/L（正常范圍53-106μmol/L），尿素氮6.0mmol/L（正常范圍3.2-7.1mmol/L）；電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L（正常范圍3.5-5.5mmol/L），鈉135mmol/L（正常范圍135-145mmol/L）。三、護(hù)理評(píng)估（一）健康史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，偶爾飲酒。家族中無類似疾病患者。（二）身體狀況呼吸系統(tǒng)：患者存在口唇輕度發(fā)紺，呼吸頻率22次/分，雙肺可聞及少量濕性啰音，提示存在輕度呼吸功能受損，與肺淤血有關(guān)。循環(huán)系統(tǒng)：心率98次/分，律不齊，頻發(fā)早搏，心界向左下擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)30%，頸靜脈怒張，雙下肢中度凹陷性水腫，肝肋下3cm，壓痛陽性，表明患者心功能較差，處于心力衰竭狀態(tài)?；顒?dòng)與自理能力：患者輕微活動(dòng)即出現(xiàn)胸悶、氣短，活動(dòng)耐力明顯下降，生活部分自理，需要他人協(xié)助完成洗漱、穿衣等日?；顒?dòng)。心理狀態(tài)：患者因病情反復(fù)、治療周期長，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后。（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查如病史簡介中所述，心電圖、心臟彩超、胸片及生化檢查等結(jié)果均提示患者存在特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭及心律失常等情況。四、護(hù)理問題氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。活動(dòng)無耐力：與心功能不全、機(jī)體缺氧有關(guān)。體液過多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血有關(guān)。焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心律失常、血栓栓塞、藥物不良反應(yīng)等。五、護(hù)理措施（一）改善氣體交換給予患者半臥位或端坐位，以減少回心血量，減輕肺部淤血。持續(xù)低流量吸氧，流量2-3L/min，改善缺氧癥狀，監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，若出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺加重等情況，及時(shí)通知醫(yī)生。（二）提高活動(dòng)耐力根據(jù)患者心功能情況制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，急性期絕對(duì)臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量，以不引起胸悶、氣短為宜。協(xié)助患者完成日常生活護(hù)理，減少體力消耗。監(jiān)測患者活動(dòng)時(shí)的心率、呼吸變化，若活動(dòng)后心率較靜息時(shí)增加20次/分以上，或出現(xiàn)胸悶、氣短等不適，應(yīng)立即停止活動(dòng)。（三）減輕體液過多嚴(yán)格控制液體入量，每日記錄出入量，保持出入量平衡。給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量不超過5g，避免食用腌制食品。遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），觀察利尿效果及不良反應(yīng)，監(jiān)測電解質(zhì)變化，防止低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。定期測量體重、腹圍，觀察雙下肢水腫消退情況。（四）緩解焦慮主動(dòng)與患者溝通，傾聽其訴說，了解焦慮的原因，給予心理疏導(dǎo)，向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后，增強(qiáng)其治療信心。創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。（五）預(yù)防并發(fā)癥密切監(jiān)測心率、心律變化，發(fā)現(xiàn)心律失常及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。觀察患者有無胸痛、咯血、肢體麻木、活動(dòng)障礙等血栓栓塞癥狀，遵醫(yī)囑給予抗凝藥物（如華法林），監(jiān)測凝血功能，指導(dǎo)患者注意有無出血傾向。嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如使用洋地黃類藥物時(shí)，注意觀察有無惡心、嘔吐、黃綠視等中毒癥狀。（六）健康教育向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者合理飲食，低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食，避免暴飲暴食，戒煙限酒。告知患者遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可擅自增減藥量或停藥，講解常用藥物的用法、劑量及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累、情緒激動(dòng)，預(yù)防感冒，定期復(fù)查心電圖、心臟彩超等。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病導(dǎo)致心功能不全，出現(xiàn)胸悶、氣短、水腫等癥狀，存在氣體交換受損、活動(dòng)無耐力、體液過多、焦慮等護(hù)理問題。經(jīng)過上述護(hù)理措施的實(shí)施，患者胸悶、氣短癥狀有所緩解，水腫減輕，血氧飽和度維持在正常范圍，焦慮情緒得到改善，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前治療方案，包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等藥物治療，密切觀察藥物療效及不良